甲狀腺結(jié)節(jié)的辨治體會

                  (發(fā)表于《國際中醫(yī)中藥雜志》2013年4期）

1  甲狀腺結(jié)節(jié)的西醫(yī)診治現(xiàn)狀

1.1甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷

     甲狀腺結(jié)節(jié)的首選診斷方法為超聲檢查，有時觸診到有結(jié)節(jié)但是超聲檢查提示沒有異?；芈暤牟凰慵谞钕俳Y(jié)節(jié)，超聲提示甲狀腺內(nèi)局灶性回聲異常的區(qū)域即為甲狀腺結(jié)節(jié)，不建議CT及MRI檢查甲狀腺結(jié)節(jié)。常見的甲狀腺結(jié)節(jié)有增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、良性或惡性腫瘤、囊腫、炎癥性結(jié)節(jié)、鈣化、纖維瘢痕組織等。

1.2甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別

     甲狀腺結(jié)節(jié)的核心問題是鑒別結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)，結(jié)節(jié)的良惡性與結(jié)節(jié)的大小、單發(fā)或多發(fā)、是否合并囊性變無關(guān)，主要是依據(jù)病史、體征、超聲檢查、甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）來評估結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)。有助于惡性診斷的病史和體征有：有甲狀腺癌家族史、少年時有頸部放射線照射史、年齡大于70歲或小于20歲、甲狀腺結(jié)節(jié)觸診時質(zhì)地堅硬、固定不移、形態(tài)不規(guī)則、頸部淋巴結(jié)腫大、伴有呼吸或吞咽困難或聲音嘶啞[1]。在超聲檢查中如果提示結(jié)節(jié)邊界不清、外周有浸潤、未見明顯包膜回聲、微鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號紊亂、回聲不均勻、囊性結(jié)節(jié)囊壁上有結(jié)節(jié)狀隆起者都要懷疑惡性結(jié)節(jié)的可能[2]。如果超聲提示結(jié)節(jié)邊界不清、微鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號紊亂中有兩種及以上者就要做FNAC。超聲引導(dǎo)下的FNAC是目前公認(rèn)的一種鑒別良惡性結(jié)節(jié)的可靠方法，具有快捷、準(zhǔn)確、微創(chuàng)、安全等優(yōu)點。但是FNAC不能區(qū)分良性濾泡性腺瘤與低度惡性濾泡細(xì)胞腺癌，甲狀腺結(jié)節(jié)濾泡性病變只能靠手術(shù)標(biāo)本病理學(xué)檢查確診。

1.3甲狀腺結(jié)節(jié)的治療

     甲狀腺結(jié)節(jié)的治療是依據(jù)超聲特征和FNAC的結(jié)果而定。手術(shù)治療為：FNAC提示甲狀腺惡性腫瘤、良性結(jié)節(jié)中有明顯局部壓迫癥狀、或甲狀腺結(jié)節(jié)伴甲亢、甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大者。一般良性結(jié)節(jié)不需特殊處理，以定期復(fù)查，密切觀察結(jié)節(jié)的變化即可。藥物治療用左甲狀腺素（L-T4），但不推薦廣泛使用，特別是對于TSH小于1、年齡大于60歲、絕經(jīng)期的婦女、合并心血管疾病、骨質(zhì)疏松者一般不應(yīng)用L-T4治療。L-T4治療3-6個月后結(jié)節(jié)不縮小或增大者，則需重新評估結(jié)節(jié)的良惡性或重新做FNAC檢查。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射是一種安全有效的方法，但主要適用于囊腫，實性結(jié)節(jié)不推薦使用，注射前一定要先行FNAC，排除惡性病變以后才能實施。

2  中醫(yī)對甲狀腺結(jié)節(jié)的辨治

2.1歷代醫(yī)家對甲狀腺結(jié)節(jié)的認(rèn)識

     古代醫(yī)家把頸前腫大、頸部腫塊稱為“癭”，“癭，頸瘤也”（《說文解字》），甲狀腺結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)學(xué)“癭瘤”范疇。早在春秋戰(zhàn)國時期就已觀察到了癭病的發(fā)生與外在生活環(huán)境有關(guān)，“輕水所，多禿與癭人”（《呂氏春秋·盡數(shù)篇》），可能與當(dāng)時所記載的地理位置缺碘有關(guān)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》是我國現(xiàn)存最早的藥學(xué)專著，其中就記載有海藻“主癭瘤氣”。首先論述海藻及昆布治療癭瘤的是晉代葛洪的《肘后方》，唐代孫思邈的《千金要方》中就開始記載有羊靨治療癭瘤，羊靨即是羊的甲狀腺，直到現(xiàn)在我國市面上的甲狀腺素片仍然是豬、牛、羊的甲狀腺提起制成的。明清時期創(chuàng)制了一批如海藻玉壺湯、四海舒郁丸等治療癭瘤的有效方劑。歷代醫(yī)家對癭瘤形成的病因病機(jī)作了充分的闡述，如“癭者由憂恚氣結(jié)所生”（《諸病源候論》），“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤?！保ā稘?jì)生方·癭瘤論治》）認(rèn)為癭瘤的形成與情志內(nèi)傷，氣血凝滯有關(guān)?！胺蛉松`瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成” （《外科正宗·癭瘤論》），提出癭瘤的主要病理是氣、痰、瘀壅結(jié)而成。

2.2現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對甲狀腺結(jié)節(jié)的認(rèn)識

