作者：馮定慶，凌斌

作者單位：中日友好醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100029

通訊作者：凌斌，電子信箱：lingbin.ling@vip.sina.com

宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervicalintraepithelial neoplasia，CIN）被視為癌前病變，令人焦慮，其中CIN 1屬于低級別癌前病變，大多可自然消退；CIN 2～3屬于高級別癌前病變，約30%患者自然進(jìn)展為浸潤癌，顯然，CIN 2～3是宮頸癌二級預(yù)防的重點，若及時防治，其進(jìn)展到浸潤癌者則降至1%。目前，CIN 2～3的治療方法包括宮頸冷凍治療，宮頸冷刀錐切（coldknife conization，CKC）、宮頸環(huán)形電切刀（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）等，但是治療效果并不確切，根據(jù)隨訪時間，術(shù)后6個月以下發(fā)現(xiàn)宮頸病變者認(rèn)為病變殘留，而術(shù)后6個月以上者認(rèn)為病變復(fù)發(fā)，病灶殘留和復(fù)發(fā)的比例為5.5%～31.6%，波動范圍較大。不難理解，無論殘留，抑或復(fù)發(fā)均似斬草而未除根，存有死灰復(fù)燃之虞。

1.1    手術(shù)方式    目前，臨床CIN 2～3的初次診斷多依賴宮頸多點活檢的病理結(jié)果，藉微波、激光或冷凍等物理手段破壞宮頸表面的CIN病灶區(qū)域，雖然操作簡單，易于掌握，對宮頸形態(tài)結(jié)構(gòu)破壞輕微，但是缺乏病理評估，且作用淺表，可能造成誤診或病灶遺漏，故逐漸被摒棄。宮頸LEEP和CKC既可切除病灶，又可病理分析，有助于更加全面檢測多中心起源的宮頸病變的嚴(yán)重程度和累及范圍，并且公認(rèn)手術(shù)切緣受累是病灶殘留和復(fù)發(fā)的高危因素。因此，其成為現(xiàn)代治療CIN 2～3之首選方法，方興未艾。冷凍治療、LEEP和CKC 3種方法治療CIN 2～3，術(shù)后12個月的復(fù)發(fā)率分別為5.3%、5.3%和1.4%，推測LEEP刀使用時產(chǎn)生的高溫會灼傷手術(shù)切緣，掩蓋切緣的隱匿病灶，并且對于疑似宮頸管內(nèi)的病變手術(shù)深度不夠，造成LEEP術(shù)后復(fù)發(fā)率高于CKC。

高危型人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)感染是宮頸病變的原因，病毒清除有利于疾病轉(zhuǎn)歸。CIN 2～3在冷凍治療和LEEP術(shù)后6周、6個月、1年和2年，檢測HPV持續(xù)存在的比例分別為43.9%、37.6%、29.9%、17.7%和24.9%、20.3%、15.3%、8.4%。由此推測，去除病變組織可以降低局部HPV的負(fù)荷，同時病變細(xì)胞破壞，病毒相關(guān)抗原釋放，有利于局部免疫細(xì)胞激活，促進(jìn)HPV清除。Meta分析提示，CIN 2～3術(shù)后隨訪12個月，LEEP術(shù)的HPV清除率為64.7%，CKC的HPV清除率為72.3%，也佐證降低局部HPV負(fù)荷，對于CIN治療及預(yù)防復(fù)發(fā)緊密相關(guān)。值得提出的是，CIN術(shù)后不能僅以HPV檢測作為惟一的隨訪指標(biāo)，細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)結(jié)果對于判斷殘留和復(fù)發(fā)意義更大。

