郭藝芳教授：重視阿司匹林在心血管病一級預(yù)防中的地位

編者按：在今年長城會上（10.10-10.13），郭藝芳教授就“糖尿病患者一級預(yù)防：阿司匹林用還是不用？”做了報告，為此，丁香園特別邀請郭教授針對這一主題撰文成稿，供醫(yī)生會員學(xué)習(xí)、交流。此外，丁香園在長城會上曾對郭教授進(jìn)行專訪，詳情查看：治療HDL、LDL、甘油三酯：終結(jié)靶點(diǎn)在哪里？

血栓栓塞事件是心血管病致死致殘的主要機(jī)制之一。長期以來，阿司匹林在心血管疾病防治中一直發(fā)揮著重要作用。確鑿證據(jù)表明，對于已經(jīng)發(fā)生心血管疾病的患者，長期應(yīng)用小劑量阿司匹林進(jìn)行二級預(yù)防，可以顯著降低心肌梗死、腦卒中以及心臟性死亡與全因死亡率。因而，阿司匹林被視為心血管病二級預(yù)防的基石。然而近年來，關(guān)于        小劑量阿司匹林在心血管病一級預(yù)防中的作用一直存在爭議。

2012年歐洲心血管疾病預(yù)防臨床實(shí)踐指南指出，現(xiàn)有證據(jù)顯示對于無明顯心血管疾病的人群，應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防弊大于利，這實(shí)質(zhì)上是對阿司匹林在心血管病一級預(yù)防中地位的否定。在隨后更新的2013年歐洲糖尿病、糖尿病前期與心血管病指南則建議，心血管危險水平較低的糖尿病患者無需應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防，而心血管風(fēng)險水平較高者應(yīng)該考慮使用該藥。這兩部指南的更新，引起了國內(nèi)外學(xué)術(shù)界對于阿司匹林在糖尿病患者心血管病一級預(yù)防中作用的廣泛討論。然而，同期頒布的美國與我國相關(guān)指南卻繼續(xù)肯定了阿司匹林的臨床地位。2012年更新的美國ACCP9指南認(rèn)為，年齡≥50歲的無心血管病的人群服用小劑量阿司匹林利大于弊；2013伴美國ADA糖尿病指南推薦≥50歲（男）或≥60歲（女）且伴其他一種心血管危險因素的糖尿病患者服用阿司匹林；中國糖尿病防治指南也建議伴有心血管高危因素的糖尿病患者服用阿司匹林；中國心血管病預(yù)防指南也作出相似建議。

深入分析歐洲兩部指南，可發(fā)現(xiàn)其否定阿司匹林一級預(yù)防地位所依據(jù)的是2009年發(fā)表的抗栓治療協(xié)作組薈萃分析。該薈萃分析共納入6項隨機(jī)化臨床試驗，旨在評估無明顯心血管病人群長期服用阿司匹林可否使患者獲益。該研究結(jié)論認(rèn)為，阿司匹林用于心血管病一級預(yù)防的凈獲益不顯著。認(rèn)真分析該薈萃分析，可見其存在以下不足之處：1.所納入人群整體心血管風(fēng)險水平很低（10年風(fēng)險僅5.1%）?，F(xiàn)行國內(nèi)外指南一般推薦10年心血管病風(fēng)險≥10%者應(yīng)用阿司匹林，而該薈萃分析中受試者的心血管風(fēng)險很低，顯然難以顯著獲益。但由這一相對低危人群的研究結(jié)果否認(rèn)其他心血管病高危人群應(yīng)用阿司匹林的價值顯然不合理；2. 阿司匹林劑量不合理（50mg/d~500mg/d）。研究顯示，每日服用75~150mg阿司匹林時的抗血小板效果最佳，劑量過低或過高均可影響其療效。在該薈萃分析中，受試者用藥劑量不合理，也是影響研究結(jié)論的重要因素之一。據(jù)此可以認(rèn)為，歐洲兩部指南的建議有失偏頗。

阿司匹林在糖尿病患者心血管病一級預(yù)防中的作用不容否認(rèn)，但適宜的對象與適宜的劑量是保證阿司匹林一級預(yù)防獲益的關(guān)鍵。新近，由中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會與中華心血管病雜志雜志編輯委員會制定并頒布的“抗血小板治療中國專家共識”認(rèn)為，合并以下3項及以上危險因素的無明顯心血管疾病個體其10年心血管病風(fēng)險≥10%，應(yīng)長期服用阿司匹林（75~100mg/d）進(jìn)行一級預(yù)防：1. 男性≥50 歲或女性絕經(jīng)期后；2. 高血壓；3. 高膽固醇血癥；4. 肥胖(體質(zhì)指數(shù)≥28kg/m2)；5. 早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<55 歲、女<65 歲發(fā)病史）；6. 糖尿病；7. 吸煙。另外，合并慢性缺血性腎病的高血壓患者也是應(yīng)用阿司匹林一級預(yù)防的適應(yīng)證。

在臨床實(shí)踐中，應(yīng)遵循我國指南性文件的相關(guān)建議，合理應(yīng)用阿司匹林，最大程度的降低缺血性心腦血管疾病的致死致殘風(fēng)險。