患者劉某（女，71歲）因出現(xiàn)胸悶、氣短不適癥狀，由家屬撥打120急救電話。急救中心于當(dāng)日凌晨1時(shí)4分55秒接到報(bào)警電話，醫(yī)生裴XX、護(hù)士楊XX乘用120急救車于1時(shí)12分到達(dá)患者劉某住所。急救中心院前出診病志初步診斷：嘔吐待查。患者劉某于1時(shí)19分被就近轉(zhuǎn)送至XX人民醫(yī)院急診治療。急診病歷記載：來診時(shí)間為2014年9月25日1時(shí)37分。查體：血壓117/87mmHg,心率120次/分，口唇略有紫紺，病人瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏，雙肺呼吸音清，心律齊，心音正常，病理反射未引出。心電圖：竇性心動(dòng)過速，ST-T改變。初步診斷：冠心病，急性心梗。處置：立即給予吸氧；靜脈開道0.9%NS、丹紅；因病人病情嚴(yán)重，于2時(shí)55分死亡。事后XX市急救中心因醫(yī)生裴XX在當(dāng)日出診中沒有按單位要求著工作裝及按時(shí)補(bǔ)充藥品，嚴(yán)重違反了《XX市急救中心分站管理?xiàng)l例》，給予其通報(bào)批評(píng)并罰款。

原告認(rèn)為：急救人員出診時(shí)均沒有著裝，沒有攜帶任何急救藥品和設(shè)備，家屬要求為患者服用”救心丸”并作心電圖，醫(yī)生稱沒有藥品及心電圖機(jī)，僅給予患者吸氧，未做任何檢查及緊急救治。且家屬要求將患者送往XX市中心醫(yī)院治療，急救人員卻將患者送往被告XX人民醫(yī)院。該院接診后沒有做緊急處置，在從急診室到病房途中，因錯(cuò)誤診斷，延誤治療，造成患者呼吸心跳驟停，最終搶救無效死亡。同時(shí)，被告急救中心指派執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為XX人民醫(yī)院，執(zhí)業(yè)范圍為外科的醫(yī)生裴XX出診，該醫(yī)生無診斷和治療內(nèi)科疾病的醫(yī)療技術(shù)水平，患者死亡系醫(yī)院一系列過錯(cuò)行為所造成。

被告認(rèn)為：1、急救中心與XX人民醫(yī)院根據(jù)《院前醫(yī)療急救管理辦法》第10條之規(guī)定合作，符合法律規(guī)定。急救中心按標(biāo)準(zhǔn)配備藥品和設(shè)備，且符合XX市衛(wèi)計(jì)委的文件要求，裴XX是XX人民醫(yī)院的在編醫(yī)生，在急救運(yùn)送過程中無過錯(cuò)。2、急救中心根據(jù)《院前醫(yī)療急救管理辦法》第23條之規(guī)定，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至距患者僅300米的醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，且該院與XX市中心醫(yī)院同屬三甲醫(yī)院，不存在過錯(cuò)。3、120急救車將患者送人民醫(yī)院的急診室急救，值班醫(yī)生為其做了心電圖、吸氧并做靜脈開路。在送病房途中，患者心臟病突發(fā)猝死，醫(yī)護(hù)人員不存在過錯(cuò)。

1、尸體檢驗(yàn)意見

本例死者系高血壓心臟病患者。因心臟病病變加重致心肌缺血，心功能衰竭，導(dǎo)致心臟性猝死。

直接死因和根本死因方面是：1）心功能衰竭、猝死；2）冠狀動(dòng)脈狹窄，心臟缺血；3）心臟多見陳舊性心肌梗死；4）心臟體積增大，重量增加。

2、醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定意見

1）患者劉某送達(dá)人民醫(yī)院時(shí)，血壓113/72mmHg，心率120次/分，言語不清，雙側(cè)瞳孔等大，對(duì)光反射靈敏，勁動(dòng)脈搏動(dòng)存在，呼吸運(yùn)動(dòng)存在。途中僅給鼻導(dǎo)管吸氧，醫(yī)生未做相關(guān)檢查（出診病志無心臟檢查記載）、未予用藥。人民醫(yī)院急診內(nèi)科于1時(shí)37分接診。查體：血壓117/87mmHg、心率120次/分、瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏、雙肺呼吸音清、未聞及干濕性啰音，心律齊，心音正常，病理反射未引出。心電圖：竇性心動(dòng)過速、ST-T改變（示心肌缺血）。初步診斷：冠心病、急性心梗。處置：吸氧、靜點(diǎn)0.9%氯化鈉＋丹紅。2014年9月25日1時(shí)43分入住循環(huán)內(nèi)科，1時(shí)55分循環(huán)內(nèi)科查體：血壓測(cè)不清、未呼吸、心音聽不清、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、心電呈直線，病人已猝死。給予胸外心臟按壓，靜點(diǎn)呼吸中樞興奮藥、升壓藥，氣管插管、人工氣囊輔助呼吸等一系列搶救；心跳、呼吸始終未恢復(fù)，2014年9月25日2時(shí)55分宣告郎某某臨床死亡。經(jīng)驗(yàn)尸，死亡原因?yàn)樾呐K性猝死（冠脈狹窄，心臟缺血，心功能衰竭等）。