1.2    手術(shù)切緣陽性與累及腺體    CIN 2～3術(shù)后標(biāo)本切緣陽性是CIN病灶殘留和復(fù)發(fā)的重要危險因素。術(shù)后6個月進(jìn)行細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測，結(jié)果異常者行宮頸組織活檢或?qū)m頸管搔刮術(shù)，病理結(jié)果提示，存在任何級別的CIN，則認(rèn)為存在病變殘留；術(shù)后6個月第1次復(fù)查細(xì)胞學(xué)陰性，之后的隨訪中出現(xiàn)的組織學(xué)證實的CIN病變則認(rèn)為是治療后復(fù)發(fā)。由于手術(shù)人員經(jīng)驗和頸管內(nèi)病灶范圍無法確定等因素，錐切術(shù)后10%～45%患者組織病理證實切緣陽性；其中，位于宮頸管者占66.7%，位于宮頸者占24.2%，兩處均陽性僅為9.1%，可見宮頸錐切術(shù)后宮頸管搔刮（endocervicalcurettage，ECC）對于預(yù)測病灶殘留有很高的特異性和陽性預(yù)測值。一項針對1960—2007年間發(fā)表的關(guān)于CIN患者手術(shù)切緣狀態(tài)與再次手術(shù)風(fēng)險相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果的Meta分析結(jié)果顯示，切緣陽性的患者復(fù)發(fā)率高達(dá)18%，而切緣陰性的患者復(fù)發(fā)率僅為3%，切緣陰性患者復(fù)發(fā)主要是由于宮頸組織多點病變，手術(shù)遺漏或?qū)m頸管內(nèi)有病變，手術(shù)范圍不夠所致。Tillmanns等報道，切緣陽性的患者行二次錐切手術(shù)，約1/2的患者術(shù)后病理可見非典型增生或浸潤癌；而切緣陰性患者二次病理結(jié)果異常的比例僅為6.6%。

除了手術(shù)切緣陽性外，頸管腺體是否受累也是判斷CIN術(shù)后是否復(fù)發(fā)的獨立危險因素，CIN錐切術(shù)后，腺體受累比無受累患者病灶殘留或復(fù)發(fā)的概率高4.51倍。值得注意的是，不典型增生細(xì)胞可能存在于宮頸管的腺體中，并被正常的上皮細(xì)胞覆蓋，即使病變進(jìn)展到CIN 3或浸潤癌時，也可能不出現(xiàn)細(xì)胞學(xué)和陰道鏡下的改變，據(jù)此可以詮釋隨訪時未見細(xì)胞學(xué)異常，卻有浸潤癌發(fā)生的現(xiàn)象。因此，當(dāng)高度懷疑宮頸管受累時，需要增加宮頸切除的深度（包括有生育要求的患者），以避免病灶殘留，錐切深度≤10 mm，殘留及復(fù)發(fā)率為23.1%；深度11～15 mm之間，殘留及復(fù)發(fā)率13.7%；深度≥16 mm則殘留及復(fù)發(fā)率下降為9.2%。

醫(yī)者須知，盡管宮頸錐切組織的豐富足以保障連續(xù)切片的需求，然而由此獲得的病理診斷依然只是管中窺豹，不過是相對準(zhǔn)確而已。另外，針對整個人體而言，宮頸的LEEP和CKC貌似微創(chuàng)，但是針對宮頸而言或是承受滅頂之災(zāi)，因此，在強(qiáng)調(diào)除惡務(wù)盡的同時，尚需關(guān)注期盼保留生育功能者的宮頸功能問題，顯然，切除宮頸組織多寡之度應(yīng)當(dāng)綜合分析而斷，避免顧此失彼。毋庸置疑，探索建立在位宮頸活體的分子細(xì)胞影像學(xué)評估診斷方法，以及在此基礎(chǔ)之上針對病變上皮而采取的恰到好處的微創(chuàng)治療手段，具有重要意義。

1.3    HPV持續(xù)感染    HPV在宮頸癌前病變細(xì)胞內(nèi)能夠被檢出，可被視為其間接之標(biāo)志，錐切術(shù)后HPV是逐漸被清除的，大多數(shù)患者在術(shù)后6個月內(nèi)HPV被清除，LEEP術(shù)后3、6、9、12個月HPV持續(xù)存在的比例分別為44.6%、10.6%、2.1%和2.1%，隨訪至24個月，仍有1.1%患者呈持續(xù)陽性。如果術(shù)后HPV持續(xù)存在，表明宮頸上皮仍然暴露于致癌因素之下，增加了CIN復(fù)發(fā)的風(fēng)險。對宮頸LEEP術(shù)后切緣陰性的287例患者進(jìn)行隨訪，術(shù)后3個月時，131例HPV陽性患者中12例（9.2%）發(fā)現(xiàn)病灶殘留或復(fù)發(fā)，156例HPV陰性患者中3例（1.9%）發(fā)現(xiàn)病灶殘留或復(fù)發(fā)；至12個月時，6例HPV持續(xù)陽性的患者中1例復(fù)發(fā)（16.7%），261例累計陰性的患者中僅2例復(fù)發(fā)（0.8%）；隨訪至24個月時，3例HPV持續(xù)陽性者有1例復(fù)發(fā)（33.3%），所有HPV陰性病例均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，這些殘留或復(fù)發(fā)病例，與患者年齡、病變程度、性伴侶個數(shù)無關(guān)，與HPV病毒載量密切相關(guān)，尤其是6～12個月內(nèi)的復(fù)發(fā)。然而，也有研究認(rèn)為錐切術(shù)后復(fù)發(fā)與是否存在HPV持續(xù)感染密切相關(guān)，而與病毒載量無關(guān)。造成這種結(jié)果的不一致，可能與宮頸脫落細(xì)胞HPV檢測時的取樣部位、樣本中上皮細(xì)胞數(shù)量、炎性細(xì)胞、黏液、血液污染有關(guān)。

