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【病例資料】患者男，46歲，農(nóng)民，山陽本地人。 【主訴】騎跨摩托車后大腿內(nèi)側根部疼痛跛行4天加重2天。 【現(xiàn)病史】4天前，右側右腿跨騎摩托車時，出現(xiàn)左大腿根部瞬間牽扯痛，騎坐后疼痛緩解繼續(xù)騎摩托車回老家，下車困難右腿拖著下摩托車。坐在右手鋸柴火，時而左腳踩踏柴火，只覺得大腿根部困脹不適未在意，后又騎摩托，上車稍有不便，回家下摩托不便，右腿從摩托上拖著下來，晚上休息左大腿根部困痛，尚可平躺休息。2天后，乘坐他人所騎摩托車從后邊跨過的瞬間再次出現(xiàn)左大腿根部牽扯痛，坐下后疼痛緩解，后下車困難，雙腿直立后左腿拖著下摩托車。入夜左下肢不能平放，大腿根部大腿內(nèi)側、膝部內(nèi)前側、小腿內(nèi)前側牽扯痛，大腿面燒痛以大腿面靠內(nèi)側為主，自覺大腿面有結節(jié)樣抽痛，無論下肢直伸還是屈髖屈膝、平躺還是兩側側臥位，都不能超過三分鐘，需要翻動，不動則左下肢困脹之痛苦無法忍受，唯一左臀左大腿外側墊軟枕尚能支持一會，苦不堪言。晨起穿褲襪困難，行走跛行。食納可，二便正常。 【既往史】既往體健，7天因半蹲干活貼墻磚致“髂腰肌短縮緊張”抬腿困難，跛行，經(jīng)一次松解強化，恢復無礙。否認傳染及其他遺傳病史。 【個人、手術外傷、藥敏史】個人、手術外傷、藥敏史無特殊可記。 【?？撇轶w】患者跛行，上床須雙手托住左大腿將左下肢置放于床上，左髖膝微屈位，左下肢直腿抬高不能，屈膝屈髖位外展小于60度，內(nèi)收不能，左下肢直伸外展及側臥外展不能。左大腿內(nèi)側壓痛（++），左側腰大肌、髂肌壓痛（+），腰背部無壓痛，活動自如。 【評估】代償性高低肩脊柱側彎骨盆回旋，無陰陽腳。左側髂腰肌緊張壓痛（+），股內(nèi)收肌群緊張壓痛（++），小轉子壓痛（++），恥骨聯(lián)合廣泛壓痛（+），左股方肌壓痛（+++）。坐位平躺抬腿不能，穿褲襪需雙手幫助抬腿，左下肢內(nèi)旋大腿內(nèi)側根部劇痛難忍，下肢外展困難，被動外展因痛對抗，俯臥位左下肢直腿后伸不能，屈小腿90度做髖外旋大腿根部劇痛難忍，內(nèi)旋雖痛較外旋輕，右側臥位左下肢外展不能，被動外展因痛對抗嚴重。 動態(tài)視頻如下：       【實驗室檢查】未做。 【影像學檢查】未做。 【疼痛評分】VAS評分：8-9分。 【診斷】 1）急性梨狀肌損傷？ 2）股方肌損傷？ 3）股內(nèi)收肌群緊張損傷？ 4）骶髂關節(jié)錯位？ 5）臀中肌、臀小肌、髂腰筋膜代償性緊張。 【診斷依據(jù)】 1）4天前，騎摩托車右腿跨過時，先是大腿根部疼痛，2天后后，再次坐摩托車跨過時，拉傷左大腿根部疼痛加重，出現(xiàn)行走困難，臥床無緩解體位。 2）患者跛行，上床須雙手托住左大腿將左下肢置放于床上，左髖膝微屈位，左下肢直腿抬高不能，屈膝屈髖位外展小于60度，內(nèi)收不能，左下肢直伸外展及側臥外展不能。左大腿內(nèi)側壓痛（++），左側腰大肌、髂肌壓痛（+），腰背部無壓痛，活動自如。 3）代償性高低肩脊柱側彎骨盆回旋，無陰陽腳。左側髂腰肌緊張壓痛（+），股內(nèi)收肌群緊張壓痛（++），小轉子壓痛（++），恥骨聯(lián)合廣泛壓痛（+），左股方肌壓痛（+++）。坐位平躺抬腿不能，穿褲襪需雙手幫助抬腿，左下肢內(nèi)旋大腿內(nèi)側根部劇痛難忍，下肢外展困難，被動外展因痛對抗，俯臥位左下肢直腿后伸不能，屈小腿90度做髖外旋大腿根部劇痛難忍，內(nèi)旋雖痛較外旋輕，右側臥位左下肢外展不能，被動外展因痛對抗嚴重。 【問診解析】
