1、 健康教育

對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥患者，給予正確的健康教育，對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)、防止加重、緩解癥狀都具有一定作用。所有的患者均應(yīng)掌握這方面的技術(shù)。

1.1 維持活動(dòng)和臥床

應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)在耐受范圍內(nèi)維持規(guī)律的日?；顒?dòng)并進(jìn)行一定強(qiáng)度鍛煉的重要性。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以幫助緩解肌肉痙

攣，防止肌力下降。Frost 等進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，患者維持活動(dòng)與標(biāo)準(zhǔn)化物理治療對(duì)腰痛患者的功能改善同樣有效（1b 級(jí)證據(jù)）。數(shù)十年來(lái)，臥床休息被認(rèn)為是急性腰痛患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，近年來(lái)多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究均證實(shí)，不臥床休息，并不會(huì)影響患者疼痛的恢復(fù)速度和程度。

Dahm等2010 年發(fā)表的一項(xiàng)關(guān)于急性腰痛和坐骨神經(jīng)痛的系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為，比較那些維持活動(dòng)的患者，臥床休息的患者甚至疼痛程度更高且功能恢復(fù)更差（1a 級(jí)證據(jù)）。Vroomen等將183 名存在腰骶神經(jīng)根癥狀的患者隨機(jī)分入臥床休息組和對(duì)照組，持續(xù)2 周后，70%的臥床患者和65%的對(duì)照組患者出現(xiàn)改善，差異無(wú)顯著性意義。12 周后，兩組均有87%患者報(bào)道改善，無(wú)論是疼痛強(qiáng)度、功能狀態(tài)還是工作缺勤情況均無(wú)差異（1b 級(jí)證據(jù)）。Hagen等于2005 年更新的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為，臥床休息并不能改善坐骨神經(jīng)痛患者的疼痛情況和功能狀態(tài)（1a 級(jí)證據(jù)）。對(duì)于需要臥床休息以緩解嚴(yán)重癥狀的患者，應(yīng)在癥狀好轉(zhuǎn)后，鼓勵(lì)其盡早回歸適度的正?；顒?dòng)。較舒適的臥床姿勢(shì)是仰臥位，在膝關(guān)節(jié)和頭下各放置一個(gè)枕頭，將肩部抬高。或者側(cè)臥位，位于上方的膝關(guān)節(jié)屈曲，在兩側(cè)膝關(guān)節(jié)之間放置一個(gè)枕頭（5 級(jí)證據(jù)）。

1.2 活動(dòng)方式調(diào)整

活動(dòng)的調(diào)整對(duì)急性腰骶神經(jīng)根病患者十分重要，目的是減輕對(duì)神經(jīng)根的進(jìn)一步損傷，避免疼痛的加劇。患者應(yīng)避免進(jìn)行會(huì)增加脊柱應(yīng)力的高沖擊性運(yùn)動(dòng)，避免反復(fù)旋轉(zhuǎn)和彎腰的運(yùn)動(dòng)（5 級(jí)證據(jù)）。如某一特定的活動(dòng)會(huì)引起嚴(yán)重的腰痛，或使疼痛明顯加重，則應(yīng)避免進(jìn)行該活動(dòng)，而嘗試其他活動(dòng)方式（5 級(jí)證據(jù)）。理想的運(yùn)動(dòng)方案應(yīng)結(jié)合可以改善心血管功能的規(guī)律鍛煉及針對(duì)軀干和臀部的肌力訓(xùn)練，其中腹肌的訓(xùn)練尤為重要。步行、游泳、低沖擊性的有氧運(yùn)動(dòng)都是較好的體育鍛煉方式。

1.3 回歸工作及工作場(chǎng)所的改造

回歸工作的建議應(yīng)針對(duì)患者的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化考慮。早期回歸工作崗位并進(jìn)行正常的日常工作對(duì)患者是有