2）患者既往已有動(dòng)脈硬化、冠心病、陳舊性心梗，死亡原因清楚。其在1時(shí)45分至1時(shí)55分即從急診科送往循環(huán)內(nèi)科的過程中，突然心臟驟停，1時(shí)55分到達(dá)循環(huán)內(nèi)科時(shí)，呼吸、心跳已經(jīng)停止，屬于猝死型冠心病。在患者要發(fā)生心肌梗死前，及時(shí)心臟復(fù)蘇搶救可能挽救生命，尤其是發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)，患者身旁有掌握心肺復(fù)蘇經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)，施行及時(shí)、有效的心肺復(fù)蘇措施，可幸免死亡，患者死亡發(fā)生在專業(yè)護(hù)理人員護(hù)送入院的途中，在心臟驟停的瞬間幾分鐘，身旁的專業(yè)護(hù)理人員，沒有給予及時(shí)施行心肺復(fù)蘇，喪失了使病情逆轉(zhuǎn)的最后機(jī)會(huì)。

3）急救中心的醫(yī)療過錯(cuò)。急救中心出診時(shí)未帶心電機(jī)和相關(guān)急救藥品，由于未給患者做心電圖，心臟理學(xué)檢查也未進(jìn)行（院前出診病志心臟檢查一欄，無一字記載），所以未及時(shí)診斷出冠狀動(dòng)脈性心臟病，醫(yī)生做出的初步診斷是嘔吐待查。在院前醫(yī)療急救過程中，僅給鼻導(dǎo)管吸氧，未采取醫(yī)療措施。急救中心出診對(duì)患者不檢查心臟、不做心電圖、不給用藥，在一定程度上延誤了對(duì)病情的診斷及治療。

4）人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯(cuò)。a)醫(yī)方?jīng)]有進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，未能掌握病情變化。患者心電圖為異常心電圖，可見診斷T波倒置、ST下移，提示嚴(yán)重心肌缺血，不能除外急性心肌梗死，心電自動(dòng)診斷提示電極脫落、請(qǐng)?jiān)俣冗M(jìn)行記錄；但醫(yī)生沒有再度描記心電圖。按醫(yī)療常規(guī)，此類患者必須進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)（同時(shí)進(jìn)行血壓、心律、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)），這樣才能掌握生命體征變化、根據(jù)不斷變化的病情、給予有效的針對(duì)性處理。b)醫(yī)方在給予吸氧，開通靜脈通道的同時(shí)，沒有做相關(guān)的化驗(yàn)檢查；如急檢血常規(guī)、心肌酶（CM-MB）和心機(jī)鈣蛋白等項(xiàng)化驗(yàn)檢查；因此，導(dǎo)致患者生前未能確診。c)醫(yī)方?jīng)]有根據(jù)病情（通過心電監(jiān)測(cè)可知）變化，給予相應(yīng)藥物如抗心律失常藥物。d)醫(yī)方?jīng)]有意識(shí)到患者病情的嚴(yán)重性，在病情不夠穩(wěn)定情況下，過早地把患者送到病房（患者是1時(shí)37分送到急診科，1時(shí)45分離開急診科）。前后僅8分鐘的時(shí)間的處理，病情沒有一點(diǎn)好轉(zhuǎn)，就把患者送走。e)護(hù)送患者的過程中沒有醫(yī)生，僅是護(hù)士。在此過程（1時(shí)45分到1時(shí)55分僅為10分鐘）患者就發(fā)生了心臟性猝死，當(dāng)時(shí)患者身旁的醫(yī)務(wù)人員沒有做心臟驟停的復(fù)蘇準(zhǔn)備，所以未能及時(shí)的進(jìn)行心肺復(fù)蘇，猝死未能逆轉(zhuǎn)，最終導(dǎo)致患者死亡。

5）由于急救中心的院前醫(yī)療急救工作存在過錯(cuò)、延誤診斷、延誤治療，使被鑒定人的病情惡化。另人民醫(yī)院的診療工作也存在過錯(cuò)，未進(jìn)行及時(shí)心肺復(fù)蘇，致被鑒定人的病情沒有得到控制，最終發(fā)生心臟性猝死。故此，患者的死亡與急救中心及人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯(cuò)均存在因果關(guān)系。

