術前評估與術前準備（麻醉篇）

昵稱40931147 2017-03-09

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ASA指南指出麻醉前訪視應包括如下內容：

（1）通過對患者或其監(jiān)護人進行訪視，回顧患者的疾病史、麻醉史和用藥史

（2）適當?shù)捏w格檢查

（3）回顧診斷資料（實驗室檢查、心電圖、影像學檢查、會診記錄）

（4）進行ASA分級

（5）與患者或授權的成年人制定并討論麻醉方案

很多麻醉醫(yī)師依靠一系列的篩查來對患者進行評估。這種方法可能基于規(guī)章制度或錯誤的認為檢查可以代替采集病史或體格檢查。無指征的術前檢查缺乏實用性，也可能會給患者帶來傷害，因為可能為了評估異常的檢查結果而進行進一步的檢查，還可能導致不必要的干預、手術延遲、焦慮和不適當?shù)闹委煛Ｑ芯勘砻?，如果患者的術前評估并未提示值得考慮的特殊狀況，取消“常規(guī)”檢查并不會增加風險。完整而全面的病史有助于麻醉醫(yī)師擬定適當安全的麻醉方案，與為確定診斷而進行實驗室檢查相比，采集病史更加準確且具有成本效益。

不能完成平均水平的運動（4~5個代謝當量，相當于步行4個街區(qū)或爬2層樓）證明患者有發(fā)生圍術期并發(fā)癥的風險。較好的體能會增加心肺儲備，降低發(fā)病率。與之相似，心肺疾病可導致運動能力缺乏。個人史和家族史中與麻醉相關的不良事件也很重要。

麻醉前的檢查至少應包括氣道、心肺、生命體征、氧飽和度、身高和體重。檢查氣道為永恒的原則。對心臟的聽診和對搏動、外周靜脈、四肢水腫的視診在診斷和治療計劃的制定方面十分重要。肺部的檢查包括對喘鳴音、呼吸音減低或異常的聽診。尤其應該注意發(fā)紺、杵狀指和用力呼吸。對于有缺陷、患有疾病或患神經系統(tǒng)疾病、曾接受過神經系統(tǒng)手術、區(qū)域麻醉的患者，進行神經學檢查可為診斷或確定影響體位的異常結果提供資料，并確定基礎值。

影響麻醉管理的重要因素

冠狀動脈疾?。?/span>CAD）

CAD包括從對圍術期預后有較小影響的輕度、穩(wěn)定性疾病，至在麻醉中可引起嚴重并發(fā)癥的嚴重疾病。心臟評估的基礎為病史和體格檢查。很有必要對病歷和既往檢查（尤其是運動試驗和導管手術）結果進行回顧。通過和家庭醫(yī)師或心臟科專家進行電話聯(lián)系通?？梢垣@得重要信息并避免進一步檢查或會診。

ACC/AHA非心臟手術心血管評估指南已經減少了對試驗或血管重建術的推薦。該指南建立了一套分步驟流程，在進行到第一個符合患者情況的步驟時停止流程。Sweitz教授在圖1 中簡化了該流程。對于急診手術，應關注對患者圍術期的監(jiān)護（如連續(xù)心電圖，酶類檢查、監(jiān)測）和降低風險（如，應用β阻滯劑、他汀類藥物，疼痛管理）。對于有活動性心臟病的患者[例如，急性心肌梗死、不穩(wěn)定或嚴重心絞痛、失代償性心力衰竭（HF）、重度瓣膜病、或者嚴重心律失常]，除外為搶救生命而進行緊急手術，應推遲所有手術。步驟3評估了手術風險和沒有活動性心臟病的患者，接受低危手術時，不需要進行進一步的心臟檢查。對于高危手術，步驟4 通過代謝當量來評估患者的功能狀態(tài)。功能狀態(tài)處于中等的無癥狀患者可以接受手術。步驟5評估了功能狀態(tài)差或功能狀態(tài)不確定的患者需要接受中?；蜓苁中g的情況。修訂的心臟危險指數(shù)（RCRI）中的臨床預測因子數(shù)量（CAD、代償性HF、腦血管疾病、糖尿病和腎功能不全）決定了進一步心臟檢查的獲益情況。沒有RCRI預測因子的患者可以接受手術。只有在檢查結果會改變診療計劃時才考慮對合并＞3個RCRI 預測因子的患者進行進一步檢查。傳統(tǒng)的CAD危險因素（例如，吸煙、高血壓、年齡、男性、高膽固醇血癥和家族史）并不能預測圍術期風險。