【診療計劃】整骨整脊調(diào)整骨盆，松解肌肉改善張力。 【治療經(jīng)過】 昨天下午先做了整骨整脊調(diào)整骨盆，再松解髂腰肌、股內(nèi)收，因為患者的疼痛緊張，內(nèi)收肌群松解很困難，調(diào)整骨盆骶髂關節(jié)也很難進行，因體位無法動到股方肌，各方面雖然都動了，效果很不理想。      【臨床效果】 于是，晚上將患者的情況發(fā)到群里，受到各位老師的高度關注！特別是年逾九旬的龍層花老師在百忙之中，給學生出主意，解疑答惑；恩師西安中德骨科醫(yī)院院長柳健教授、加拿大關秉俊、紐約江廣慧教授、紐約李桂英教授、上海黃升教授、河南安陽張西彬教授、吉林長春李艷教授、浙江影像整脊杜崇偉教授、吉林大學楊大漠教授、浙醫(yī)榮雪芹教授、臨潼骨軟傷呂宏學教授……的熱情指導，治療不斷突破，今天下午，疼痛緩解7-8成。下面是今天下午第一次治療后的視頻： 這是二次在關秉俊指導下，松解腰骶關節(jié)筋膜后的視頻。 【修正診斷】： 1.股方肌損傷； 1）髂腰肌緊張； 2）臀中臀小肌緊張； 3）股內(nèi)收肌群緊張； 2.骨盆旋移癥； 骶髂關節(jié)錯位。 【討論分析】 人體內(nèi)有兩個關節(jié)是四肢和軀干的連接。上肢和軀干的連接中，肩關節(jié)起著非常重要的要用，而維持肩關節(jié)的穩(wěn)定性不僅有著其骨性凹凸結構、盂唇加深關節(jié)、韌帶的限制，還有著動態(tài)結構——肌肉的保護，這就是我們常說的肩帶肌群一共有16塊，這16塊肌肉，相互協(xié)作，完成肩關節(jié)屈曲伸展外展旋轉及360度環(huán)繞，其中將進入盂肱關節(jié)腔的岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌稱之為肩肌腱袖我們稱之為肩袖肌群。主要功能是穩(wěn)定，其次輔助肱骨向肌肉附著處方向做運動。 而作為下肢與軀干連接的關節(jié)——髖關節(jié)，是否也存在著和肩袖肌群功能一樣的肌肉群呢？答案是有的，它們就是髖關節(jié)的所有外旋肌，止點都附著于股骨大轉子上。梨狀肌、上孖肌、下孖肌、股方肌、閉孔內(nèi)肌、閉孔外肌六塊肌肉組成了髖部外旋肌，因為其位于臀大肌深層，這些肌肉有時被人稱為“深六”，由于位于深層，所以也承擔著穩(wěn)定肌的作用。 首先，我們來分析上摩托的跨騎動作：左下肢足固定，髖關節(jié)支撐體重來維持髖臼繞股骨頭向前—向外—向后做環(huán)繞動作，坐骨結節(jié)與股骨大轉子的角度增大，股方肌位于最下方，被動拉長的幅度最大，其位置和結構決定，極有可能被拉傷。 為什么將股方肌損傷列入第一診斷呢？個人認為股方肌損傷的的理由： 1）患者左腿站立（重力支撐在左足），右下肢后伸外旋動作，在正常情況下，能夠順利完成，然而，承既往史所述，患者一周前有髂腰肌短縮致左下肢疼痛跛行史，雖經(jīng)一次松解激活調(diào)理，行走活動無礙，然而不排除1周前髂腰肌短縮致痛的同時，已經(jīng)存在骨盆旋移骶髂關節(jié)錯位，但此次作為支撐腿，左側股方肌原有外旋兼內(nèi)收功能改變?yōu)榫S持坐骨結節(jié)與大轉子的穩(wěn)定，受右腿后伸外展內(nèi)收動作的影響被動牽拉，維持穩(wěn)定的股方肌沒有能力做外展的情況下而被動的外展，被動拉傷； 2）排除其它肌群受傷的理由是患者的癥狀：連接坐骨與股骨大轉子的肌肉???股方肌、上下孖肌、閉孔內(nèi)外肌，而股方肌位于最下面，在單腿支撐另一腿做后伸—外展—內(nèi)收動作時，相當于另一腿是開練，在穩(wěn)定性下降的情況下，極易損傷支撐腿最下邊的短而寬肌肉。在股方肌拉傷的情況下，上下孖肌、閉孔內(nèi)外肌、臀小肌、臀中肌不得不參與替代股方肌干活，另外股方肌內(nèi)收功能的缺失，股內(nèi)收肌群中股短收肌首先啟動維持加幫助股方肌做內(nèi)收，短收肌能力有限協(xié)同肌內(nèi)收肌群緊張；大收肌的參與牽動恥骨聯(lián)合，導致本來不穩(wěn)定的骨盆的穩(wěn)定性進一步下降失代償，不得不啟動髂腰肌、臀大肌、股四頭肌等大塊頭肌肉共同參與髖、骶髂、骨盆的穩(wěn)定來實現(xiàn)力所能及盆髖關節(jié)聯(lián)動。