從HPV初始感染到宮頸癌最終發(fā)生的長期復(fù)雜的演變機(jī)制中分析，理所當(dāng)然存在有針對于癌前病變細(xì)胞的分子標(biāo)志，譬如Piwil2、P16/Ki67、CD66和基質(zhì)成纖維細(xì)胞雌激素受體（ER）α的表達(dá)等，或許有可能作為預(yù)測CIN復(fù)發(fā)的指標(biāo)，值得探索。

1.4    年齡與局部免疫狀態(tài)    HPV流行與年齡因素相關(guān)，而且不同年齡婦女體內(nèi)雌激素水平、宮頸局部免疫狀態(tài)、宮頸萎縮程度以及性生活活躍程度等迥然不同，故也直接或間接影響局部HPV的清除，抑或HPV的再次感染。

目前認(rèn)為，年齡是CIN 3患者錐切后復(fù)發(fā)與否的惟一術(shù)前預(yù)測指標(biāo)，多以50歲或是否絕經(jīng)為分界線，隨訪24個月復(fù)發(fā)組患者年齡為（51.5±9.6）歲，顯著高于未復(fù)發(fā)組（39.8±12.2）歲。但是，Cecchini等將錐切患者按照年齡進(jìn)行分層：20～29，＞29～39，>39歲，隨訪結(jié)果分析認(rèn)為CIN術(shù)后復(fù)發(fā)與年齡無關(guān)，然而其未對>39歲患者進(jìn)一步細(xì)致分層，其中不乏仍處于育齡期，雌激素水平正常者，這一混雜因素勢必干擾分析結(jié)果。

宮頸局部免疫穩(wěn)態(tài)值得高度關(guān)注。HPV通過細(xì)胞表面的整合素受體進(jìn)入宮頸基底層細(xì)胞內(nèi)，長時間保持低拷貝復(fù)制，編碼很少量非分泌性蛋白，并且在病毒復(fù)制和裝配過程中極少引起細(xì)胞溶解或病理性死亡，因此，HPV感染早期機(jī)體免疫系統(tǒng)無法監(jiān)測到病毒抗原和病變細(xì)胞，造成HPV感染持續(xù)進(jìn)展。然而，HPV持續(xù)感染則可以重塑宮頸局部免疫微環(huán)境，促進(jìn)病變進(jìn)展。在CIN及宮頸癌組織中的成纖維細(xì)胞通過分泌轉(zhuǎn)化生長因子-1（TGF-1）和白細(xì)胞介素-10（IL-10），抑制細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞（CD8 CTL）的殺傷功能，還可以下調(diào)HPV感染細(xì)胞表面主要組織相容性復(fù)合體（MHC-1）類分子的表達(dá)，促進(jìn)了免疫逃逸；宮頸局部免疫平衡被打破，出現(xiàn)Th2漂移，朗格罕斯遷移、激活障礙，巨噬細(xì)胞由M1類向M2轉(zhuǎn)化，從而導(dǎo)致在抗病毒免疫中發(fā)揮主導(dǎo)優(yōu)勢的細(xì)胞免疫功能被抑制，被重塑的免疫微環(huán)境還一定程度上促進(jìn)了病變細(xì)胞的增殖，最終引起宮頸癌變發(fā)生。因此，錐切術(shù)后，宮頸局部的免疫狀態(tài)在清除殘余HPV和殘留病灶中發(fā)揮關(guān)鍵作用，與病變復(fù)發(fā)密切相關(guān)。絕經(jīng)后婦女由于雌激素水平降低，陰道黏膜和宮頸上皮萎縮，局部免疫力降低，錐切術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險也增加。由于人免疫缺陷病毒（HIV）感染特異破壞機(jī)體CD4 細(xì)胞，使機(jī)體發(fā)生細(xì)胞免疫功能缺陷，因此，HIV陽性的CIN 2～3患者錐切術(shù)后較HIV陰性患者更易復(fù)發(fā)。