關于非心臟手術前行冠狀動脈血運重建術的收益和風險仍有爭議。唯一關于術前行血管重建術與診療計劃的隨機前瞻性研究顯示，二者的預后沒有差異。血管重建術后即刻行非心臟手術的患者的發(fā)病率和死亡率均增加。對于接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者，尤其是置入藥物洗脫支架（DES）者，若不需要終生服用抗血小板藥物，也仍需要服用數(shù)月的抗血小板藥物以預防再狹窄或血栓形成。關于置入DES或者裸金屬支架（BMS）的決定與處理需要在與心臟科專家合作下進行?？茖W的指導意見可為置入冠脈支架的患者提供診療建議。除非熟悉支架的心臟科專家提供會診意見及對患者的風險進行深入討論之后，否則不應停用抗血小板藥物。在高危期（DES 12個月；BMS 4~6周）之內，應推遲需要停用雙重抗血小板治療的擇期手術。在圍術期，應繼續(xù)應用阿司匹林，被停用的氯吡格雷應盡快開始重新應用。有證據(jù)表明，在大多數(shù)手術中，因持續(xù)應用阿司匹林引起出血并發(fā)癥的風險很低。過早停用雙重抗血小板治療可以引起災難性的支架血栓形成、心肌梗死或者死亡。有創(chuàng)操作可使具有高死亡率的支架血栓形成風險增加。支架血栓的最佳治療為PCI，必要時，PCI可在圍術期安全實施。對于高?；颊?，最好立即進行介入心臟病學評估。

心力衰竭

HF可增加圍術期不良事件。心臟并發(fā)癥的發(fā)生風險在代償性HF患者中為5%~7%；在失代償性HF患者中為20%~30%。HF可由收縮功能障礙（收縮功能異常引起射血分數(shù)降低）、舒張功能障礙（舒張功能異常、收縮功能正常和射血分數(shù)引起充盈壓升高）、或二者共同引起。半數(shù)的HF屬于舒張期HF，但關于HF圍術期管理的科學指導卻很少。高血壓可以引起舒張功能障礙，心電圖示左心室肥厚提示，可能發(fā)生高血壓和舒張功能障礙。缺血性心臟病為引起收縮功能障礙的常見原因（占50%~75%）。體重增加、氣短、乏力、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、夜間咳嗽、外周性水腫、住院治療和近期治療改變均為具有臨床意義的表現(xiàn)。對于失代償性HF患者，其擇期手術最好延期。計算EF值和應用超聲心動圖有助于評價舒張功能。心功能為Ⅳ級（休息時出現(xiàn)癥狀）的HF患者在全身麻醉前需要接受心臟科專家的評估。若病情穩(wěn)定，可在鎮(zhèn)靜下行小型手術。

