我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人成為醫(yī)療和健康行業(yè)關(guān)注的重要人群。然而老年人生理功能衰退，常有一人多病、多藥共用的情況。為了確保安全，老年患者的選藥種類(lèi)、劑量、療程、給藥方式、用藥依從性等方面都應(yīng)受到特別關(guān)注。如何保證老年患者在用藥治療過(guò)程中盡可能少地出現(xiàn)不良反應(yīng)，以及最大限度發(fā)揮藥物功效，需要臨床醫(yī)生共同探討。近日查房時(shí)遇到一位新入院的95歲老年患者，其每日服用的各種藥片加在一起竟多達(dá)100多片，令大家唏噓不已。

身體變化讓藥物吸收代謝減慢

談到老年人用藥安全，就不得不先說(shuō)老年人群的心血管系統(tǒng)的特點(diǎn)。簡(jiǎn)單地說(shuō)，老年人的心肌、心臟傳導(dǎo)和血管本身都有不小的變化——較之年輕人不那么靈活和好用了。心肌失去彈性和韌勁：隨著年齡的增大，人的心肌細(xì)胞逐漸纖維化，心肌細(xì)胞中的脂褐素沉積也越來(lái)越多，心臟內(nèi)膜增厚，心臟外膜脂肪增多。該變化的直接結(jié)果就是心輸出量下降。一般而言，成年人30歲心輸出量為3.4L/min，而超過(guò)60歲則減至3.0L/min，80歲的人就只有2.5L/min了。心輸出量減少也就意味著新陳代謝變慢，藥物服用后吸收減慢，代謝排出也慢。這可表現(xiàn)為少數(shù)人可能需要超出常規(guī)的劑量用藥才能起效，而更多的人超過(guò)常規(guī)劑量時(shí)則會(huì)發(fā)生劑量相關(guān)的不良反應(yīng)。

隨著年齡的增長(zhǎng)，心臟傳導(dǎo)效率也越來(lái)越低。正常的心臟跳動(dòng)是在竇房結(jié)發(fā)起的，就像開(kāi)關(guān)按鈕通上電一樣。人老了之后，竇房結(jié)由于脂肪沉積、膠原纖維增多甚至鈣化等，不再像年輕時(shí)那么靈敏或者說(shuō)發(fā)送電波沒(méi)那么好了，這就造成心臟搏動(dòng)頻率會(huì)在一定程度上“失準(zhǔn)”，可直接導(dǎo)致心功能下降，降低心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性。

老年人心血管系統(tǒng)的另一個(gè)顯著變化是血管老化和動(dòng)脈粥樣硬化。人體的血管也像面部皮膚一樣，隨著歲月流逝會(huì)越來(lái)越“老舊”，原來(lái)嫩滑柔軟富有彈性，到最后也會(huì)變得粗糙老化失去彈性。與此同時(shí)，血管里的一些脂肪粒和雜質(zhì)等也會(huì)逐漸沉積到內(nèi)膜上，久而久之就形成了管腔狹窄，阻礙血液的正常流動(dòng)。例如，人在20多歲時(shí)，血液總循環(huán)時(shí)間為47.80±2.67秒；60歲~70歲時(shí)延長(zhǎng)為58.50±3.70秒；到80歲時(shí)則可增至65.30±3.24秒。血流減慢好比機(jī)器燃油不夠，不能開(kāi)足馬力，效率自然低下。

老年人心血管系統(tǒng)的上述改變，最終導(dǎo)致心臟對(duì)機(jī)體缺氧、高碳酸和兒茶酚胺等刺激的反應(yīng)性下降，而當(dāng)心血管病患者服用某些藥物（如β受體阻斷劑、亞硝酸鹽類(lèi)擴(kuò)張血管藥、降壓藥和利尿劑等）時(shí)，藥物作用可能還沒(méi)有那么明顯，但卻可能引起體位性低血壓等不良反應(yīng)。

心血管病用藥注意事項(xiàng)不少

老年患者往往“身兼數(shù)病”，如心血管病、糖尿病、腎功能不全、胃腸功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)衰弱、骨質(zhì)疏松等各種慢性病，在老年人中特別普遍，用藥更是錯(cuò)綜復(fù)雜。單就心血管疾病這一種，用藥就分為調(diào)血脂、調(diào)血糖、調(diào)血壓、抗心律失常、抗凝等。