    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為癭瘤的形成與先天體質(zhì)、飲食水土、情志內(nèi)傷以及外感風(fēng)邪等因素有關(guān)。先天體質(zhì)即遺傳因素，在甲狀腺結(jié)節(jié)和腫瘤中有很多的分子異常，可能與腫瘤的發(fā)生和進(jìn)展相關(guān)，目前已有的研究表明，多種不同的候選基因參與甲狀腺結(jié)節(jié)尤其是甲狀腺腫瘤的發(fā)病機(jī)制[3]。飲食水土即環(huán)境因素，主要包括飲食中碘含量的變化以及內(nèi)分泌干擾物的影響。碘與甲狀腺疾病密切相關(guān)，碘缺乏與碘過量都可使甲狀腺疾病的發(fā)病率增高。環(huán)境內(nèi)分泌干擾物主要包括環(huán)境化學(xué)污染物、天然或人工合成激素等，能造成機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂，促進(jìn)甲狀腺疾病的發(fā)生和發(fā)展[4]。飲食水土失調(diào)，影響脾胃升降功能，脾失健運，不能運化水濕，聚濕生痰；脾胃功能失常，氣血生化無源，氣血運行失常，痰氣瘀結(jié)頸前而發(fā)為癭瘤。情志內(nèi)傷即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精神因素，精神方面的刺激能夠改變甲狀腺功能和機(jī)體免疫系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)，甲狀腺疾病的發(fā)生和發(fā)展與神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)之間的相互作用密切相關(guān)[5]。外感風(fēng)邪客于肺胃，或內(nèi)有肝郁胃熱，積熱上壅，挾痰蕰結(jié)，以致痰氣交凝，郁而化熱，發(fā)為癭腫疼痛，即為炎癥性結(jié)節(jié)。

    綜上本病是由先天稟賦不足，正氣虧虛，氣虛則血行無力，停而為瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)；后天飲食水土失宜，脾胃升降失常，痰濕內(nèi)生，痰瘀互結(jié)；遇情志不暢，致肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，郁而化火，灼津成痰；或肝旺乘脾，脾虛失運，聚濕成痰，終至氣滯、痰凝、血瘀三者合而為患，循肝經(jīng)上行挾痰挾瘀結(jié)于頸前而為癭瘤[6]。

2.3中藥辨證治療

    據(jù)癭瘤的病因病機(jī)，我們認(rèn)為癭瘤的治則治法為：疏肝健脾、益氣養(yǎng)血、活血化瘀、祛痰散結(jié)。雖然《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒》 中無癭瘤的論述，但癭瘤歸屬于“積聚”范疇?！鹅`樞·百病始生》云：“壯人無積，虛則有之”，《醫(yī)宗必讀》日：“積之成者，正氣不足而后邪氣踞之?！彼苑稣啾局ū仨氊灤┯谡麄€治療過程中。我們臨床上常用的基礎(chǔ)方為：黃芪、黨參、白術(shù)、白芍、當(dāng)歸、茯苓、陳皮、法夏、浙貝、皂角刺、山慈菇、川芎、莪術(shù)、柴胡、郁金、穿山甲。陰虛火旺者加沙參、生地，肝腎陰虛者加旱蓮草、女貞子，脾腎陽虛者加仙茅、淫羊藿。方中莪術(shù)具有抗腫瘤的作用，《本草圖經(jīng)》稱之為“治積聚諸氣，為最要之藥”；穿山甲性善走竄，善破氣逐瘀消癥；山慈菇清熱解毒，消癰散結(jié)；皂角刺辛溫而開關(guān)利竅，又能攻毒導(dǎo)滯，破瘀消腫，為潰癰散毒，消癥破積之良藥。黃芪、黨參、當(dāng)歸、白芍益氣和血為調(diào)暢氣機(jī)之原始動力；而祛痰和活血的治本之舉是調(diào)諧臟腑之氣機(jī)，常用茯苓、白術(shù)、陳皮健脾利濕以斷生痰之源；柴胡、郁金疏肝理氣以復(fù)行血之根。法夏、浙貝、皂角刺、山慈菇祛痰散結(jié)，川芎、莪術(shù)、穿山甲活血化瘀。

     我們臨床上在基礎(chǔ)方上辨證加減煎服1個月，后改用基礎(chǔ)方配制丸藥服用6個月，治療甲狀腺功能正常的甲狀腺結(jié)節(jié)患者100例，沒有服用L-T4，結(jié)節(jié)完全消失者為34例，縮小有48例，不變有13例，增大者5例，以結(jié)節(jié)消失和縮小為有效，總有率為82％。

3、討論

     中醫(yī)藥治療癭瘤已經(jīng)有上千年的歷史了，從開始觀察到癭瘤的發(fā)生與地理環(huán)境有關(guān)，到應(yīng)用昆布、海藻等含碘的藥物治療，至唐朝時期就有明確記載動物的甲狀腺治療癭瘤，以及后來從病因病機(jī)病理上的理論闡述，歷代醫(yī)家積累了大量豐富的經(jīng)驗。古時癭病大多是缺碘導(dǎo)致，現(xiàn)今甲狀腺結(jié)節(jié)多與碘過量有關(guān)，所以治療不能完全循古方。目前西醫(yī)主張對甲狀腺惡性腫瘤以手術(shù)治療，而對甲狀腺良性結(jié)節(jié)，隨訪觀察即可。中醫(yī)中藥在治療甲狀腺結(jié)節(jié)方面有良好療效和實用價值，希望醫(yī)療科研機(jī)構(gòu)以及制藥企業(yè)對中醫(yī)藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行臨床實驗研究，使中醫(yī)藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)的作用機(jī)制進(jìn)一步明確。

參考文獻(xiàn)：

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