淺談糖尿病患者的飲食、運(yùn)動(dòng)與藥物發(fā)表時(shí)間：2014-3-18
來(lái)源：《河南中醫(yī)》2013年4月第1期供稿
作者：熊建功
熊建功 C、其他特異型 D、B細(xì)胞功能基因缺陷 E、胰島素作用的基因異常 F、胰腺外分泌疾病 G、內(nèi)分泌疾病 H、藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病 I、感染 J、非常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)的糖尿病 K、并有糖尿病的其他遺傳綜合征 L、妊娠糖尿病 (二)正常人胰島素分泌的三大特點(diǎn) 1、基礎(chǔ)分泌量：24U，進(jìn)餐刺激：24U 2、進(jìn)餐分泌呈兩時(shí)相 3、脈沖式分泌 ?。ㄈ└鞣N指南的血糖控制目標(biāo) *餐前血糖餐后2h血糖HbA1c *中國(guó)糖尿病指南44～61 44～80≤65% *ADA 5～72 ＜10＜7% *AACE＜61 ＜78 ≤65% *IDF ＜60 ＜80 ≤65% （四）患者的血糖目標(biāo)與下列因素有關(guān) 1、患者的年齡 2、病程 3、患者并發(fā)癥的情況 4、是否容易發(fā)生低血糖 ?。ㄎ澹┛诜堤撬幬锓诸?lèi) *非胰島素促分泌劑： *雙胍類(lèi)：二甲雙胍 *噻唑烷二酮： *羅格列酮 *吡格列酮 *-糖苷酶抑制劑： *阿卡波糖 *伏格列波糖 *胰島素促分泌劑： *磺脲類(lèi)： *格列苯脲 *格列奇特 *格列吡嗪 *格列喹酮 *格列美脲 *非磺脲類(lèi)： *瑞格列奈 *那格列奈 ?。└黝?lèi)口服降糖藥物的作用特點(diǎn) 1、二甲雙胍 *特點(diǎn)：主要是減少肝糖輸出——主要針對(duì)空腹血糖 *優(yōu)點(diǎn)：減體重，降血脂，療效可，單用無(wú)低血糖，便宜， *缺點(diǎn)：胃腸道反應(yīng)大，腎功能異常時(shí)［（男性≥15mg/dL(1326umol/L),女性≥14mg/dL(1238umol/L）］時(shí)禁用，老年人慎用 *療效：HbA1c15～20% 2、噻唑烷二酮類(lèi) *羅格列酮與吡格列酮 *優(yōu)點(diǎn)：唯一一個(gè)針對(duì)2型糖尿病發(fā)病機(jī)制胰島素抵抗治療的藥物，減輕高胰島素血癥。 *缺點(diǎn)：心血管、增重、貧血，價(jià)格昂貴 *療效：HbA1c10～15% 3、糖苷酶抑制劑 *優(yōu)點(diǎn)：?jiǎn)斡脽o(wú)低血糖，不增加體重，吸收入血“少”。 *缺點(diǎn)：胃腸道反應(yīng)大（60%），嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率在25ml/min以下）禁用，注意肝功能 *療效：HbA1c05～10% 4、磺脲類(lèi)藥物 *特點(diǎn)：每片磺脲類(lèi)藥物降糖效果相當(dāng) *優(yōu)點(diǎn)：降糖效果可，部分可一天一次服藥，依從性好. *缺點(diǎn)：低血糖發(fā)生率較高，腎功能異常時(shí)慎用 5、格列奈類(lèi) *特點(diǎn)：短效促泌劑，都無(wú)腎功能禁忌 6、口服藥的聯(lián)合治療 *機(jī)制互補(bǔ)，最多三種（經(jīng)濟(jì)和副作用） *可能的聯(lián)合治療方案 *促泌劑+二甲雙胍 *促泌劑+糖苷酶抑制劑 *促泌劑+TZD *磺脲類(lèi)+胰島素 7、什么是胰島素? *是由胰島β細(xì)胞分泌的一種肽類(lèi)激素 *是機(jī)體內(nèi)唯一直接降低血糖的激素 *同時(shí)促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成 