預(yù)針刺對卵巢早衰24例

陳瀅如 ¹房繄恭^{◆     1} 王飛 ²楊莉¹

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京100700；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸研究所，天津300193）

【摘要】目的：探討預(yù)針刺治療卵巢早衰的臨床療效。方法：采用前瞻性病例序列研究設(shè)計(jì)，以調(diào)沖益腎、疏肝寧神為治則，主穴①百會，神庭，本神，關(guān)元，子宮，足三里（雙），三陰交（雙），太溪（雙），太沖（雙）；②腎俞（雙），次髎（雙）；兩組腧穴交替使用，每周治療3次，1個月為一療程，共治療3個療程。以患者血清激素FSH、LH、E₂值、圍絕經(jīng)期癥狀積分、妊娠率為主要療效指標(biāo)。結(jié)果：經(jīng)過3個月針刺治療，患者血清FSH值顯著下降[(16.39±4.9) UL/L vs (11.54±5.9) UL/L，P＜0.05]，圍絕經(jīng)期癥狀積分顯著降低[(15.59±6.33) vs (10.94±7.1)，P＜0.05]；血清E₂值升高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05；LH值、FSH/LH比值降低，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05；共計(jì)7名患者妊娠，妊娠率達(dá)31.8%。結(jié)論：早期針刺干預(yù)可有效改善卵巢功能，減輕圍絕經(jīng)期癥狀，并對妊娠率有積極影響。

【關(guān)鍵詞】針刺；預(yù)針刺；卵巢早衰；臨床研究；

卵巢早衰（premature ovarian failure, POF）是指女性在40歲以前發(fā)生的自然絕經(jīng)^[1]，POF患者面臨不孕、伴隨更年期綜合征有關(guān)癥狀、內(nèi)外生殖器官及第二性征逐漸萎縮和退化等一系列健康問題^[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示POF發(fā)病率在一般人群中占0.9%-3%，在原發(fā)性閉經(jīng)者中占10–28%，繼發(fā)性閉經(jīng)者中占4–18%^[3]，其導(dǎo)致的不孕是患者及家庭最沉重的負(fù)擔(dān)。隨著現(xiàn)代社會生活節(jié)奏的日益加快，女性壓力不斷增加，POF的發(fā)病率有明顯增加并呈年輕化趨勢。臨床發(fā)現(xiàn)POF的發(fā)生是迅速、不可預(yù)測的，因此其診斷、預(yù)測及治療一直是近年來生殖領(lǐng)域討論的焦點(diǎn)。

前期研究發(fā)現(xiàn)針刺可顯著改善POF患者血清激素值，但均未恢復(fù)到正常水平^[4]，基于此，筆者考慮若提前針刺干預(yù)，在POF的早期階段即卵巢功能減退階段進(jìn)行針刺治療，是否能更有效的改善患者卵巢功能狀態(tài)？因此，課題組于2013～2015年開展了預(yù)針刺對卵巢早衰影響的觀察研究（預(yù)針刺是指在疾病發(fā)生之前或在疾病早期提前進(jìn)行干預(yù)的針刺方法，充分體現(xiàn)祖國醫(yī)學(xué)“未病先防，既病防變”的預(yù)防思想）?，F(xiàn)將研究情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究為探索性研究，因此樣本量參照我國2005年發(fā)布的《藥品注冊管理辦法》中Ⅰ期臨床試驗(yàn)最低樣本量，研究選取樣本數(shù)20例，按照20%脫失率，共24例。

24例病例均來自2013年6月～2015年3月中國中醫(yī)科學(xué)院針灸醫(yī)院門診，均符合本研究納入、排除標(biāo)準(zhǔn)。24例患者中，年齡最小27歲，最大40歲，平均（33±3）歲；治療前FSH最小值10.57 IU/L，最大值29.96 IU/L，平均（16.39±4.9）IU/L；治療前E₂最小值43.31 pmol/L，最大值383.92 pmol/L，平均（150.69±77.89）pmol/L；治療前LH最小值2.57 IU/L，最大值25.58 IU/L，平均（7.18±4.98）IU/L；圍絕經(jīng)期癥狀（Kupperman評分）最小值4分，最大值32分，平均（15.59±6.33）分。

1.2 診斷與納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)^[5-7]

（1）年齡≤40歲；（2）閉經(jīng)時間≥4個月；（3）血清卵泡刺激素（Follicle stimulating hormone, FSH）＞40IU/L（至少2次檢查，2次間隔在1個月以上）；雌二醇（Estradiol,E2）<73.2pmol/L。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者血清FSH、E2值介于正常水平與POF水平之間；（2）年齡18～40歲。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）因卵巢局部手術(shù)引起者；（2）腫瘤患者，因放化療引起卵巢功能減退者；（3）因服用激素、免疫抑制劑等藥物引起的卵巢功能減退者；（4）合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；（5）不愿意接受研究者。