心臟雜音

心臟雜音可能沒有臨床意義，也可能由嚴重瓣膜異常引起。通過主動脈或肺流出道的湍流產生的功能性雜音常伴隨高流出狀態(tài)（甲狀腺功能亢進、妊娠、貧血）。老年、合并冠狀動脈疾病危險因素、風濕熱、容量負荷過度、肺部疾病、心臟增大、心電圖異?；颊叩陌昴ぞ锌赡馨l(fā)生病理學變化。超聲心動圖檢查有助于明確患者病情，對不僅僅計劃進行鎮(zhèn)靜麻醉的患者尤為如此。舒張期雜音通常具有病理性意義，需要對其進行評估。在圍術期，瓣膜反流性疾病較狹窄性疾病更易耐受。主動脈瓣狹窄（AS）為美國最常見的瓣膜病變（在65歲以上成人中的發(fā)病率為2%~4%）；嚴重AS與圍術期并發(fā)癥高風險密切相關。主動脈瓣鈣化發(fā)生于25%的65~74歲人群以及50%的84歲以上人群，可引起和AS相似的收縮期噴射樣雜音，但沒有血流動力學改變。有嚴重AS的患者在未進行心臟評估之前應避免接受麻醉（除非緊急情況和搶救生命）。瓣膜異?；颊呖深A防性應用抗生素以防止感染性心內膜炎，該做法已不再被推薦，除外接受心臟移植的患者。

起搏器和置入式心臟復律除顫器（ICD）

ICD可受電磁干擾影響，可能需要向制造商或心臟科專家進行咨詢?；颊咄ǔ碛幸粡堄涗浻兄匾Q和電話號碼的卡片。置入ICD的患者常常伴有HF、缺血性或瓣膜性疾病、心肌病、潛在的致死性心律失常等疾病。在某些起搏器中，一些特殊功能可用于預防干擾，例如。關閉頻率應答起搏器程控或將其重新設置為非同步起搏。一些監(jiān)護儀、呼吸機、震動器或胸部準備活動會欺騙感受器，增加起搏頻率，導致缺血或處置失當。若不需要干擾或意外移動，手術前應關閉電擊功能。在進行顱內、脊柱或眼部操作時，與運動伴隨的意外放電可能導致災難性的后果。中心靜脈置管可激發(fā)心臟轉律。ICD只有在有監(jiān)護儀和體外除顫設備的環(huán)境時，才可以被關閉。多數(shù)ICD設備很復雜，除非是在緊急情況下，否則不推薦依靠磁鐵關閉ICD。一些ICD設備忽略了磁鐵置入。磁鐵可使心臟轉律功能永久停止。除非磁鐵放置正確，否則會導致某些ICD抗電擊治療暫停。磁鐵并不會影響ICD的起搏功能。若起搏器或ICD的程序被重新設置，或者使用了磁鐵，則需要在患者離開監(jiān)護設施之前，對ICD設備進行再次評估和功能開啟。

高血壓

高血壓的嚴重程度和持續(xù)時間與終末器官損害、發(fā)病率和病死率相關。高血壓患者常伴有缺血性心臟病、HF、腎功能不全和腦血管疾病。然而，術前血壓（BP）<180 10="">和圍術期心臟風險的相關性，尚未被大量證據(jù)證實?？傊畵?jù)推薦，如果患者有嚴重高血壓（DBP>115 mmHg;SBP>200 mmHg），擇期手術應推遲，直至BP<180 10="">。如果患者存在嚴重終末器官損害，術前應使BP盡量接近正常。有效的降低風險需要逆轉血管的改變，這需要進行數(shù)周的治療。過快或過多降低BP可能加重腦和冠狀動脈的缺血。研究表明，術中低血壓比高血壓更危險。對于BP<180 10="">的患者，雖然在時間允許的情況下，該類患者適合進行術前干預，但尚無證據(jù)支持取消手術。