8、胰島素治療的益處： *·降糖作用強(qiáng)于口服藥 ·*早期補(bǔ)充，可減輕胰島負(fù)擔(dān)，有助于β細(xì)胞功能恢復(fù) *·有效阻止或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展 ·*改善患者體力和精神狀態(tài)，提高生活質(zhì)量 ·*對(duì)肝、腎、胃腸副作用少 *·胰島素家族人丁興旺 9、各類(lèi)胰島素的特點(diǎn)： *·第1代胰島素 *（動(dòng)物胰島素） *補(bǔ)充外源性胰島素 *由動(dòng)物胰腺提取而來(lái)，療效稍差，易發(fā)過(guò)敏或胰島素抵抗，價(jià)格便宜。 *·第2代胰島素 ?。ㄈ艘葝u素） *并非從人的胰腺提取而來(lái)，而是通過(guò)基因工程生產(chǎn)，純度更高，副作用更少。 *·第3代胰島素 ?。ㄒ葝u素類(lèi)似物 *通過(guò)對(duì)人胰島素肽鏈進(jìn)行修飾合成，作用時(shí)間更符合生理性胰島素分泌，更好控制血糖，更安全，更方便。 10、人胰島素種類(lèi)及使用方法： 人胰島素的特點(diǎn) *以酵母細(xì)胞為宿主進(jìn)行基因合成 *與人體自身分泌的胰島素結(jié)構(gòu)完全一致 *免疫原性低 *副反應(yīng)低 *使用劑量少：由動(dòng)物胰島素轉(zhuǎn)換為諾和靈?人胰島素，平均劑量減少15％～30％ *安全，不具有動(dòng)物傳媒感染的危險(xiǎn)性 人胰島素種類(lèi) *短效人胰島素：諾和靈?R *——提供餐時(shí)胰島素 *中效人胰島素： *——提供基礎(chǔ)胰島素 11、第二代人胰島素的進(jìn)步與不足： *第2代人胰島素與人體自身分泌的胰島素結(jié)構(gòu)完全一致 ·*與動(dòng)物胰島素相比—— *第2代人胰島素的優(yōu)勢(shì)：很少引起過(guò)敏反應(yīng)；副作用減少；使用劑量減少；更安全，無(wú)動(dòng)物傳媒感染的危險(xiǎn)性。 12、第2代人胰島素的不足之處： *·不能模擬人體自身 *·胰島素分泌的模式 ·*需餐前30分鐘注射，用藥不方便 *·低血糖風(fēng)險(xiǎn)仍較高 13、第三代胰島素青出于藍(lán)： 新型胰島素——胰島素類(lèi)似物 通過(guò)對(duì)人胰島素肽鏈進(jìn)行修飾合成的胰島素類(lèi)似物，能更好模擬生理性胰島素分泌，為完全滿(mǎn)足患者的臨床需求邁出革命性的一步，它包括： *速效胰島素類(lèi)似物 *預(yù)混胰島素類(lèi)似物 *長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物 *門(mén)冬胰島素第一個(gè)獲得FDA批準(zhǔn)在胰島素泵中使用的胰島素類(lèi)似物 13、速效胰島素的優(yōu)點(diǎn)： *與短效人胰島素相比，速效胰島素類(lèi)似物的優(yōu)點(diǎn)： *餐時(shí)注射，靈活方便 *更好地控制血糖，尤其是餐后血糖 *顯著減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) *更安全，更少發(fā)生耐藥 *胰島素泵中使用更安全 14、預(yù)混胰島素類(lèi)似物優(yōu)點(diǎn)： *更好地改善餐后血糖控制 *更好地控制糖化血紅蛋白 *更少的夜間和嚴(yán)重低血糖 *餐前立即注射、靈活方便 15、長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物優(yōu)點(diǎn)： 與中效人胰島素相比，長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物的優(yōu)點(diǎn)： *降糖作用平穩(wěn)，減少血糖波動(dòng) *作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)，一次注射可有效降低全天血糖水平。 *控制空腹血糖效果更好 *低血糖減少 *地特胰島素：唯一具有體重優(yōu)勢(shì)的胰島素 ?。ㄋ模┖侠硎褂媒堤撬幬镄〗Y(jié)： A、治療糖尿病要采取綜合方案：包括飲食控制，適宜運(yùn)動(dòng)，血糖監(jiān)測(cè)，藥物治療和健康教育等，用藥遵循安全，有效，經(jīng)濟(jì)的原則。治療理念宜積極，要保護(hù)和逆轉(zhuǎn)胰島細(xì)胞功能，盡早地采用藥物聯(lián)合治療，其次是治療要貼近病人的病理，生理規(guī)律，既要改善B細(xì)胞的功能受損，又要減少組織對(duì)胰島素的抵抗，此外減肥和降低血脂有助于糖尿病及并發(fā)癥的治療。 B、降糖要精細(xì)，要使糖尿病患者得到個(gè)體化的治療,就要一種或幾種藥物的聯(lián)合使用能夠發(fā)揮降糖的最大作用,避免用藥的不良反應(yīng)；當(dāng)血糖水平控制在正常水平時(shí),為避免低血糖的發(fā)生,更需要采取精細(xì)降糖的措施.但要注意聯(lián)用合理，如二甲雙胍類(lèi)和磺酰脲類(lèi)或者非磺酰脲類(lèi)可以聯(lián)用，但磺酰脲類(lèi)和非磺酰脲類(lèi)就不可以聯(lián)用（非磺脲類(lèi)與磺脲類(lèi)作用機(jī)制相同，兩者不可聯(lián)用）如果聯(lián)用會(huì)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。 C、在用藥治療的過(guò)程中，注意了解有無(wú)并發(fā)癥，采用相應(yīng)的綜合防治。要監(jiān)測(cè)血糖血脂、體重，體重指數(shù)、血壓、足背動(dòng)脈、眼底、肝腎功能、尿常規(guī)、心電圖等的變化。 D、注意藥物的不良反應(yīng)和忌禁證，尤其是低血糖和休克，嚴(yán)重者會(huì)引起不可逆性腦細(xì)胞死亡。1型糖尿病不可單用磺酰脲類(lèi)藥物，急性嚴(yán)重地感染,手術(shù)，創(chuàng)傷，糖尿病急性并發(fā)癥等情況下禁用磺酰脲類(lèi)藥物。如果合并肝病時(shí)宜用a糖苷酶抑制劑，對(duì)于腎功能不全者應(yīng)用由肝臟排瀉的格列喹酮。 E、肥胖者要選用可使體重下降的二甲雙胍、阿卡波糖：非肥胖者要選用磺酰脲類(lèi)藥物。阿卡波糖對(duì)于飲食療法不能控制的2型糖尿病有良好的作用。對(duì)于胰島素儲(chǔ)備功能很差的非肥胖型者當(dāng)降糖藥物控制不理想時(shí)要及時(shí)使用胰島素治療。 F、胰島素使用要注意：①使用胰島素時(shí)要注意其制劑種類(lèi)。起效和維持的時(shí)間與就餐時(shí)間的關(guān)系與注射部位關(guān)系。②注射時(shí)要經(jīng)常變換部位，且兩次注射點(diǎn)要間隔2cm，以確保胰島素的吸收穩(wěn)定，同時(shí)防止發(fā)生皮下脂肪營(yíng)養(yǎng)不良。③動(dòng)物和人胰島素在結(jié)構(gòu)上有差異，有一定的抗原性，對(duì)動(dòng)物胰島素過(guò)敏者可用只有可溶性人胰島素注射；胰島素應(yīng)該冷藏保存，冷凍后的胰島素不可再用。④長(zhǎng)期服用磺酰脲類(lèi)藥物可使胰島功能進(jìn)行性減退，對(duì)于餐后2小時(shí)血糖（PBG）為8～9mmol/L的早期2型糖尿病者有效；但當(dāng)PBG高于10～12mmol/L時(shí)，則對(duì)血糖不易控制。