CIN術(shù)后復(fù)發(fā)不容小覷，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)密隨訪，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，主張細(xì)胞學(xué)篩查、HPV檢測和陰道鏡檢查。另外，還可以將p16INK4a蛋白作為CIN的輔助診斷指標(biāo)，其可以顯著增加高級別CIN診斷的敏感度，漏診率下降45%，有助于彌補病理醫(yī)師之間的主觀差異，診斷一致率提高了31%。

細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV篩查均陰性5年復(fù)發(fā)的風(fēng)險為2.4%，僅HPV陰性者為3.7%，僅細(xì)胞學(xué)陰性者為4.2%，連續(xù)2次聯(lián)合篩查為陰性則5年內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險降至1.5%。目前，CIN 2～3治療后的隨訪從以往的術(shù)后6個月開始，修訂為術(shù)后12和24個月進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和HPV聯(lián)合篩查隨訪；如果聯(lián)合篩查陰性，推薦3年后再行篩查；如果聯(lián)合篩查結(jié)果異常，推薦采用陰道鏡 ECC；如果所有檢查陰性，推薦采用常規(guī)細(xì)胞學(xué)篩查，持續(xù)篩查至少20年；對于僅HPV陽性的患者，不采用重復(fù)治療或子宮切除。

切緣陽性與病變殘留或復(fù)發(fā)密切相關(guān)，但是切緣陽性并不意味著一定存在病灶殘留或復(fù)發(fā)，為了避免過度治療或減少漏診，建議首選密切隨訪，即診斷性錐切術(shù)后切緣陽性，于治療4～6個月后行細(xì)胞學(xué) ECC檢查，而不傾向立即手術(shù)處理；權(quán)衡再次手術(shù)的并發(fā)癥和去除殘留病灶的利弊，也可以直接再次錐切，擴(kuò)大切除范圍，或者行全子宮切除。

組織學(xué)診斷為復(fù)發(fā)的患者，可以重復(fù)診斷性錐切，或者行全子宮切除。對于年齡較輕，有生育要求或強(qiáng)烈要求保留子宮的患者，可行再次錐切術(shù)，并定期隨訪。對于年齡較大，無生育要求的患者，采取全子宮切除；對CIN過度擔(dān)憂、實施再次錐切困難、以及無隨訪條件的患者，都宜切除子宮。因為高級別CIN錐切術(shù)后，即使嚴(yán)密隨訪，其發(fā)生宮頸浸潤癌的風(fēng)險仍然是正常人群的5倍。但是，CIN 2～3行全子宮切除術(shù)后，仍可能有7.4%的病例發(fā)生陰道上皮內(nèi)瘤變（VAIN 2以上）。另外，對于HIV陽性的患者在錐切術(shù)后還需要進(jìn)行積極的抗HIV治療，否則其復(fù)發(fā)率高達(dá)70.6%，若經(jīng)過有效的抗HIV治療，復(fù)發(fā)率則降為17.6%。

宮頸癌是病毒生物源性疾病，癌前病變時期采取物理方法毀損或手術(shù)切除病灶的方法無論對于初始治療，還是復(fù)發(fā)后的補充治療均屬無奈之舉，因為受到了臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展歷史階段的限制，目前還無其他微無創(chuàng)且有效的治療手段。毋庸置疑，對于生物源性疾病采用針對其病因與干預(yù)發(fā)病關(guān)鍵環(huán)節(jié)的方法則更為明智，正如HPV疫苗一級預(yù)防的價值已經(jīng)初見端倪，按照事物的發(fā)展規(guī)律，CIN進(jìn)展的過程就是量變到質(zhì)變的過程，亦遵循著“量變性變，量大性顯，量小性隱，性顯明現(xiàn)，性隱暗藏，現(xiàn)則物明，藏則物暗”之天理，其本質(zhì)就是以HPV感染事件為源頭，導(dǎo)致抑制細(xì)胞癌變與促進(jìn)細(xì)胞癌變之陰陽兩種力量的失衡。因此，深入研究其變化失衡的物質(zhì)基礎(chǔ)與規(guī)律，對于另辟誘導(dǎo)癌前病變細(xì)胞良性分化之蹊徑必然大有裨益。（參考文獻(xiàn)略）