肺部疾病

肺部疾病可增加非肺部和肺部圍術期并發(fā)癥（PPC）發(fā)生率。PPC發(fā)生頻繁會增加費用、發(fā)病率和死亡率。PPC的預測因子有老年、HF、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、吸煙、一般健康狀態(tài)（包括感覺系統(tǒng)受損和功能不全）、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）。哮喘控制良好不會增加PPC。哮喘控制不佳的患者（例如，誘導時出現(xiàn)哮鳴音）則具有更高的PPC風險。COPD可增加PPC，COPD越嚴重，則PPC發(fā)生風險越高，但還不至于禁止手術。令人驚訝的是，COPD患者的PPC發(fā)生風險低于心衰、老年和一般情況差的患者。術前應用類固醇藥物和吸入β阻滯劑可顯著降低插管時支氣管痙攣的發(fā)生風險，并有可能縮短住院時間和ICU治療天數(shù)。腹腔鏡手術后，患者的恢復時間較短、疼痛和肺容量降低均較少，但其能否降低PPC的發(fā)生率尚未明確。經皮介入手術可降低PPC風險；在一項關于血管內和開放性AAA修復術的研究中，PPC發(fā)生率分別為3%和16%。全麻較周圍神經阻滯有更高的風險。兩項大型薈萃分析和回顧性隨機試驗表明，脊髓或硬膜外麻醉和（或）術后硬膜外鎮(zhèn)痛的PPC發(fā)生率較低。常規(guī)肺功能檢查、胸部X線片或動脈血氣分析不能預測PPC風險，而且對臨床評估的幫助較小。改善阻塞性疾病的通氣情況、治療感染和心衰、包括咳嗽、深呼吸、刺激性肺活量測定法、PEEP和CPAP在內的肺擴張策略均可降低PPC發(fā)生率。

阻塞性睡眠呼吸暫停

OSA由呼吸道間斷梗阻引起，發(fā)生于9%的女性和24%的男性。打鼾、白天嗜睡、高血壓、肥胖和OSA家族史是OSA的危險因素。頸粗（頸周長>40 cm）預示更高的患OSA可能性。OSA患者患糖尿病、高血壓、AF、心動過緩、室性早搏、卒中、HF、肺動脈高壓、擴張型心肌病和CAD等疾病的概率更高。對于OSA患者，實施面罩通氣、直接喉鏡檢查、氣管插管和FOI等操作更為困難。OSA患者會出現(xiàn)氣道梗阻、低氧血癥、肺不張、缺血、肺炎和住院時間延長。STOP-Bang 調查表可用于識別處于危險期的患者。患者在手術日需攜帶CPAP設備。ASA已經發(fā)布了關于OSA患者圍術期管理的建議，其中包括一套預測圍術期風險的評分系統(tǒng)。

腎臟疾病

腎臟疾病與高血壓、心血管疾病、容量超負荷、電解質紊亂、代謝性酸中毒相關，并需要更改麻醉藥物，而且該疾病也是CAD的危險因素之一。行擇期手術時，透析治療應在24 h內完成，而不是在之前完成，因為透析會引起急性容量缺失和電解質改變。如果K＜ 6 mEq/dL且處于患者已確定范圍水平，糾正慢性高鉀血癥并非必須操作。放射所用造影劑對幾乎所有患者都會引起暫時性腎小球濾過率（GFR）減低，但對糖尿病和腎功能不全患者的風險極高。對于GFR< 60="">（Kg·min）的患者，應用碳酸氫鈉或單純水化來堿化腎小管液體可能會降低損傷率。

糖尿病患者

糖尿病患者可能合并多器官功能障礙、腎功能不全、卒中、外周神經病變的風險，罹患心血管疾病也很常見。對于卒中、病危或CABG患者，嚴格控制血糖可能會改善預后，但仍有爭議的。目前尚未證明，圍術期嚴格控制血糖能否使非心臟手術獲益，或只是增加了低血糖的發(fā)生率。長期血糖控制不佳可增加合并癥（例如，血管疾病、HF、感染）的發(fā)病率，也可能會增加手術風險。單純確定圍術期血糖目標對預后沒有實質性影響。尚無數(shù)據(jù)支持，在出現(xiàn)任何程度的血糖升高或治療高血糖時取消手術。只有出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和低血糖（血糖<50>）時，才應進行圍術期干預。術前進行血糖控制的目的在于預防由饑餓導致的低血糖、過度高血糖和酮癥。

