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（一）學(xué)術(shù)理論 1）六經(jīng)皆表咳喘因 《傷寒論》以六經(jīng)辨證為綱，太陽居表，肺主皮毛，喉咽為肺衛(wèi)之門戶；同時三陽經(jīng)脈行于表，三陰病可兼表，故六經(jīng)皆有表證之說。如太陽病篇之桂枝湯證之“ 鼻鳴干嘔” 、麻黃湯證之“ 惡風(fēng)無汗而喘、“ 喘而胸滿” 、桂枝加厚樸杏子湯證之“ 喘家作桂枝湯"、小青龍湯證之“ 干嘔發(fā)熱而咳"、麻杏甘石湯證之“ 喘而汗出，無大熱者"、十棗湯證之“ 干嘔短氣"、瓜蒂散證之“ 氣上沖咽喉不得息者” 、甘草附子湯證之“ 風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩?……?汗出短氣；陽明病篇大承氣湯證之“ 腹?jié)M而喘"、“ 大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥"、陽明中寒之“ 二三日嘔而咳，手足厥者” ；少陽病篇小柴胡湯證之“ 或不渴，身有微熱，或咳者"；太陰病篇理中丸證之“ 大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒” ；少陰病篇真武湯證之“ 其人或咳，或小便不利，或嘔” 、豬苓湯證之“ 咳而嘔渴．心煩不得眠” 、 四逆散證之“ 少陰病，四逆，其人或咳，或悸；厥陰病篇麻黃升麻湯證之“ 喉咽不利，唾膿血，泄利不止"等。善讀經(jīng)者，必讀其無字之處。少陰病有咽痛證專論，咽痛者，也可伴咳，其桔梗湯、甘草湯、半夏散及湯、苦酒湯除治咽痛外，也可治咳。 2）病不離肺原由別 “ 五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。"咳喘為肺氣上逆，其病位在肺，由于臟腑相關(guān)，其他病證也可涉肺而引發(fā)斯癥，所謂病證同而病由異。如太陽風(fēng)寒襲表，肺氣失宣；陽明胃腸實熱，肺氣不降：少陽樞機不利，膽火刑金；少陰水飲上犯，肺氣上逆；厥陰肝火上沖，灼肺煉痰；上焦寒飲射肺，肺氣不降。還有三陽合病，“ 陽明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊?！?大凡不離表里、寒熱、虛實、陰陽之途。其邪多有風(fēng)寒、風(fēng)濕、邪熱、痰濁、痰熱、寒飲、氣郁、水飲、燥屎、濕熱等。 3）重病見喘為危候 咳喘多責(zé)之為實，但于危急重癥，則又為腎氣衰竭，真氣欲脫之候，預(yù)后不良。如陽明腑實證見“ 微喘直視，脈弦者生，澀者死(212條)；少陰病證見“ 六七日，息高者死"( 299條) ；厥陰病證見“ 下利，手足厥冷，無脈，灸之不溫，若脈不還，反微喘者，死” ( 362條) 。 4）辨證首務(wù)崇祛邪 《傷寒論》涉及止咳平喘方，多為祛邪而設(shè)。如解表之麻黃湯、桂枝湯，解表兼平喘之桂枝加厚樸杏子湯、小青龍湯，清熱宣肺之麻杏石甘湯，瀉水逐飲之十棗湯，化痰涌吐之瓜蒂散，祛風(fēng)除濕之甘草附子湯，解郁疏肝之四逆散，和解少陽之小柴胡湯，通腑瀉熱之大承氣湯，滋陰清熱利水之豬苓湯，溫陽利水之真 武湯，發(fā)越郁陽，清肺溫脾之麻黃升麻湯等?；蜢钚?，或扶正以祛邪，所謂見咳勿止咳，邪盡咳自止。 5）組方主從重制化 如同其他病證一樣，治咳也必“ 伏其所主，而先其所因’’。其特異性止咳平喘配伍有小青龍湯之千姜、細(xì)辛、五味與法夏相配，辛散、酸收、苦降；桂枝加厚樸杏子湯之厚樸、杏仁相伍，苦溫降肺止咳，重在恢復(fù)肺氣之宣發(fā)肅降功能?！秱摗吩斢诤贿h熱，分析從麻黃湯、葛根芩連湯到麻杏石甘湯，三方均治喘，一為解表宣肺，一為解表清腸，一為清宣肺熱。