小白讀財(cái)

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保險(xiǎn)達(dá)人個(gè)人交流微信：ibaoxiandr，有興趣的朋友也可以互相交流學(xué)習(xí)哦！

作者：田雨

來(lái)源：北京晚報(bào)

近日，有消費(fèi)者向本刊投訴，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員收取保費(fèi)時(shí)笑臉相迎，隨叫隨到，甚至不叫也到，可是到了理賠時(shí)人難見，臉難看，事難辦；保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員也有抱怨：不是理賠難，是消費(fèi)者提供的資料與保險(xiǎn)公司要求的手續(xù)對(duì)接難；同時(shí)，保險(xiǎn)公司也提出，現(xiàn)場(chǎng)查勘難、調(diào)查取證難、理賠控制難、客戶溝通難……那么，多年來(lái)被消費(fèi)者和業(yè)內(nèi)人士詬病的保險(xiǎn)理賠到底有多難呢？

人身保險(xiǎn)銷售違規(guī)最為突出

保險(xiǎn)按保險(xiǎn)標(biāo)的分為人身保險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，人身保險(xiǎn)具體分為人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、少兒保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、意外保險(xiǎn)等，人壽保險(xiǎn)可以分為定期壽險(xiǎn)、兩全保險(xiǎn)和終身壽險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)可分為重大疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)。

日前，中國(guó)保監(jiān)會(huì)下發(fā)了關(guān)于2016年保險(xiǎn)消費(fèi)投訴情況的通報(bào)。通報(bào)顯示，消費(fèi)者投訴事項(xiàng)涉及人身險(xiǎn)的共有16039個(gè)。其中，保險(xiǎn)公司合同糾紛類投訴13686個(gè)，涉嫌違法違規(guī)類投訴2314個(gè)；保險(xiǎn)中介合同糾紛類投訴24個(gè)，涉嫌違法違規(guī)類投訴15個(gè)。

從投訴事項(xiàng)類型看，保險(xiǎn)公司合同糾紛類投訴中，承保糾紛5651個(gè)，占比41.29%，主要反映銷售人員對(duì)條款講解不清、未盡告知說(shuō)明義務(wù)、對(duì)方明確拒絕仍撥打電話等問(wèn)題。理賠/給付糾紛4230個(gè)，占比30.91%，主要涉及疾病險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)和意外險(xiǎn)責(zé)任糾紛，消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)公司以觀察期出險(xiǎn)、帶病投保、不屬于理賠范圍、疾病或傷殘等級(jí)未達(dá)到賠付條件等理由拒賠有爭(zhēng)議。退保糾紛1943個(gè)，占比14.20%，主要是對(duì)退保條件、手續(xù)及退保金額的爭(zhēng)議。

在人身險(xiǎn)涉嫌保險(xiǎn)公司違法違規(guī)類投訴中，各類銷售違規(guī)2068個(gè)，占違法違規(guī)投訴總量的89.37%，其中涉嫌欺詐誤導(dǎo)2015個(gè)，主要表現(xiàn)在承諾高收益或不如實(shí)告知收益情況、以銀行理財(cái)、存款、基金等其他金融產(chǎn)品名義宣傳銷售保險(xiǎn)產(chǎn)品、誘導(dǎo)投保人不如實(shí)告知健康狀況、不如實(shí)回答回訪問(wèn)題、代客戶簽字、代抄寫風(fēng)險(xiǎn)提示語(yǔ)、以保單升級(jí)為由誘導(dǎo)消費(fèi)者退保已有保單購(gòu)買新保險(xiǎn)等。

從銷售渠道看，投訴較多的涉及個(gè)人代理7802件，占比48.64%；銀郵渠道3389件，占比21.13%。從險(xiǎn)種看，投訴較多是分紅險(xiǎn)5803件，占比36.18%；普通人壽保險(xiǎn)4047件，占比25.23%；意外險(xiǎn)2389件，占比14.89%。

財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的理賠難在車險(xiǎn)

消費(fèi)者投訴事項(xiàng)涉及財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的共有16403個(gè)。其中，保險(xiǎn)公司合同糾紛類投訴15965個(gè)，涉嫌違法違規(guī)類投訴382個(gè)；保險(xiǎn)中介合同糾紛類投訴51個(gè)，涉嫌違法違規(guī)類投訴5個(gè)。