過度肥胖

過度肥胖被定義為BMI≥40，過度肥胖患者可伴有OSA、HF、糖尿病、高血壓、肺動脈高壓、困難氣道、動脈氧合降低和胃容量增加。對于過度肥胖患者，可能需要一些特殊的設備，如大的BP袖帶、氣道管理工具、操作臺和推車。

貧血

貧血為圍術期常見的情況，是圍術期死亡率增加的標志，也是預測一般人群短期和長期預后的預測因子。術前貧血可增加發(fā)病率和死亡率，是評估輸血需要的最強預測因子。如果患者的血紅蛋白＞6 g/dL，且沒有癥狀和CAD，對于生理性干擾小的麻醉管理和低危手術，未必需要輸血。在貧血原因不明時，應推遲擇期手術。

年齡過大

年齡過大可增加手術和麻醉的風險。年齡＞85歲、近6個月內有入院史的患者接受門診手術時，其術后入院的風險很高。年齡可增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生風險。

診斷性檢查

診斷性檢查和有疾病指征的檢查較“常規(guī)”術前檢查的收益已被研究，根據(jù)非特異性檢查得出的異常結果很少會使診療方案發(fā)生變化，也極少使患者獲益。因探求異常檢查結果的需要，平均每2000項術前檢查中就有1項檢查會給患者造成傷害。與未能發(fā)現(xiàn)患者的異常狀況相比，未探究到異常檢查結果出現(xiàn)的原因所帶來的醫(yī)學-法律風險更大、更多。檢查適用于確認病史和體格檢查中發(fā)現(xiàn)的結果，而且只應在檢查結果會使診療方案發(fā)生變化時才進行。單純尋找異常結果不會改變患者預后，除非進行安全有效的治療降低風險。表1列出了推薦的檢查項目。

在Chung的一項初步研究中，1000余例接受門診手術的患者在沒有進行術前檢查的情況下，其圍術期不良事件的發(fā)生率未升高。缺少檢查不會增加手術推遲或取消率，或改變預后。心電圖檢查預測術后心臟不良事件的特異性只有26%，而且心電圖正常也不能排除心臟疾病。不能單純因為年齡而進行心電圖檢查。推薦與年齡相關的檢查，是因為在高齡患者中會發(fā)現(xiàn)較多的心電圖異常。在一項對年齡＜50歲、接受非心臟手術患者進行的前瞻性觀察性研究中，在45%的術前心電圖中發(fā)現(xiàn)了異常結果，及與術后發(fā)生心肌梗死和死亡相關的束支傳導阻滯，但是其預測值的增加沒有超過臨床危險因素。醫(yī)療保險中心和醫(yī)療補助機構對“術前”或“與年齡相關”進行的心電圖檢查不予報銷。ASA 術前評估指導意見認為，心電圖并不優(yōu)于通過病史確定危險因素。表2顯示了ACC/AHA關于心電圖檢查的指南。胸部X線檢查不適用于預測PPC。

任何年齡的健康志愿者和已知患有慢性穩(wěn)定性疾病的患者接受中低危手術時，未必會從任何“常規(guī)”檢查中獲益，除外接受注射造影劑的手術（肌酐可提示）。只有在檢查結果會影響手術進行和改變診療計劃時，才應該進行檢查。對大多數(shù)接受麻醉的患者來說，血液測試、心電圖或胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)的異常結果不會影響預后。獲得勞累性呼吸困難、新發(fā)胸痛、暈厥的病史和向患者提供適當?shù)男g前醫(yī)學指導比心電圖或血液測試更能使患者受益。

醫(yī)療指導

建議患者繼續(xù)或停止服藥較進行檢查可能會更多地改善預后。進行術前藥物管理時應注意患者的合并癥和手術性質。繼續(xù)服藥可以帶來有益或有害影響，有時突然停藥會造成相反的效果。一些藥物種類和新出現(xiàn)的爭論值得特別注意。