降壓藥

理想的降壓藥應(yīng)當(dāng)具備降壓效果好、不產(chǎn)生耐藥性、不良反應(yīng)少、便宜、方便等特點(diǎn)。臨床上我們一般會(huì)給老年高血壓患者推薦噻嗪類(lèi)利尿藥（如“雙氫克尿噻”）和鈣拮抗劑（如各種“地平”），并且要從小劑量開(kāi)始，直到用藥數(shù)周或數(shù)月后血壓逐漸平穩(wěn)地降低。即使療效不明顯，也要逐步加大藥量或換藥。

需要指明的是，噻嗪類(lèi)利尿藥相對(duì)容易出現(xiàn)低鈉血癥并影響患者的精神狀態(tài)，個(gè)別患者確實(shí)在用藥后出現(xiàn)虛脫，應(yīng)定期檢查血鈉、鉀、鎂等電解質(zhì)水平。鈣拮抗劑可導(dǎo)致下肢浮腫、心悸、低血壓，所以應(yīng)用時(shí)建議從半量起步，最好選擇長(zhǎng)效制劑并及時(shí)監(jiān)測(cè)。β受體阻滯劑具有心臟抑制性，所以一般不與非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑合用，與其他的藥物合用時(shí)也要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。腎功能減退的老年患者應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與血管緊張素受體阻滯劑時(shí)，要著重留意腎功能與血鉀。

抗心律失常藥

首先要明確患者的心律失常特點(diǎn)，如果是急性心衰或慢性心衰急性發(fā)作導(dǎo)致頻發(fā)或聯(lián)發(fā)室性早搏，則不推薦給予抗心律失常，而是先抗心衰治療。再者患者若有低鉀血癥，應(yīng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，一般不選用抗心律失常藥物。

老年人常用的抗心律失常藥主要有胺碘酮和地高辛，但機(jī)體對(duì)此類(lèi)藥較為敏感，且易出現(xiàn)甲狀腺功能異常、心動(dòng)過(guò)緩等各種不良反應(yīng)，所以劑量選擇需慎之又慎并要加強(qiáng)隨訪及監(jiān)測(cè)。一般掌握在年輕人劑量的3/4~1/2，并適當(dāng)延長(zhǎng)給藥的時(shí)間間隔。當(dāng)發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化、甲亢時(shí)，就不宜再使用胺碘酮了。由于老年個(gè)體存在差異，特別是當(dāng)患者本身還伴有心衰時(shí)，既可以導(dǎo)致生物利用度隨之降低，也可發(fā)生代謝排出減慢，此時(shí)需要通過(guò)監(jiān)測(cè)血藥濃度來(lái)調(diào)整用藥。值得一提的是，普羅帕酮也是抗心律失常的常用藥，但是考慮到能增加嚴(yán)重器質(zhì)性心臟?。ㄐ募」Ｋ馈⑿募〔?、心力衰竭）患者的遠(yuǎn)期死亡率，故在老年人群中需謹(jǐn)慎使用。

抗凝藥和調(diào)脂藥

抗凝藥中首屈一指的就是華法林。用藥需從小劑量開(kāi)始，逐漸緩慢地增加劑量，并要適時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能。另外要注意，臨床上多種藥物均可影響華法林的藥效。其中能夠增強(qiáng)華法林作用的包括阿司匹林、水楊酸鈉、甲硝唑、氨基糖苷類(lèi)抗生素和紅霉素等；減弱華法林藥效的有苯妥英鈉、口服避孕藥、巴比妥、雌激素、利福平、維生素K和螺內(nèi)酯等。所以醫(yī)生要了解患者日常服藥情況，以便及時(shí)調(diào)整用藥的種類(lèi)和數(shù)量。

他汀是老年心血管病患者調(diào)脂治療的基石，療效確切且副作用少。但是很多人容易陷入貪多求快的誤區(qū)，實(shí)際上一般不贊成老年人使用過(guò)大劑量的他汀。即使常規(guī)劑量的他汀治療后膽固醇仍不能達(dá)標(biāo)，一般是考慮加用膽固醇吸收抑制劑等藥而不是一味加大劑量。

抗血小板藥

老年心血管病患者較常應(yīng)用的藥還有阿司匹林和氯吡格雷。但是考慮到老年人造血功能減退，用藥前后均需檢查凝血功能和血小板數(shù)量，密切監(jiān)測(cè)出血傾向。特別是高血壓患者，需在血壓控制正常后再使用抗血小板藥物，以免增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。很多老年患者會(huì)有用藥后胃腸道反應(yīng)，主要是人老后胃腸功能減退所致，如無(wú)特殊情況一般不建議立即停藥，可考慮聯(lián)用抑酸劑和胃腸保護(hù)劑。

文/北心內(nèi)科主任醫(yī)師 汪芳

圖/源自網(wǎng)絡(luò)

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