6）患者的死亡是冠心病所造成的，是疾病發(fā)展的最終結(jié)局，即所謂的”疾病死亡”。患者冠心病發(fā)作，起初是不穩(wěn)定心絞痛，后來發(fā)展到心臟性猝死，猝死型冠心病的死亡幾率極大。由于急救中心人民站與人民醫(yī)院，都沒有認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療常規(guī)，存在上述一系列的醫(yī)療過錯(cuò)，使患者沒有得到應(yīng)得的常規(guī)診斷和救治，急救中心和人民醫(yī)院在導(dǎo)致患者死亡的后果中應(yīng)共同承擔(dān)次要責(zé)任。

最終鑒定意見為：1）急救中心和人民醫(yī)院在對(duì)郎某某的醫(yī)療行為中均存在醫(yī)療過錯(cuò)。2）急救中心和人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯(cuò)行為與劉某的死亡存在因果關(guān)系。3）急救中心和人民醫(yī)院在導(dǎo)致劉某死亡的后果中應(yīng)共同承擔(dān)次要責(zé)任。

一審法院認(rèn)為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者的診療救治過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵行相關(guān)醫(yī)療規(guī)范，針對(duì)患者的具體情況，投以高度的注意，盡到最善良的謹(jǐn)慎和關(guān)心，及時(shí)、合理、妥當(dāng)?shù)夭扇∨c現(xiàn)實(shí)醫(yī)療技術(shù)水平相應(yīng)的各種急救診療措施?；颊咴谠\療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。本案中，患者在經(jīng)過急救中心急救并轉(zhuǎn)至人民醫(yī)院診療過程中猝死。司法鑒定結(jié)論認(rèn)定急救中心和人民醫(yī)院在對(duì)患者的醫(yī)療行為中均存在醫(yī)療過錯(cuò)且與患者的死亡存在因果關(guān)系，急救中心和人民醫(yī)院在導(dǎo)致劉某死亡的后果中應(yīng)共同承擔(dān)次要責(zé)任。急救中心、人民醫(yī)院和裴XX雖對(duì)該鑒定結(jié)論提出異議，但沒有提供充分證據(jù)予以證明。經(jīng)審核認(rèn)為，該司法鑒定結(jié)論依據(jù)充分，鑒定程序合法，予以采信。急救中心和人民醫(yī)院依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)與其過錯(cuò)程度相應(yīng)的賠償責(zé)任。綜合考慮患者的年齡和原病狀況、醫(yī)務(wù)人員的客觀行為和主觀狀態(tài)，結(jié)合本案司法鑒定結(jié)論的分析意見，合理確定急救中心和人民醫(yī)院在本案中承擔(dān)40%的賠償責(zé)任為宜。另外，根據(jù)本案司法鑒定結(jié)論意見，對(duì)于患者的死亡后果，急救中心與人民醫(yī)院在過錯(cuò)程度和原因力大小方面存在比例差異。急救中心的醫(yī)療過錯(cuò)僅是在一定程度上延誤了對(duì)病情的診斷及治療，對(duì)于造成患者死亡后果的原因力較小。而人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯(cuò)主要表現(xiàn)在診斷發(fā)生延誤，診療措施不當(dāng)，搶救措施缺失等方面，最終導(dǎo)致患者死亡。綜合以上因素，確定急救中心承擔(dān)20%責(zé)任，人民醫(yī)院承擔(dān)80%責(zé)任為宜。

原告同時(shí)訴請(qǐng)醫(yī)生裴XX在本案中承擔(dān)民事責(zé)任沒有法律依據(jù)，不予支持。

二審法院認(rèn)為：急救中心、人民醫(yī)院作為依法設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在對(duì)患者進(jìn)行救治的過程中，應(yīng)以現(xiàn)有的治療診斷技術(shù)措施，依照相關(guān)醫(yī)療規(guī)范，以最為謹(jǐn)慎、善良的態(tài)度對(duì)待患者的生命和健康，積極予以救治。一審法院判決所依據(jù)司法鑒定意見，鑒定過程程序合法，鑒定依據(jù)充分，鑒定意見應(yīng)予采信。一審判決據(jù)此認(rèn)定急救中心、人民醫(yī)院在救治案外人劉某的過程中存在過錯(cuò)，進(jìn)而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任并無不當(dāng)。急救中心、人民醫(yī)院雖對(duì)前述鑒定意見提出異議，但其事由均不足以否定該鑒定意見，亦沒有提供足以推翻該鑒定意見的證據(jù)。同時(shí)，通過審查并結(jié)合本案事實(shí)，本案無重新鑒定的必要，一審法院更無就此向當(dāng)事人釋明之義務(wù)。故對(duì)急救中心、人民醫(yī)院關(guān)于不應(yīng)采信前述鑒定意見的主張，本院不予支持。