1.2.4剔除標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療期間未完成數(shù)據(jù)采集而脫失的病例，按脫失病例計(jì)算；（2）依從性差，不配合治療者；（3）針刺過程中出現(xiàn)暈針而無法繼續(xù)進(jìn)行治療者。

1.3 技術(shù)路線流程

招募患者——篩選病例——簽署知情同意書——納入患者——填寫病例報(bào)告表——治療3個月后填寫病例報(bào)告表——隨訪3月——整理統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)——撰寫論文。

1.4 治療方法

取穴：主穴1：百會，神庭，本神，關(guān)元，子宮，足三里（雙），三陰交（雙），太溪（雙），太沖（雙）；主穴2：腎俞（雙），次髎（雙）；配穴根據(jù)患者舌脈辯證加減。（腧穴定位參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)：腧穴名稱與定位GB/T 12346—2006）。

針具：華佗牌一次性使用無菌針灸針，Φ0.25×25mm，Φ0.25×40mm，Φ0.3×75mm。

操作：百會、神庭、本神穴以15°向后平刺，進(jìn)針深度25mm左右，得氣后施平補(bǔ)平瀉法；關(guān)元穴直刺，深度30～40mm左右，得氣后施重插輕提補(bǔ)法；足三里穴直刺，深度30～40mm左右，得氣后施重插輕提補(bǔ)法；三陰交穴呈45°向上斜刺得氣為度（力求出現(xiàn)觸電感）；太溪穴直刺10～15mm，得氣后施重插輕提補(bǔ)法；太沖穴直刺10～15mm，得氣后施輕插重提瀉法；腎俞穴呈45°向脊柱斜刺30～40mm；次髎穴向正中線斜下刺入第二骶后孔中50～70mm，，得氣后施平補(bǔ)平瀉法（力求酸脹放射等針感向下腹部傳導(dǎo)）。

每次治療留針25min，留針期間行針1次；主穴1與主穴2交替使用；隔天治療1次，每周治療3次，12次(1個月)為一療程，共治療3個療程（3個月）。

1.5 療效觀察

1.5.1觀察方法及周期

所有受試者均在治療前、第3療程結(jié)束后進(jìn)行血清激素值檢測，Kupperman指數(shù)評分。

1.5.2觀察指標(biāo)

治療前后血清性激素水平（FSH、E2）、圍絕經(jīng)期癥狀評分、受孕率。圍絕經(jīng)期癥狀評分采用改良的Kupperman指數(shù)評分評定，將圍絕經(jīng)期的臨床表現(xiàn)歸納為13種癥狀，如潮熱出汗、感覺異常、失眠、憂郁、眩暈、乏力等，每項(xiàng)癥狀都有基本分和程度分（0、1、2、3分），以上沒想癥狀的程度因子與指數(shù)乘積之和即為Kupperman指數(shù)評分。即Kupperman指數(shù)評分=癥狀指數(shù)×程度因子。自高分值63分，最低分值0分。受孕率指受孕人數(shù)與總治療人數(shù)的比率（受孕人數(shù)包括治療過程受孕及治療結(jié)束后受孕）。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（`x±s）描述，正態(tài)分布的計(jì)量資料，經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)，若方差齊采用t檢驗(yàn)；若方差不齊采用校正t檢驗(yàn)（t’檢驗(yàn)）。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。以雙側(cè)α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例完成情況

從2013年6月～2015年3月，共計(jì)納入病例24例，完成19例，因妊娠終止3例，脫落2例。脫落2例原因分別為：1名患者因工作調(diào)動離京，無法繼續(xù)治療；1名患者因確診為宮腔重度粘連而放棄治療。

2.2 治療前后血清激素及Kupperman評分變化

表1 針刺前后患者血清激素值及Kupperman評分（`x±s）

由表1看出，經(jīng)過3個月針刺治療后，患者血清FSH、LH值、FSH/LH比值、Kupperman評分均呈現(xiàn)下降趨勢。其中FSH值較治療前顯著下降( *P＜0.05)；LH值較治療前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異( P＞0.05)；FSH/LH比值較治療前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；Kupperman評分較治療前顯著下降( *P＜0.05)；血清E₂呈現(xiàn)上升趨勢，與治療前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異( P＞0.05)；