益的。如果可以避免久坐及久站，避免搬動(dòng)重物，避免旋轉(zhuǎn)腰部動(dòng)作，則可以繼續(xù)工作（5 級(jí)推薦）。辦公室工作的白領(lǐng)，如果可以控制其工作時(shí)長(zhǎng)、節(jié)奏以及工作時(shí)的體位，則可以推薦其盡早回歸工作，如原有的工作強(qiáng)度患者暫時(shí)無(wú)法完成，在條件允許的情況下，應(yīng)建議其選擇強(qiáng)度更輕的工作崗位（5 級(jí)推薦）。對(duì)繁重工作任務(wù)的工作場(chǎng)合進(jìn)行符合人體工學(xué)設(shè)計(jì)的改造，這對(duì)預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)是有效的。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究提示[6]，符合人體工學(xué)設(shè)計(jì)的工作任務(wù)可促進(jìn)患者回歸工作并降低慢性病程的發(fā)生率（2b 級(jí)證據(jù)）。如需久坐或久站則應(yīng)經(jīng)常更換體位，在工作間隙少量多次地起身活動(dòng)。使用提供適當(dāng)背部支撐的椅子，經(jīng)常對(duì)辦公椅進(jìn)行調(diào)整，避免在同一姿勢(shì)下久坐（5 級(jí)證據(jù)）。

1.4 正確的姿勢(shì)

久坐，腰部長(zhǎng)時(shí)間呈微屈體位，頻繁彎腰的活動(dòng)均是不利的（5 級(jí)證據(jù)）。不正確的搬動(dòng)重物方式，頻繁搬動(dòng)重物或搬動(dòng)過(guò)重的物體都可能導(dǎo)致腰痛的加重?；颊邞?yīng)學(xué)會(huì)正確的彎腰和搬動(dòng)重物的技巧。搬動(dòng)重物時(shí)，應(yīng)下蹲，膝關(guān)節(jié)屈曲，將物體盡量靠近身體，并使腹肌維持緊張以保護(hù)腰部較弱的肌肉，防止其拉傷（5 級(jí)證據(jù)）。使用符合人體工學(xué)設(shè)計(jì)的腰墊和坐墊以輔助維持正確的坐姿（5 級(jí)證據(jù)）。

1.5 床墊的選擇

中等硬度的床墊應(yīng)是首選。一項(xiàng)2003 年的歐洲隨機(jī)對(duì)照研究提示[7]，與使用中等硬度床墊相比較，睡硬床的患者在90 天時(shí)的疼痛相關(guān)功能改善較?。?b 級(jí)證據(jù)）。中等硬度床墊對(duì)臥床時(shí)疼痛的改善及疼痛相關(guān)功能障礙的改善均要優(yōu)于硬質(zhì)床墊。而B(niǎo)ergholdt 等[8]的隨機(jī)對(duì)照研究比較了具有背部順應(yīng)性的床墊（如水床、泡沫床墊）及硬質(zhì)床墊，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用前者的疼痛強(qiáng)度更低、睡眠質(zhì)量更好(2b 級(jí)證據(jù))，而使用后者的患者常難以堅(jiān)持，導(dǎo)致失訪(fǎng)率較高。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)[9]，比較硬彈簧床墊，獨(dú)立袋裝彈簧床墊對(duì)承托腰部有較好的作用，可維持腰部正常生理曲線(xiàn)（2b 級(jí)證據(jù)）。另有研究表明[10]，床墊的硬度可直接影響睡眠質(zhì)量，與硬質(zhì)的木板床和軟質(zhì)的海綿床墊相比，中等硬度的彈簧床墊較利于獲得良好的睡眠（4 級(jí)證據(jù)）。