從投訴事項(xiàng)類型看，保險(xiǎn)公司合同糾紛類投訴占比97.33%，投訴較多仍然是理賠糾紛，理賠/給付糾紛12077個(gè)，占合同糾紛投訴總量的75.65%，其中，車險(xiǎn)理賠糾紛10160個(gè)，占理賠糾紛的84.13%。投訴問(wèn)題主要表現(xiàn)為：公司依據(jù)合同條款做出拒賠或免賠決定，但消費(fèi)者不接受；雙方就維修方案、配件價(jià)格及工時(shí)價(jià)格產(chǎn)生爭(zhēng)議；理賠時(shí)效過(guò)長(zhǎng)、理賠材料繁瑣、消費(fèi)者感受差等。承保糾紛2412個(gè)，占比15.11%，主要反映保費(fèi)計(jì)算爭(zhēng)議、未經(jīng)同意承保、未經(jīng)同意扣取保費(fèi)、保險(xiǎn)責(zé)任告知說(shuō)明不充分、保單或發(fā)票送達(dá)不及時(shí)以及電銷擾民等問(wèn)題。

從銷售渠道看，投訴較多的涉及個(gè)人代理4313件，電話銷售2525件，主要銷售車險(xiǎn)、企財(cái)險(xiǎn)等傳統(tǒng)險(xiǎn)種。網(wǎng)銷渠道1721件，涉及退貨運(yùn)費(fèi)險(xiǎn)、航班延誤險(xiǎn)、旅行意外險(xiǎn)及各類短期新型產(chǎn)品，雙方因出險(xiǎn)情況是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任產(chǎn)生爭(zhēng)議，消費(fèi)者因被拒賠而投訴網(wǎng)站銷售未充分披露保險(xiǎn)重要信息。

聯(lián)系不到保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員？ 直接與保險(xiǎn)公司聯(lián)系

有不少消費(fèi)者抱怨，到保險(xiǎn)理賠的時(shí)候，聯(lián)系不到當(dāng)初與自己簽訂保險(xiǎn)合同的業(yè)務(wù)員，理賠無(wú)門。民生保險(xiǎn)北京分公司楊文甦、張鳳婷告訴北京晚報(bào)金融周刊記者，如果聯(lián)系不到保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員，首先翻看一下保險(xiǎn)合同服務(wù)指南內(nèi)的提示理賠材料，或者直接撥打保險(xiǎn)公司客服熱線，或者從合同上了解保險(xiǎn)公司的地址，直接去公司柜面辦理。而且有的壽險(xiǎn)公司提供手機(jī)APP或者微信公眾號(hào),可以直接申請(qǐng)理賠。保險(xiǎn)消費(fèi)者必須清楚，有保險(xiǎn)相關(guān)需求直接和保險(xiǎn)公司聯(lián)系。

大象保險(xiǎn)CEO楊喆表示，作為一家互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)公司，使用現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與傳統(tǒng)保險(xiǎn)業(yè)相結(jié)合，通過(guò)在線客服互動(dòng)、智能客服回答等方式解決保險(xiǎn)理賠時(shí)聯(lián)系不到業(yè)務(wù)員的情況，能夠?qū)鹘y(tǒng)保險(xiǎn)條款的專業(yè)、枯燥、理解難的問(wèn)題，進(jìn)行簡(jiǎn)化、卡通化、碎片化處理，降低消費(fèi)者了解保險(xiǎn)產(chǎn)品的門檻，幫助其充分了解產(chǎn)品的保障范圍。通過(guò)這樣的引導(dǎo)，用戶能夠更清晰地理解保障責(zé)任范圍外的免責(zé)、免賠規(guī)定，出險(xiǎn)時(shí)也會(huì)更理性的對(duì)待。此外，作為互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)公司，借助移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)尤其是大數(shù)據(jù)及云計(jì)算的發(fā)展、應(yīng)用，能夠協(xié)助用戶完成在出險(xiǎn)理賠過(guò)程中無(wú)紙化遞交理賠材料、查勘核定理賠材料等，簡(jiǎn)化理賠流程。