約有10%的病人在初始治療時(shí)血糖無(wú)法控制，稱(chēng)為原發(fā)性磺酰脲胰島素促泌劑失效，有10%的病人經(jīng)過(guò)數(shù)月療效減弱或失效。其原因可能是胰島B細(xì)胞功能惡化或外周組織對(duì)胰島素發(fā)生抵抗，應(yīng)盡早的換用雙胍類(lèi)噻唑烷二酮類(lèi)胰島素增敏劑和胰島素。對(duì)FBG較高者宜選用格列本脲和格列美脲；PBG升高者宜選用格列吡嗪，格列喹酮，因其口服后吸收快，最高藥效時(shí)間與進(jìn)餐后血糖峰時(shí)相一致，所以不會(huì)引起下一次的低血糖的反應(yīng)；并且格列吡嗪可增強(qiáng)第一時(shí)相胰島素的分泌；病程較長(zhǎng)，且FBG較高者可選用格列本脲格列美脲格列齊特或上述藥物的控，緩釋制劑。⑤a糖苷酶抑制劑服后使未消化的碳水化合物停留于腸道，由于腸道細(xì)菌的酵解氣體產(chǎn)生增多而致腸脹氣，可緩慢增加劑量和控制飲食而減輕反應(yīng)程度，但多部分病人在繼續(xù)用藥過(guò)程中消失。要注意該藥于胰島素或磺脲類(lèi)藥物合用時(shí)，有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性。⑥非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑與二甲雙胍或a糖苷酶抑制劑合用有協(xié)同作用，容易出現(xiàn)低血糖，可服葡萄糖水緩解之。對(duì)磺脲類(lèi)不敏感者不要再使用非磺脲類(lèi)降糖藥物。⑦要注意降糖藥物與其他藥物之間的聯(lián)合用藥問(wèn)題，如飲酒可以增加降糖作用，會(huì)引起低血糖，西米替丁會(huì)增加二甲雙胍的生物利用度，可降低二甲雙胍的排泄等等藥物聯(lián)用問(wèn)題。 總之，糖尿病的發(fā)病和治療與患者的合理飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)和藥物的正確使用有著密切關(guān)系，通過(guò)飲食用餐總量、各餐的分配、糖攝入量的限制、藥物的合理及時(shí)地運(yùn)用，能使糖尿病在短期內(nèi)趨于穩(wěn)定，有效的防止并發(fā)癥的發(fā)生，也必定取得良好的效果，極大地提高患者的生活、生命質(zhì)量。 參考文獻(xiàn) ?。?］劉艷紅。王維。糖尿病患者常用食物指南［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南雜志2012（10） ?。?］謝紅梅.吳麗娜。唐腦病患者認(rèn)知功能初探［J］.健康必讀雜志2011（03） ?。?］李志偉.糖尿病患者護(hù)理及治療體會(huì)［J］吉林醫(yī)學(xué)雜志2012（09） ［4］陸再英.主編.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.人民衛(wèi)生出版,2008:6 ?。?］楊寶峰.主編.藥理學(xué)［M］.7版.人民衛(wèi)生出版社,2008:6 ［6］國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局執(zhí)業(yè)藥師資格認(rèn)證是心編寫(xiě).國(guó)家執(zhí)業(yè)藥師資格考試指南藥學(xué)綜合知識(shí)［M］.2版.中國(guó)中醫(yī)出版社,2007,4:389 |
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來(lái)自： 隨風(fēng)隨緣 > 《大內(nèi)科類(lèi)》
