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1、孟某，男，72 歲，主因“右側(cè)肢體活動失靈 2 年，加重 2 天來診。 患者于 2 年前無何誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體癱瘓， 曾在院查頭顱 MRI 示腦梗塞，經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)，但仍有右側(cè)肢體活動失靈，2 天前勞累后上癥加重，行走困難，右手不能持物，遂來我院。平素有心慌胸悶，既往有高血壓病史，未規(guī)律服藥。查體：舌體胖大，舌質(zhì)暗紫，苔白膩，脈弦細(xì)澀。急性病容，精神萎靡，表情痛苦，面色晦暗，被動體位，查體欠合作?？诖阶辖C，桶狀胸，肺部叩診過清音，雙肺呼吸音減弱。心音低鈍，心律偶有不齊，心率 76 次/分，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：反應(yīng)遲鈍，語聲低微，言語欠流利，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌稍右偏，右側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌及腓腸肌肌肉萎縮，右上肢肌力 2+級，右下肢肌力 3 級，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)肢體痛覺減退。血流變提示：血粘度增高。心臟彩超示：左心室肥厚，心包積液。頭顱 MRI 示雙側(cè)側(cè)腦室旁及基底節(jié)區(qū)腦梗塞，白質(zhì)脫髓鞘，腦萎縮，頭顱 MRA 示右側(cè)大腦前動脈交通前段及大腦中動脈節(jié)段性狹窄。 診斷：1.缺血性中風(fēng) （氣虛血瘀型） 2.胸痹 （氣陰虧虛型） 治法治則：益氣生血，活血化瘀。方用補(bǔ)陽還五湯合生脈飲加減。藥物組成如下：赤芍 15g、川芎 12g、當(dāng)歸尾 15g、地龍 12g、黃芪 30g、桃仁 10g、 紅花15g、 桑枝 30g、 桂枝 20g、 郁李仁 30g、 生牡蠣 30g、 太子參 12g、 麥冬 15g、 五味子 6g、川牛膝 20g、獨(dú)活 15g 。 服上藥 7 付，患者可持物，在家屬攙扶下拄杖行走，大便通暢，上方加桑寄生、菟絲子各 20g 加強(qiáng)補(bǔ)益肝腎之功，觀察患者無舌苔黃膩及腹脹現(xiàn)象，故增黃芪量為 60g，繼服 7 服。 按）：患者年逾七旬，心肝脾肺腎功能均減退，脾主運(yùn)化，脾虛則水谷精微不能化生氣血致氣血乏源，脈管無氣則行血無力，血行遲緩，日久必停留為瘀?！秲?nèi)經(jīng)》云： “六十歲，心氣衰。 ”心臟功能減弱，氣虛不能推動血行，可致血脈瘀滯，故用補(bǔ)陽還五湯合生脈飲以益氣生血，活血化瘀。該方為清代名醫(yī)王 清任的《醫(yī)林改錯》中一則治療中風(fēng)后遺癥的名方。方中黃芪乃補(bǔ)氣之要藥，重用可大補(bǔ)元?dú)?。?dāng)歸性味甘辛溫，而歸尾尤長于活血化瘀養(yǎng)血，赤芍合地龍能清熱涼血，通絡(luò)除痹，清熱止痙。川芎合桃仁能活血祛瘀，潤腸通便。紅花活血通經(jīng)，祛瘀止痛。諸藥合用，功效相得益彰，補(bǔ)氣活血通絡(luò)，有補(bǔ)氣以行血、祛瘀不傷正之妙，諸癥自可漸愈。配合生脈飲共奏益心陰，養(yǎng)心血之效。因患者大便不暢，故加入郁李仁以潤腸通便，加川牛膝不僅能引血下行，且可加強(qiáng)補(bǔ)益肝腎之功，加桑枝、桂枝及獨(dú)活以通經(jīng)活絡(luò)。 2、陳某，男性，79 歲。以“右側(cè)肢體活動不利 4 個月”為主訴入院。既往有高血壓病史多年，平素常感頭昏頭痛，4 月前又因勞累后出現(xiàn)右側(cè)肢體癱瘓，按“腦梗塞”治療 1 月后好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)患者癥見神志清，精神不振，形體消瘦，面色無華，語言含糊，右側(cè)肢體活動不遂伴疼痛，身困乏力，行走不能。發(fā)病來，納眠差，大便溏瀉，舌淡紅，苔厚膩，脈沉細(xì)無力。查體：血壓：142／86mmHg，口角左歪，右上肢肌力 1 級，右下肢肌力 2 級，肌張力高，腱反射亢進(jìn)，右巴氏征（+） 。 診斷：缺血性中風(fēng)（脾腎兩虛） 治則：補(bǔ)腎健脾，養(yǎng)血熄風(fēng)。 方藥：擬香砂六君子湯加減。木香 9g，砂仁 6g，半夏 12g，陳皮 9g，黨參 15g，白術(shù) 15g，茯苓 l0g，天麻 9g，全蝎 6g，天花粉 15g，僵蠶 12g，牛膝 15g，姜黃 9g，干姜 9g，淫羊藿 15g，炙甘草 9g，6 劑，日 l 劑，水煎溫服。 二診：患者納食較前有所增加，夜眠可，大便已成形，仍感身軟乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉。 “治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅” 。前方之意在于健脾養(yǎng)血，此為補(bǔ)后天以養(yǎng)先天，若腎精充足，則虛風(fēng)不致妄動，內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)不致相合，易于康復(fù)，故去全蝎，天花粉，淫羊藿，加珍珠母 30g，蟬衣 9g，何首烏12g，7 劑，日 l 劑，水煎分服。 三診：患者納可，口干，大便隔日一次，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。繼續(xù)益氣養(yǎng)血、溫脾收功。予砂仁 6g，木香 6g，黨參 15g，茯苓 10g，白術(shù) 12g，陳皮 6g,半夏 12g，淫羊藿 12g，僵蠶 12g，蜈蚣 l 條，柴胡 4g，炙甘草 6g，5 付，以此調(diào)理善后。 按）：患者耄耋之年，久病大病之后，正氣大虛，尤以脾腎虧虛為主。臨證宜用香砂六君子湯益氣養(yǎng)血，使氣血正?；?，正氣存內(nèi)，自會祛邪外出，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干” ，再加上祛風(fēng)、化痰、解痙以及養(yǎng)血活血之品故而顯效。方中以香砂六君子湯為基礎(chǔ)，以益氣健脾，溫中化痰；何首烏、川牛膝培補(bǔ)肝 腎；天麻、鉤藤潛降肝陽；蟬衣、僵蠶祛風(fēng)解痙；陳皮、半夏以化痰；并配以姜黃活血通絡(luò)。本例特點(diǎn)為在治療中注意健脾的同時滋補(bǔ)肝腎，使氣血生化之源充足，而少佐活血通絡(luò)之品，取其 “治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。 |
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