1.6 護(hù)具的使用

腰部的護(hù)具可通過(guò)限制脊柱活動(dòng)起到緩解疼痛，預(yù)防急性加重的作用。然而其使用可能會(huì)強(qiáng)化患者對(duì)腰部問(wèn)題的心理負(fù)擔(dān)，從而產(chǎn)生躲避行為及活動(dòng)限制，阻礙患者參與運(yùn)動(dòng)。因此，通常不作為常規(guī)推薦，而對(duì)于那些可以積極保持運(yùn)動(dòng)的亞急性腰痛患者，護(hù)具的使用仍是有益的。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)[11]，30 天及90 天時(shí)，使用彈性腰圍的亞急性腰痛患者對(duì)止疼藥物的需求適度減少，功能狀態(tài)也得到改善（1b 級(jí)證據(jù)）。研究發(fā)現(xiàn)，腰椎護(hù)具作為預(yù)防手段僅有很小的獲益（1a 級(jí)證據(jù)）。故僅建議患者在持續(xù)工作時(shí)或一些特殊的會(huì)加重脊柱負(fù)荷的情況下佩戴使用，并注意需要定時(shí)放松。

1.7 其他

建議患者避免過(guò)長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)車(chē)（5級(jí)證據(jù)）。建議BMI超標(biāo)患者進(jìn)行減肥，建議吸煙患者戒煙（5級(jí)證據(jù)）。

2、 運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo)下，基于康復(fù)評(píng)定結(jié)果，按照運(yùn)動(dòng)處方正確執(zhí)行。不正確的運(yùn)動(dòng)可能會(huì)加重癥狀，甚至?xí)共∏檫M(jìn)一步惡化。中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可對(duì)脊柱產(chǎn)生保護(hù)作用。運(yùn)動(dòng)過(guò)程產(chǎn)生的脊柱動(dòng)力載荷可促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的彌散，影響椎間盤(pán)基質(zhì)代謝，減緩基質(zhì)退變，運(yùn)動(dòng)療法可緩解疼痛并改善功能。對(duì)于輕中度持續(xù)性癥狀的腰骶神經(jīng)根病患者，可嘗試進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法治療。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于存在膝關(guān)節(jié)以下

嚴(yán)重放射痛的患者，根據(jù)不同癥狀進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法治療對(duì)疼痛的緩解和功能的改善要優(yōu)于假治療組（1b 級(jí)證據(jù)）。

關(guān)于運(yùn)動(dòng)療法的介入時(shí)機(jī)，因急性腰骶神經(jīng)根病和急性腰痛往往具有良好的自然轉(zhuǎn)歸，癥狀較輕的患者大部分可以自愈，而癥狀過(guò)重的患者又無(wú)法耐受，故不推薦在發(fā)病最初的1—2 周內(nèi)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法治療，如癥狀不再隨時(shí)間加重，將治療推遲至癥狀持續(xù)3 周時(shí)開(kāi)始是較合理的安排，尤其是針對(duì)腰部的運(yùn)動(dòng)和牽伸不應(yīng)在發(fā)病初期即刻進(jìn)行。而對(duì)于亞急性或慢性病程的患者，如果沒(méi)有危險(xiǎn)信號(hào)，應(yīng)鼓勵(lì)盡早開(kāi)始運(yùn)動(dòng)治療。

運(yùn)動(dòng)療法既可以預(yù)防腰痛的初次發(fā)生，也可以防止復(fù)發(fā)。一項(xiàng)針對(duì)復(fù)發(fā)性腰痛的隨機(jī)對(duì)照研究提示，600 名患者經(jīng)過(guò)10 年隨訪(fǎng)，那些運(yùn)動(dòng)頻率更高的患者其疼痛復(fù)發(fā)頻率和癥狀持續(xù)時(shí)間更低（1b 級(jí)證據(jù)）。2012 年發(fā)表的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為，初次發(fā)病病程結(jié)束后開(kāi)始運(yùn)動(dòng)治療方案，對(duì)復(fù)發(fā)的預(yù)防效果更好（1a級(jí)證據(jù)）。

關(guān)于具體的治療方案，急性腰痛的治療應(yīng)包括柔韌性牽伸治療及方向特異性訓(xùn)練，而對(duì)于亞急性及慢性腰痛，如果包含有氧訓(xùn)練及認(rèn)知行為策略則尤其有益。一項(xiàng)meta 回歸分析發(fā)現(xiàn)，包含個(gè)體化治療、監(jiān)督下運(yùn)動(dòng)、牽伸及肌力訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)方案具有最佳結(jié)局（1a級(jí)證據(jù)）。