于是，有如第一天視頻的步態(tài)及日常生活不能完成的現(xiàn)狀。 3）患者疼痛的癥狀告訴我們：臥床休息無緩解體位，超不過三分鐘就???改變姿勢，唯有坐沙發(fā)或椅子疼痛可稍緩解，但時間也不能太長，更不用說站立和行走了。與之前我討論過的諸多病例的疼痛特點有很大的區(qū)別，無論椎管內(nèi)的根性痛還是椎管外的干性痛以及叢性痛，包括大腿內(nèi)側的隱神經(jīng)受到刺激，出現(xiàn)的大腿內(nèi)側根部疼痛牽扯大腿內(nèi)前面至小腿內(nèi)前面皮膚刺激痛也不能涵蓋，與我們常說的神經(jīng)定位不符，說明已經(jīng)不是單個神經(jīng)支，也不是一塊肌肉、更不是一個關節(jié)那么簡單，而是一處受傷，多處失代償?shù)谋憩F(xiàn)； 4）昨天我努力糾正骨盆骶髂關節(jié)錯位、松解內(nèi)收肌群緊張、改善下肢不能外展內(nèi)收的問題，由于未能抓住“元兇”——股方肌損傷這一幕后黑手，費了九牛二虎之力還是只緩解了不足三成！經(jīng)昨天晚上及今天中午與各位老師的討論，自己的思路漸清晰漸明朗，多次模仿騎跨摩托車的動作，而后得出最初受傷的應該是股方肌，經(jīng)下午的操作驗證也證實了自己的觀點。手法松解股方肌后讓患者下床行走，翻身起床行走較來時明顯好轉，在關秉俊教授的再次指導下，我依次糾正骶髂關節(jié)、骨盆錯位、臀中臀小肌、髂腰肌、內(nèi)收肌群等，患者髖屈外展內(nèi)收基本搞定，行走也接近于正常。 記得苗振老師在西安中德骨科醫(yī)院的腰骶評估課上講到過股方肌損傷的案例，患者看了很多家醫(yī)院，不乏很有名望的專家給診療過，均不見效……后經(jīng)他檢查評估發(fā)現(xiàn)是股方肌損傷，經(jīng)治療調(diào)理而愈。只可惜忘記了苗老師是如何治療的，因而則而未決，今天不得已利用手法松解，還算奏效…… 診療只有你想不到的客觀存在和你疏漏致病因素，而沒有不符合邏輯病理存在，不抓住主要矛盾的解決方法，多數(shù)只能緩解次要癥狀……如同人們常說的：“減輕容易，治愈困難！” ———————————————————— 各位老師：昨天中午分享的病例《騎跨摩托車股方肌拉傷之腰腿痛》，昨天夜里出現(xiàn)了這樣一個情況：昨天白天和前半夜，左臀、腰部、髖關節(jié)及左下肢無任何疼痛和不適，但是夜間12點在熟睡狀態(tài)下，感覺自己的腿突然被人推了一下，突然間痛醒，整個人在床上跳起來無法再繼續(xù)入睡，床上無緩解體位，只得下床活動，今天疼痛反復僅次于發(fā)病后的就診前。去醫(yī)院拍片及MRI檢查，片子如上，學生百思不得其解，原因為何？請老師們釋疑，謝謝！ ——————————————————————— 下面我就股方肌的相關知識轉發(fā)如下： 股方肌的解剖：股方肌位于臀大肌的深側，起于坐骨結節(jié)的外側面，止于轉子嵴和大轉子。其作用是使大腿旋外，也有內(nèi)收大腿作用。其神經(jīng)支配來自坐骨神經(jīng)肌支（L45、S1神經(jīng)）。故股方肌損傷時會出現(xiàn)坐骨神經(jīng)分布區(qū)域的牽涉痛。 癥狀：一側臀部間歇性脹痛伴下肢放射痛，疼痛不因臥床而緩解，有時反而加重，以坐骨結節(jié)外緣局限性壓痛及下肢牽涉痛，壓痛處可觸及條 索狀痙攣的股方股。 如此可見，很容易與腰椎間盤突出癥混淆。但只要認真鑒別還是比較容易區(qū)分！ 要點是1，同是坐骨神經(jīng)痛，但腰突癥有行走、站立、咳嗽時加重疼痛，臥床而緩解，股方肌則不然。 2，壓痛點不同，腰突癥多于椎旁、梨狀肌、腘窩、腓腸股、脛前。而股方股則于坐骨結節(jié)外側緣的起點和牽拉應力集中的肌纖維點上。
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