賠與不賠難界定？ 充分理解合同條款

消費(fèi)者抱怨理賠難時(shí)常說(shuō)，保險(xiǎn)公司咬文嚼字，以此意外“是主觀意外不是外來(lái)傷害”、 “疾病造成的意外不是合同理賠的保險(xiǎn)責(zé)任”等理由拒絕賠付，認(rèn)為“這不是合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任”。

近年來(lái)，人們的保險(xiǎn)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，財(cái)務(wù)安排中保險(xiǎn)占比不斷增多，保險(xiǎn)需求多樣化層出不窮，但面對(duì)保險(xiǎn)這個(gè)集法律、醫(yī)學(xué)和高等數(shù)學(xué)等多學(xué)科于一身的消費(fèi)品，部分投保人沒有理解透徹保險(xiǎn)的條款，遇到自認(rèn)為的出險(xiǎn)時(shí)保險(xiǎn)公司卻不賠，就大呼“理賠難”，甚至認(rèn)為“保險(xiǎn)就是騙人的”。其實(shí)保險(xiǎn)商品和汽車、家用電器、手機(jī)等商品一樣，按功能細(xì)分，種類有很多種，它們都是“各司其職”的。如果一個(gè)人僅僅辦了意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司就不會(huì)承擔(dān)客戶因重大疾病造成的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任。每個(gè)保險(xiǎn)合同都有約定的保險(xiǎn)責(zé)任和免除責(zé)任。

民生保險(xiǎn)北京分公司楊文甦、張鳳婷指出，在投保前先了解合同規(guī)定的“保險(xiǎn)責(zé)任”和“免除責(zé)任”，這是至關(guān)重要的。消費(fèi)者與保險(xiǎn)公司之間唯一具有效力的溝通平臺(tái)是保險(xiǎn)合同，合同是界定賠與不賠的唯一依據(jù)。因此購(gòu)買保險(xiǎn)前投保人要對(duì)自己的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，人生的不同階段需要的保險(xiǎn)消費(fèi)品也應(yīng)不同，購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)千萬(wàn)不要“人云亦云”，導(dǎo)致保險(xiǎn)保障未能完全覆蓋個(gè)人面臨的風(fēng)險(xiǎn)。

此外保險(xiǎn)公司對(duì)于條款和費(fèi)率的制定和執(zhí)行應(yīng)當(dāng)市場(chǎng)化，制定的條款盡可能通俗、易懂。理賠的界定解讀出現(xiàn)不一致的難題后，絕大多數(shù)通過(guò)雙方的反復(fù)溝通或者分別咨詢所涉及問(wèn)題方面的專家，都是可以達(dá)成共識(shí)的。

保險(xiǎn)公司調(diào)查難、理賠人員不專業(yè)？ 監(jiān)管部門要“出重拳”

保險(xiǎn)公司要根據(jù)保險(xiǎn)合同規(guī)定的理賠范圍、相關(guān)證明材料、單據(jù)等來(lái)進(jìn)行核賠，如果出現(xiàn)疑問(wèn)可能需要進(jìn)行調(diào)查，可能會(huì)遇到相關(guān)單位、機(jī)關(guān)不予配合，從而導(dǎo)致拖延；理賠人員未經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)和考試就匆匆上崗，或?qū)贤?guī)定的內(nèi)容理解偏差，也會(huì)造成保險(xiǎn)消費(fèi)者理賠難的感受。

保險(xiǎn)公司甚至行業(yè)對(duì)理賠人員的培訓(xùn)、上崗應(yīng)設(shè)立長(zhǎng)效機(jī)制，對(duì)理賠人員工作中的差錯(cuò)率建立檔案并持續(xù)考核，如能統(tǒng)一行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)達(dá)不到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的就要進(jìn)行相應(yīng)的處罰，從而徹底解決理賠難的問(wèn)題。

《保險(xiǎn)法》第二十三條明確規(guī)定：“保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。”保監(jiān)會(huì)制定的人身險(xiǎn)公司8項(xiàng)“服務(wù)評(píng)價(jià)定量指標(biāo)”中將“理賠服務(wù)時(shí)效”和“理賠獲賠率”作為考核壽險(xiǎn)公司理賠服務(wù)的關(guān)鍵，定量占比35%；北京保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)也將理賠金額在3000元以下的納入簡(jiǎn)易案件范疇，要求受理當(dāng)天完成核定。

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