關(guān)于急救中心、人民醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任的比例問題。急救中心、人民醫(yī)院雖主張主次責(zé)任的劃分一般為”三七開”，即主要責(zé)任為70%，次要責(zé)任為30%，但該主張并沒有事實(shí)及法律依據(jù)，且主次責(zé)任的劃分與急救中心、人民醫(yī)院所主張的”三七開”之間并不存在等同關(guān)系。結(jié)合前述鑒定意見分析的急救中心、人民醫(yī)院在本案中所存在的過錯(cuò)導(dǎo)致劉某死亡的原因力，一審法院認(rèn)定急救中心、人民醫(yī)院承擔(dān)40%的賠償責(zé)任并無不當(dāng)，本院予以維持。

關(guān)于急救中心、人民醫(yī)院之間的責(zé)任劃分問題。人民醫(yī)院雖對(duì)一審判決其承擔(dān)20%責(zé)任不予認(rèn)可，但結(jié)合急救中心、人民醫(yī)院對(duì)郎某某的整個(gè)救治過程并依據(jù)前述鑒定意見，急救中心雖亦存在自身的過錯(cuò)，但人民醫(yī)院對(duì)劉某的死亡存在更為直接的因果關(guān)系和更大的原因力，故一審判決認(rèn)定人民醫(yī)院在本案中與急救中心分別承擔(dān)80%與20%的責(zé)任并無不當(dāng)，依法應(yīng)予維持。

綜上，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，判決駁回上訴，維持原判。

本案例系院前急救瑕疵引發(fā)的糾紛，院前急救是指在院外對(duì)急危重癥病人的急救，廣義的院前急救是指患者在發(fā)病時(shí)由醫(yī)護(hù)人員或目擊者在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行的緊急搶救，而狹義的院前急救是指具有通訊器材、運(yùn)輸工具和醫(yī)療基本要素所構(gòu)成的專業(yè)急救機(jī)構(gòu)，在病人到達(dá)醫(yī)院前所實(shí)施的現(xiàn)場(chǎng)搶救和途中監(jiān)護(hù)的醫(yī)療活動(dòng)。原衛(wèi)生部醫(yī)政司發(fā)布的WS/T292-2008中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-救護(hù)車規(guī)定，救護(hù)車最基本的A類配置應(yīng)具備院前救護(hù)應(yīng)用的基礎(chǔ)治療和監(jiān)護(hù)設(shè)備。其中心電圖機(jī)是該標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)配置之一。另外《院前醫(yī)療急救管理辦法》亦規(guī)定，醫(yī)療救護(hù)員從事醫(yī)療救護(hù)工作包括對(duì)常見急癥進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)初步處理，而且院前急救人員必須要統(tǒng)一著裝并配備常規(guī)急救藥物及監(jiān)護(hù)設(shè)備，從本案事實(shí)可以看出，院方顯然沒有達(dá)到醫(yī)療法律法規(guī)所規(guī)定的基礎(chǔ)條件要求。該案院方前期救治存在的過錯(cuò)已經(jīng)在訴訟前予以認(rèn)定，對(duì)相關(guān)責(zé)任醫(yī)生也進(jìn)行了內(nèi)部處罰。但是患者到達(dá)醫(yī)院后，院方亦未能盡到三甲醫(yī)院應(yīng)當(dāng)履行的高度注意義務(wù)，對(duì)年屆71歲高齡的患者接診后沒能給予特殊重視，在患者病情不夠穩(wěn)定情況下，過早地決定把患者轉(zhuǎn)送病房，且轉(zhuǎn)送過程中沒有安排醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)護(hù)送，僅由護(hù)士負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送，致使患者在轉(zhuǎn)送途中病情加重死亡，院方承擔(dān)過錯(cuò)責(zé)任是必然的結(jié)果。本案鑒定機(jī)構(gòu)鑒于患者年齡較高，綜合全案診療情況確定院方承擔(dān)次要責(zé)任是比較客觀的。法院根據(jù)鑒定意見，酌定兩家醫(yī)院的賠償比例是非常客觀的，醫(yī)療過錯(cuò)參與度畢竟不能代替法律上的責(zé)任承擔(dān)比例，本案法院綜合全案證據(jù)確定兩家醫(yī)院承擔(dān)40%的責(zé)任是法官自由裁量權(quán)的體現(xiàn)，在法律事實(shí)清楚的前提下，一審法院的判決沒有任何問題。本案人民醫(yī)院作為本地區(qū)的三甲醫(yī)院，在本次診療過程中的過錯(cuò)是非常明顯的，一審判決后被告醫(yī)院沒能從醫(yī)療專業(yè)的角度向法院闡明診療事實(shí)，僅僅糾纏于法律責(zé)任的所謂“三七分成“顯然是舍本求末，二審法院駁回上訴是必然的結(jié)果。