三方證的演變，反映了病證由寒化熱，由表入里動態(tài)過程，麻黃平喘止咳，但麻黃與桂枝配伍，辛溫發(fā)汗，宣肺平喘；麻黃與石膏相伍，則辛寒清熱，宣肺平喘。一寒一熱，一表一里，全在配伍精當(dāng)。 （二）臨床運用 1）治咳喘三步 一般而言，治咳喘多經(jīng)歷宣、降、斂三個階段。宣肺即辛散表邪，包括辛涼與辛溫兩類，將病邪阻止在表證階段，病由表入也從表出；所謂“ 善治者，治皮毛” ，降肺即苦辛通降，臨床往往辛散與苦降同用，以達肺主宣發(fā)肅降之功；斂肺 即收斂肺氣，以固根本，包括酸收滋陰、健脾化痰、補腎固本。 2）首辨表里寒熱 其表里之辨，關(guān)鍵是辨識表證存在與否。其表證包括邪犯皮毛之惡寒、身痛頭痛，脈?。恍耙u上焦肺衛(wèi)之鼻咽部證候，如噴嚏流涕，咽痛等。辨寒熱，重在識痰之色與質(zhì)。一般言，色黃為熱，白為寒；質(zhì)稠為熱，質(zhì)稀為寒。臨床也有黃而稀，白而稠，又為病變過程中寒熱錯雜與轉(zhuǎn)化中的表現(xiàn)?？却“Y常隨著痰色、質(zhì)、量的變化而進退，大多經(jīng)歷由干咳少痰色白——痰黃質(zhì)稠難咳——痰白易咯——痰盡咳止的過程。 3）兼審氣候痼疾 肺為嬌臟，亦受邪侵，尤其與氣候變化相關(guān)，除辨咳喘之表里寒熱，尚需注意其兼夾，如秋燥者，宜養(yǎng)陰，如益胃湯、增液湯類；暑濕者，宜化濕，如藿樸夏苓湯、三仁湯；夾毒者，清熱解毒，如銀翹散，五味消毒飲：夾風(fēng)者，利咽祛風(fēng)，如止嗽散、桔梗湯；兼氣郁，疏肝解郁，用四逆散等。若咳喘為初病、新病，其病易已；若為痼疾，或既往有他病，因新感而作者則病難速愈，如患消渴病、心臟病、腎病、脾胃病、肝病之咳喘者，臨證又需根據(jù)臟腑相關(guān)理論，兼顧用藥。 4）用方貫通經(jīng)典 《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病學(xué)》為中醫(yī)臨床之經(jīng)典，其方因運用彌久，配伍精當(dāng)，療效顯著而稱雄于世，在咳喘防治方面，或先后迭進，或數(shù)方合參。例如，初期：寒溫并用之桂枝湯合銀翹散，或小柴胡湯合銀翹散；中期：清化痰熱之葦莖湯合三仁湯，葦莖湯合甘露消毒丹；后期：健脾化痰之苓桂術(shù)甘湯，溫腎固本之金匱腎氣丸等。 5）臨床注意事項 ①注重配伍：經(jīng)方運用，經(jīng)方與經(jīng)方疊加，經(jīng)方與時方相配，或經(jīng)方與特異性用藥相伍多途。配伍有序，用藥精煉，是組方的最佳境界，所謂“ 大道至簡” 。然而要達到此境界，審證求因，審因論治，辨證精確至關(guān)重要。 ②上病下取：是中醫(yī)整體觀的具體體現(xiàn)。如葛根芩連湯既治下利，又治咳喘，病位在腸，然肺與大腸相表里，肺熱可下移于腸，反之，腸熱亦或可上移于肺。豬苓湯治陰虛水熱互結(jié)之小便不利，’ 心煩不得眠，同時也治咳喘，皆為水飲作祟。大承氣湯治咳喘，則由于陽明大腸燥屎阻結(jié)，致肺氣不降。 ③臟腑相關(guān)：或木火刑金，如麻黃升麻湯治膿毒壅肺之吐膿血；或土不生金，如理中丸治脾寒生飲，喜唾，久不了了，皆由臟腑相關(guān)，病證由生。 ④經(jīng)臟相連：麻黃湯證、桂枝湯證、桂枝加厚樸杏子湯證及小青龍湯證，為太陽衛(wèi)表受邪而影響肺臟之宣降。由于太陽主表，肺主皮毛，故外邪所致之咳喘，或治皮毛，或皮毛與肺臟同治。 ⑤祛痰勿忘養(yǎng)陰：由于肺為水之上源，肺氣失司，津液聚煉，為痰為飲，故咳喘常與痰為伍，咳與嗽合稱，治咳多與祛痰并用。然痰為津液所化，久用祛痰常兼陰傷，或痰稠難咯，單用化痰難以奏效，伍用少量滋陰之品，如麥冬、生地、玄參、沙參等，常能協(xié)同排痰，增水行舟。 ⑥化痰勿忘活血：肺為氣海，肺朝百脈，又肺為貯痰之器，故痰停氣阻、血脈必瘀。肺臟之痰濁，或通過氣道咳嗽排出，可通過血脈吸收、運化?！督饏T要略》葦莖湯中用桃仁，寓有深義。臨床表明，該方治療肺部感染療效顯著，能明顯加速肺部炎癥的吸收。 ⑦大腸也是出路：肺與大腸相表里，《傷寒論》有大承氣湯、葛根芩連湯治咳喘之用。臨床發(fā)現(xiàn)，咳痰病人大便常夾粘液，或服藥后出現(xiàn)泄瀉，實為機體排痰，邪有出路之征。 ⑧久咳勿忘利咽：咽癢嗆咳，以夜為劇，余無異常，多為病久邪微，余邪未盡，風(fēng)邪上擾所致，所謂咽喉刺激性咳嗽，其治重在祛風(fēng)止癢，利咽止咳，常用止嗽散合青果、木蝴蝶、蟬衣等，獲效甚佳。 ⑨后期當(dāng)重補氣：對于老年患者，久病體弱，反復(fù)咳喘，痼疾難愈者，扶正固表，補氣排痰，至為重要，有關(guān)“ 膈肌疲勞理論” 成為老慢支、肺氣腫防治的重要環(huán)節(jié)和研究熱點。而中醫(yī)健脾補氣，培土生金固本與其觀點相吻合。脾肺氣虛者，重用黃芪、黨參，或補中益氣湯，或四君子湯、或參苓白術(shù)散：衛(wèi)表不固者，桂枝湯、小建中湯，或玉屏風(fēng)散。 ⑩見咳勿早止咳：對于早期咳喘患者，因病邪未除，慎不可早用止咳，以防閉門留寇，致病情遷延。 （三）病案 1）麻黃升麻湯證案 戴某某，男，46歲。99年7月23目初診：患者訴胸?zé)峥人?，肢麻足冷，尿濁三年余。其太太系中醫(yī)學(xué)院學(xué)生，曾先后取方“ 麻杏甘石湯” 、“ 理中湯” 、“ 金匱腎氣丸’’等不效，且諸癥逐漸加重，體弱至不能駕車和正常工作?？淘\：雙下肢麻痹發(fā)涼，膝關(guān)節(jié)酸軟，腰部抽痛，胸部覺干燥疼痛，口干咳嗽，痰中帶血，胃納可，小便起泡，沉淀后有白膜，大便完谷不化，日三～四行。查：舌淡暗苔薄體胖，脈弦，面自身瘦體弱。慮其病久，證情復(fù)雜，辨證：上熱( 肺胃) 、下寒( 脾腎) 夾瘀，與麻黃升麻湯。疏方：白術(shù)12克、茯苓15克、干姜12克、炙甘草6克、知母12克、生石膏30克( 先煎) 、玉竹15克、黃芩12克、升麻12克、天冬12克、丹參15克、北芪30克、當(dāng)歸10克、炙麻黃10克、桂枝10克。二劑后，其太太滿面喜悅，代訴：足麻痹減輕，大便轉(zhuǎn)佳，小便泡沫減少。繼進三劑。 7月28日二診：訴胸中已不覺熱，稍于燥，咳血消失，但仍有黃稠痰。雙下肢麻痹繼續(xù)減輕，有溫暖感。大便正常，小便轉(zhuǎn)佳，稍有腥味。查舌淡苔白，脈沉。繼守原方五劑。 8月3日，患者特驅(qū)車前往致謝送行，諸癥大減，精神大振。囑以六味地黃湯加減調(diào)理善后。 按）：該病例為本人在馬來西亞講學(xué)期間臨床帶教時所遇。正值上午授完《傷寒論》厥陰病篇，下午所見與經(jīng)文描述不謀而合：“ ……?咽喉不利．唾膿血，泄利 不止，為難治，麻黃升麻湯主之。究其病機：患者久婚未育，思慮有余，肝火內(nèi)郁；加之多耗腎精，脾腎不足，至久則肝火上沖，木火刑金，煉蘊痰熱，損傷血絡(luò)，而成斯證。其太太不識寒熱錯雜，虛實相兼之機，或單用清化，或獨與溫補，清熱傷陽，補虛礙實，故諸癥不減，反見加重。正如尤在涇所言：“ 陰陽上下并受其病，虛實寒熱混淆不清，欲治其陰，必傷其陽，欲補其虛，必礙其實。仲景日“ 難治"，理在其中矣。疏原方，清上溫中，健脾益氣，養(yǎng)陰潤肺，清熱化痰，活血排膿；佐用北芪、丹參意在加強益氣活血；扶正祛邪，溫陽清熱，各行其道；俾肝木得疏，脾氣得升，肺氣清靈，腎精得滋，故能獲效。 |
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