這兩天瘋狂叫囂的醫(yī)生可以開辦醫(yī)院診所的事兒，真的有點荒唐了。

事情起于2月的最后一天，國家衛(wèi)計委公布了關(guān)于修改〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則〉的決定。其中特別引人注目的是，“刪除第十二條第一款第三項。”

第十二條主要規(guī)定的是不得申請設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情形，其中第一款第三項描述的情形是“醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務(wù)人員”。簡單點說，就是原來醫(yī)院的在職醫(yī)生不允許申請開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

從正常的語義上理解，刪除這個條款意味著，不得申請設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情形中已經(jīng)不包括在職醫(yī)生。但我覺得，這個改變絲毫不值得歡呼，對現(xiàn)狀改變所能起到的所用其實也非常有限。

這件事情真正值得關(guān)注的點在于，刪除這個條款提示我們，公立醫(yī)院與醫(yī)生之間的利益發(fā)生已經(jīng)發(fā)生了深刻的改變。那么究竟是什么改變？改變又意味著什么呢？簡單的說，對于公立醫(yī)院來講，醫(yī)生將從過去的成本主體變成營利主體。

【1】

醫(yī)生集團(tuán)還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)？

對于一個打算在體制外謀求發(fā)展的醫(yī)生來說，究竟應(yīng)該選擇成立醫(yī)生集團(tuán)，還是舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)？當(dāng)然，兩個方面成功的案例都是有的。

醫(yī)生集團(tuán)就不用說了，張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)耳熟能詳，還有沃醫(yī)、冬雷、博德嘉聯(lián)等一大批目前知名度很高的醫(yī)生集團(tuán)，而且還有華醫(yī)、菊梅、精神科等若干醫(yī)生集團(tuán)不斷涌現(xiàn)。由于張強(qiáng)早期的探索，目前?？仆饪漆t(yī)生集團(tuán)的路徑已經(jīng)相對比較清晰了。

舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)然也有，比如三博腦科、卓正醫(yī)療、何氏眼科、育學(xué)園等，都是醫(yī)生出身舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成功案例?？赡鼙舜酥g的路徑上，稍微有點差異。

客觀分析的話，醫(yī)生集團(tuán)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)各有利弊：

對于舉辦醫(yī)生集團(tuán)，有利方面就是模式輕，起步快，屬于“飛刀”的商業(yè)合法化，對外科醫(yī)生駕輕就熟；不利的方面就在于需要解決落地的問題，而且目前來看，可能只適合于部分外科醫(yī)生，內(nèi)科路徑不明確；

而對于舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有利方面就是可以完全掌控醫(yī)療服務(wù)流程質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)，適合更大范圍的醫(yī)生；但問題就在于，醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于明顯的重資產(chǎn)，起步階段面臨的資金壓力很大，對缺少資本支持的醫(yī)生來講門檻較高。

從近年走出體制或者希望在體制外有所嘗試的醫(yī)生的行動來看，明顯表現(xiàn)出了對醫(yī)生集團(tuán)更多的偏好，而且也受到來自資本市場的支持。

還有從市場格局來看，對自由流動醫(yī)生的需求也超過了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求。因為民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量已經(jīng)超過公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這些嗷嗷待哺的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源支持他們的業(yè)務(wù)發(fā)展。

所以，無論法律是否放開來醫(yī)生舉辦醫(yī)院診所，即便是過往有舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)成功的案例，至少從現(xiàn)在市場的格局來看，醫(yī)生集團(tuán)似乎是更好的選擇。也就是說，即便法律放開了醫(yī)生辦診所醫(yī)院，對于大多數(shù)人來講，辦醫(yī)生集團(tuán)仍然是更“輕便”的選擇。

【2】

公立醫(yī)院也許不會再養(yǎng)醫(yī)生了

當(dāng)然，我并沒有質(zhì)疑人家的語文能力不行，而只是說，這個條款的刪除對市場的影響幾乎是非常小的。但我認(rèn)為醫(yī)生群體應(yīng)該關(guān)注這件事，因為未來公立醫(yī)院和醫(yī)生之間的利益關(guān)系將發(fā)生徹底的改變。