一般來說，治療心臟和高血壓的藥物術前可繼續(xù)服用。繼續(xù)服藥或停藥取決于患者的容量和血流動力學狀態(tài)、心臟功能障礙程度、充分的控制血壓、預計的麻醉和容量需求?；加袊乐丶膊〉幕颊咝g前最好繼續(xù)服用所有藥物。一種建議為，繼續(xù)服用ACEI和ARB類藥物并更改麻醉計劃，尤其是誘導藥物和劑量，同時應用血管加壓素防止或緩解低血壓。根據(jù)具體情況繼續(xù)應用上述藥物進行積極治療，可抵消發(fā)生頑固性低血壓的可能性。

阿司匹林（ASA）通常用于降低合并血管疾病、糖尿病、腎功能不全或老年患者的風險。過去因考慮到ASA在圍術期會增加出血而停用。然而，該做法已被仔細審查。一項涉及5萬例接受多種非心臟手術（30%患者術前服用ASA）患者的薈萃分析表明，ASA增加出血并發(fā)癥的因子為1.5，而且除外顱內手術和經尿道前列腺切除可能會發(fā)生嚴重并發(fā)癥，其他手術中并未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。當忽視ASA的應用時，外科醫(yī)師基于出血考慮，不能確定患者是服用或停用ASA。常規(guī)應用ASA的患者停用ASA時會增加血管事件風險，可造成高凝狀態(tài)的回彈。術前持續(xù)停用ASA，急性冠脈綜合征和急性腦部事件分別發(fā)生于停藥之后的8.5±3.6天和14.3±11.3天。術前3周已停用ASA患者的血管事件發(fā)生率是未停用患者的2倍。術前3~4天停用ASA已經足夠。如果完全停用ASA，應盡快重新開始服用。停用ASA（半衰期約為15 min）后新形成的血小板不受影響。功能正常的血小板＞50000/mm3足以應對手術出血。一篇綜述建議，如果只是采取一級預防（未置入支架、無卒中、心肌梗死病史），可停用ASA。如果采取二級預防（置入支架、有血管疾病史）時，除外進行封閉空間（如顱內）手術時有出血風險，推薦持續(xù)應用ASA（圖2）。應用ASA的患者接受椎管內或周圍神經麻醉很安全。應用氯吡格雷引起椎管內血腫的風險尚未明確。根據(jù)ASRA指南，氯吡格雷應于行椎管內阻滯前7天停用。

Ⅰ型糖尿病為胰島素絕對缺乏，即使未合并高血糖時，也需注射胰島素預防DKA。Ⅱ型糖尿病通常為胰島素抵抗和極度高血糖傾向。對于未佩戴有維持最低基礎給藥速率的胰島素泵的Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病患者，都需要停用短效胰島素。Ⅰ型糖尿病患者為避免DKA，需在手術當日應用相當于平時清晨小劑量（通常為1/3~1/2）的中-長效胰島素（如，Lente或NPH）。Ⅱ型糖尿病患者在手術當日需停用或應用最多的1/2中-長效胰島素（如，Lente或NPH）或混合胰島素（如，70/30）。甘精胰島素（如，Lantus）可常規(guī)應用。二甲雙胍在術前不必停用。在1~2天的饑餓期內，二甲雙胍不會引起低血糖，也不會導致乳酸酸中毒，除外合并腎衰竭和肝衰竭的患者?；颊呃^續(xù)應用二甲雙胍時不應取消手術。尚無證據(jù)支持，術前24~48 h停用二甲雙胍會增加高血糖風險。磺脲類藥物(如,氯磺丙脲)的半衰期較長，可導致饑餓患者發(fā)生低血糖。新型口服藥物（阿卡波糖、匹格列酮）單一用藥時不會引起饑餓時發(fā)生低血糖。為了避免混亂，口服降血糖藥物可維持至手術當日。