2.1 核心肌力訓(xùn)練

核心肌力訓(xùn)練可通過(guò)協(xié)調(diào)的方式訓(xùn)練核心肌群以促進(jìn)腰椎穩(wěn)定性。Bakhtiary 等[17]的一項(xiàng)交叉設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照研究表明，4 周的核心肌力訓(xùn)練可以減少腰椎間盤(pán)突出癥患者的疼痛，并改善其功能（2b 級(jí)證據(jù)）。

2.2 方向特異性訓(xùn)練與麥肯基（McKenzie）療法

所謂方向特異性訓(xùn)練，是指根據(jù)患者的個(gè)體情況，在特定方向的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍末端進(jìn)行反復(fù)的屈伸牽拉，其中最常見(jiàn)的就是麥肯基療法。2004 年發(fā)表的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)[18]，對(duì)于腰痛患者，比較其他標(biāo)準(zhǔn)治療，McKenzie 療法在短期內(nèi)對(duì)疼痛的緩解和失能的改善要更顯著（1a 級(jí)證據(jù)）。另一些研究則發(fā)現(xiàn)，其對(duì)疼痛、功能等的改善與力量訓(xùn)練及穩(wěn)定性訓(xùn)練效果相當(dāng)（2b 級(jí)證據(jù)）。Long 等發(fā)表的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究提示，對(duì)患者進(jìn)行方向特異性訓(xùn)練，可快速降低患者的疼痛并減少止疼藥物的應(yīng)用（1b 級(jí)證據(jù)）。目前至少有4 部已發(fā)表的指南推薦將McKenzie 療法用于慢性腰痛患者的治療（1a級(jí)證據(jù)）。

2.3 身心訓(xùn)練

身心訓(xùn)練可促進(jìn)患者肌力、柔韌性及平衡能力的改善，還包含大量的放松技術(shù)，符合多個(gè)腰痛康復(fù)目標(biāo)。常見(jiàn)的身心訓(xùn)練方法包括：

①瑜伽。瑜伽訓(xùn)練包含特殊體位訓(xùn)練、呼吸技術(shù)以及精神集中訓(xùn)練。多項(xiàng)研究表明，對(duì)于緩解腰痛和改善腰部功能，瑜伽要優(yōu)于自我護(hù)理及常規(guī)治療，但與腰部運(yùn)動(dòng)效果相似（1b 級(jí)證據(jù)）。

②普拉提。普拉提技術(shù)側(cè)重于核心的穩(wěn)定訓(xùn)練。2015 年發(fā)表的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為，對(duì)于慢性腰痛患者，普拉提對(duì)疼痛的緩解要優(yōu)于無(wú)治療及最小量運(yùn)動(dòng)（1a 級(jí)證據(jù)）。

③太極。太極主要包括緩慢動(dòng)作、呼吸技術(shù)及冥想。一項(xiàng)納入160名慢性腰痛患者的隨機(jī)對(duì)照研究提示，接受太極訓(xùn)練的患者在10 周時(shí)疼痛的緩解和功能的改善要優(yōu)于常規(guī)治療患者（1b 級(jí)證據(jù)）。

2.4 腰痛學(xué)校

通常以小組的方式進(jìn)行授課，在職業(yè)機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行的高強(qiáng)度方案（基于原始瑞典腰痛學(xué)校方案）可獲得更好的效果，這類(lèi)方案為患者提供解剖學(xué)、生物力學(xué)、最佳姿勢(shì)及人體工學(xué)的相關(guān)信息，并進(jìn)行連續(xù)超過(guò)2 周的腰部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。有證據(jù)顯示，對(duì)于急性腰痛患者，腰痛學(xué)校在短期恢復(fù)及重返工作方面的作用要優(yōu)于接受熱療的患者，但在緩解疼痛和預(yù)防復(fù)發(fā)方面沒(méi)有顯著差異（1a 級(jí)證據(jù)）。對(duì)于慢性腰痛患者，腰痛學(xué)校也有一定的積極作用。

未完待續(xù)。。。