原來，公立醫(yī)院其實一直是養(yǎng)著醫(yī)生的。為什么？因為一方面醫(yī)生的人力成本非常低，另一方面醫(yī)生為醫(yī)院創(chuàng)造收益的方式是大處方、大檢查，所以對于醫(yī)院來說，無所謂有多少醫(yī)生，只要你們能在有效的空間條件下，盡可能多的創(chuàng)造藥品、檢查的利潤就可以了。

但是，醫(yī)改正在推動公立醫(yī)院和醫(yī)生的利益關(guān)系發(fā)生徹底的變化。

首先是取消藥品加成、降低檢查費(fèi)用，這不僅意味著醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，而且也意味著醫(yī)生為醫(yī)院創(chuàng)造價值的原有方式不復(fù)存在；第二是提高醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)務(wù)人員收入，這其實意味著醫(yī)院的人力成本將會急劇上升，并且醫(yī)療服務(wù)將成為醫(yī)院的主營業(yè)務(wù)，而不再是檢查和賣藥。

那么，從公立醫(yī)院的角度，它就不可能像從前一樣再養(yǎng)著醫(yī)生。說得冠冕堂皇一點，成本結(jié)構(gòu)和業(yè)務(wù)中心的變化，將促使公立醫(yī)院強(qiáng)對發(fā)揮人力資源效率的重視。說得直白一點，公立醫(yī)院未來很有可能會讓醫(yī)生分擔(dān)“經(jīng)營”任務(wù)。

不可能嗎？前兩天有一條看著很荒唐的新聞，洛陽七院的醫(yī)護(hù)人員入職要交建設(shè)費(fèi)、離職要交培養(yǎng)費(fèi)。這條新聞在荒唐之外說明，當(dāng)公立醫(yī)院效益差的時候，他們也是會在醫(yī)護(hù)人員身上動腦筋的。而公立醫(yī)院效益下降，已經(jīng)是近年來的一個普遍趨勢。

實際上，公立醫(yī)院的醫(yī)生，特別是大醫(yī)院的醫(yī)生是存在一定的冗余的。比如國家衛(wèi)計委和盛聯(lián)合做的《中國二、三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基線調(diào)查》中就有數(shù)據(jù)顯示，我國三級綜合醫(yī)院高級（正高和副高）的比例總體為16.0%，中級職稱比例為26.2%，而最佳比例應(yīng)該是高、中、初級的比例為1∶3∶6。也就是說，大醫(yī)院的高職稱醫(yī)生是富余的。

剛才說了，以前這些高職稱的醫(yī)生人力成本很低，醫(yī)院可以養(yǎng)著他們。但當(dāng)他們的成本上升又不能靠賣更多藥掙錢的時候，公立醫(yī)院就需要發(fā)揮他們別的價值來掙錢。這個可能就是多點執(zhí)業(yè)。我說的多點執(zhí)業(yè)，并不是通常意義上的多點執(zhí)業(yè)。

通常意義上的多點執(zhí)業(yè)，大的醫(yī)院利益是完全受損的，因為它的醫(yī)生減少了在自己醫(yī)院的工作時間，反而幫助其他醫(yī)院增加了收入，作為大醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)肯定是不買賬的。這是多點執(zhí)業(yè)一直發(fā)展不起來的根本原因。但大家有沒有想過，如果大醫(yī)院能夠從自己醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)中獲益呢？

如果大醫(yī)院能夠從醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的收入中獲得分成，甚至他們直接就采取擴(kuò)張、并購新醫(yī)院、診所的方式吸納新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)來，然后讓自己的醫(yī)生團(tuán)隊去運(yùn)營管理并取得分成，這難道不會是一個發(fā)展方向么？大醫(yī)院不會就此放手多點執(zhí)業(yè)么？如果你觀察實踐，這不是已經(jīng)發(fā)生了很多嗎？

當(dāng)讓，這樣的變化未必不好，畢竟堆積在公立醫(yī)院中的醫(yī)療資源釋放出來了。但公立醫(yī)院短期內(nèi)不太可能允許醫(yī)生到私立醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)然后分成，即使愿意，但“公益性”三個字是紅線，不太可能突破。所以那些跟著法律修改而來的歡呼，實在是有點太早了。