2.3 妊娠率

本研究計(jì)納入病例24例，脫落2例，有3名患者在療程中妊娠，4名患者于治療結(jié)束后隨訪期內(nèi)妊娠。妊娠率=（3+4）÷22=31.8%。

2.4 針刺安全性

在3個月的針刺治療過程中，發(fā)生1例針刺局部血腫，1例針刺后局部疼痛；無嚴(yán)重針刺不良事件發(fā)生。

3 討論

大部分POF患者無明確病因可循，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對POF的治療主要為激素替代療法、誘導(dǎo)排卵、自體或異體卵巢移植、免疫抑制、補(bǔ)充鈣劑或降鈣素等，而具體治療方案要根據(jù)患者年齡、生育狀況、生育要求、病因、卵巢內(nèi)有無發(fā)育中卵泡及經(jīng)濟(jì)情況等因素加以確定，其中激素替代療法最為常用。楊業(yè)洲等^[8]認(rèn)為雌激素序貫療法治療無生育要求的POF患者，可改善圍絕經(jīng)及絕經(jīng)后癥狀，約50%的POF患者卵巢內(nèi)存在一定程度的發(fā)育卵泡。有研究發(fā)現(xiàn)^[9]長期使用激素可使服藥婦女患中風(fēng)、心臟病、腿部栓塞、肺部栓塞的幾率成倍增加，特別是大大增加了患乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌的潛在危險。目前有研究者^[10]提出若在發(fā)生POF之前早期介入治療可能有助于患者卵巢功能的恢復(fù)。

POF病名在祖國醫(yī)學(xué)中無記載，傅山稱之為“年未老經(jīng)先斷”，從該疾病的臨床癥狀來看，應(yīng)歸屬于中醫(yī)“閉經(jīng)”、“經(jīng)枯”范疇。古代醫(yī)家對閉經(jīng)的相關(guān)論述頗為豐富，大多從氣血津液論治，概為血枯、血滯虛實(shí)兩證；與古代醫(yī)家相比現(xiàn)代醫(yī)家更偏重從腎論治，認(rèn)為本病以精血虧虛為基礎(chǔ)，虛偽本，實(shí)為標(biāo)，虛多實(shí)少。目前較為公認(rèn)“腎精虛損、沖任失調(diào)、肝血不足、氣血虛弱”是該病發(fā)生的基本病機(jī)，情志不遂、精神壓抑、暗耗氣血是主要誘因。

本研究以調(diào)沖益腎、疏肝寧神為治則，以調(diào)經(jīng)促孕針刺法為干預(yù)手段（調(diào)經(jīng)促孕針刺法是房繄恭主任醫(yī)師臨床用于卵巢早衰治療比較成熟和規(guī)范的治療方法），取穴百會，神庭，本神，關(guān)元，子宮，足三里（雙），三陰交（雙），太溪（雙），太沖（雙），腎俞（雙），次髎（雙）。任脈為妊養(yǎng)之本，沖脈為血海，《素問》王冰注“沖為血海，任主胞胎，兩者相資，故能有子”，“沖脈起于關(guān)于”，關(guān)元深部即為胞宮所在，子宮穴為經(jīng)外奇穴，位于下腹，是治療婦科疾病的要穴、效穴，兩穴配伍，共奏培元固本、調(diào)腎益精之功?！蛾愃剽謰D科補(bǔ)解》“婦人······一有郁結(jié)，則諸經(jīng)受傷·····久則閉經(jīng)不行”，肝腎同源，肝藏血，調(diào)情志，主升發(fā)疏泄，調(diào)神以百會、神庭、本神、太沖穴，疏肝滋肝、益髓充腦調(diào)神。女子以血為用，后天氣血生化充足是月事以時下的基本保障，取穴足三里、三陰交健運(yùn)脾胃、補(bǔ)益氣血。腎為先天之本，后天精血化生需要腎精（腎陽）的推動，且肝腎同源，取腎精原穴太溪、腎俞以補(bǔ)益腎精。次髎穴為婦科疾病常用要穴，從現(xiàn)代解剖學(xué)角度看該穴與盆腔具有相同神經(jīng)節(jié)段支配，故取該穴以促進(jìn)局部氣血運(yùn)行、改善盆腔功能狀態(tài)。

本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)過針刺治療，POF患者血清FSH水平顯著降低（P＜0.05），血清E₂水平呈現(xiàn)上升趨勢（P＞0.05），同時FSH/LH比值在治療后也呈現(xiàn)下降趨勢（P＞0.05）。血清FSH、E₂水平以及FSH/LH比值是目前臨床用于評價卵巢功能的主要激素指標(biāo)，研究提示針刺療法對POF患者的卵巢功能狀態(tài)有著積極調(diào)整和改善作用，針刺可以顯著下調(diào)血清FSH水平；針刺對E₂、FSH/LH水平的調(diào)節(jié)雖未表現(xiàn)出顯著差異，但血清值均呈現(xiàn)有利于卵巢功能恢復(fù)的變化趨勢；高達(dá)31.8%的妊娠率是本次研究最為突出也是意外的結(jié)果，目前尚無法解釋出現(xiàn)如此理想妊娠率的確切原因。研究者推論血清激素值的恢復(fù)、血管舒縮癥狀的改善可能是影響妊娠率的積極因素，該妊娠率的出現(xiàn)是否是針刺作用的直接結(jié)果，尚需進(jìn)一步大樣本的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。