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患兒先吐后瀉再抽搐，考慮什么病？兒科醫(yī)生，你怎么看？ 先看一個典型病例 1. 病例 患兒，女，15 月，因「嘔吐、腹瀉 2 天，抽搐 2 次」于 2016 年 1 月 11 日下午入院。 患兒 2 天前無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，2 天內(nèi)共嘔吐 4 次，吐出胃內(nèi)容物，大便日解 3~4 次，量較多，呈蛋花樣、水樣便，無粘液膿血便，無腹脹腹痛及陣發(fā)性哭鬧，1 天前有一過性發(fā)熱，熱峰最高達 37.9℃（腋溫），未予任何處理，自行熱退，入院前當(dāng)日下午 13:30 突發(fā)抽搐 1 次，表現(xiàn)為意識不清、呼之不應(yīng)、口唇青紫、全身抽動，持續(xù)約 1 分鐘后自然緩解。 急診至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查糞便常規(guī)脂肪球+，輪狀病毒抗原+；血常規(guī) WBC7.9×109/L，N41.1%，L46.6%，Hb133 g/L，PLT254×109/L。此后再次出現(xiàn) 2 次抽搐，表現(xiàn)同前，遂住院治療，入院后查體未發(fā)現(xiàn)異常陽性體征。 輔助檢查： 患兒入院后急查心肌酶譜：CK-MB：52U/L，肌鈣蛋白、電解質(zhì)及血糖未見異常。予以蒙脫石散、雙歧桿菌口服，補充水電解質(zhì)及對癥處理。入院后檢查： 2016-1-12：血常規(guī)、CRP、hsCRP 未見異常，肝腎功能陰性，尿常規(guī)陰性，糞便常規(guī)陰性；頭顱 MRI 平掃及 DWI 未見異常信號。 2016-1-13：腦脊液常規(guī)：外觀無色透明，白細(xì)胞計數(shù) 1.0×106/L，潘氏試驗陰性；腦脊液生化：總蛋白 11.98 mg/dL，葡萄糖 3.27 mmol/L，氯化物 126 mmol/L。 2016-1-15：腦脊液培養(yǎng)陰性。心電圖未見異常；2016-1-15 常規(guī)腦電圖陰性。 治療經(jīng)過：入院后予以調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，低乳糖低蛋白飲食，蒙脫石散、雙歧桿菌、葡萄糖酸鋅口服液口服，補充水電解質(zhì)及對癥處理?；純喝朐汉蟠稳阵@厥停止，體溫正常，無嘔吐，大便次數(shù)減少，4 天后腹瀉好轉(zhuǎn)出院，隨訪 1 年余無驚厥發(fā)作。 2. 患兒病史特點 （1）一般情況：年齡 15 月齡，寒冷季節(jié)發(fā)病。 （2）主要癥狀：嘔吐、腹瀉 2 天，抽搐 2 次入院，入院后再次出現(xiàn)抽搐 1 次，患兒 1 天內(nèi)抽搐 3 次，表現(xiàn)相同，均呈大發(fā)作全身抽動。驚厥停止后精神狀態(tài)、意識未見異常。病程中有一過性低熱。 （3）主要實驗室檢查： ① 糞便常規(guī)脂肪球+，輪狀病毒抗原+；血常規(guī)未見明顯異常，CRP 未見明顯升高。 ② CK-MB：52U/L； ③ 血糖、電解質(zhì)未見異常； ④ 腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)陰性。 （4）頭顱 MRI 平掃及 DWI 未見異常信號。 （5）常規(guī)腦電圖未見異常。 （6）治療與轉(zhuǎn)歸：經(jīng)過常規(guī)及對癥處理后驚厥停止，嘔吐、腹瀉好轉(zhuǎn)，隨訪 1 年無抽搐發(fā)作。 3. 診斷 （1）輪狀病毒腸炎； （2）胃腸炎相關(guān)性驚厥 認(rèn)識胃腸炎相關(guān)性驚厥 胃腸炎相關(guān)性驚厥臨床又稱為輕度胃腸炎伴驚厥（convulsions with mild gastroenteritis，CwG）或輕度胃腸炎伴良性嬰幼兒驚厥（benign infantile convulsions associated with mild gastroenteritis，BICE），多見于抽搐伴有輕度急性胃腸炎癥狀并且既往身體健康，無腦膜炎、腦炎、腦病的患兒。 患兒通常無明顯脫水，無電解質(zhì)、酸堿平衡平衡紊亂，可伴有低熱，病程中發(fā)生一次至多次驚厥。 本病最初由日本學(xué)者 Morooka 于 1982 年首次提出，此后，在亞洲國家及地區(qū)、歐洲國家，美國及南美國家亦陸續(xù)見到該病的報道 [1, 2]，近年來國內(nèi)外研究報道有日益增多趨勢，但主要見于亞裔人群。 1. 病因 一般認(rèn)為胃腸炎相關(guān)性驚厥與病毒感染及由感染而導(dǎo)致的免疫損傷密切相關(guān)。尤其見于輪狀病毒、諾如病毒等 [3]，所以每年輪狀病毒腸炎流行季節(jié)胃腸炎相關(guān)性驚厥發(fā)病率顯著增高。 其它如柯薩基病毒、杯狀病毒、腸道腺病毒也是重要病原，少數(shù)患兒也可由細(xì)菌感染誘發(fā)，如空腸彎曲菌、志賀菌屬、沙門菌屬等。 2. 發(fā)生率 唐山市婦幼保健院吳家驊教授等報道華北地區(qū)胃腸炎相關(guān)性驚厥發(fā)病率占全部住院胃腸炎患兒的 1. 78%[4]，有學(xué)者報道香港的 1936 例急性胃腸炎患兒發(fā)生驚厥 68 例，約占 3.5%，在輪狀病毒腸炎患兒中，胃腸炎相關(guān)性驚厥發(fā)病率更高，有報道可達 7.7%。 3. 臨床特征 本病秋冬季多見，尤其集中在 10、11、12 及 1 月份，與輪狀病毒感染發(fā)病季節(jié)一致，通常在輪狀病毒腸炎流行年份其發(fā)病率往往明顯增高。 多發(fā)于既往健康無驚厥史的 6~24 月齡嬰幼兒，大多為首次驚厥發(fā)作，多表現(xiàn)為無熱驚厥，部分患兒可有低熱，體溫一般在 38℃ 以下。 多表現(xiàn)為輕度胃腸炎癥狀，主要表現(xiàn)：早期有惡心、嘔吐，少數(shù)患兒嘔吐頻繁，部分患兒可同時伴有低熱，隨即出現(xiàn)腹瀉，多表現(xiàn)為水樣瀉，多在病程 3d 內(nèi)發(fā)生驚厥；以無熱驚厥為主，也可表現(xiàn)為熱性驚厥（但以低熱為主），伴或不伴有輕度脫水；臨床以全面發(fā)作之強直-陣攣發(fā)作類型較為多見 [5]。 4. 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）既往健康的 6 月齡至 3 歲的嬰幼兒； （2）輕度胃腸炎伴無熱驚厥，可有輕度脫水，但無明顯酸中毒和電解質(zhì)紊亂； （3）驚厥在 1 次病程中可單次或多次發(fā)作； （4）發(fā)作間期腦電圖正常，無異常放電； （5）血清電解質(zhì)、血糖、腦脊液檢查正常； （6）本病多為自限性疾病，預(yù)后良好 [5, 6]。 5. 鑒別診斷 需注意與以下疾病鑒別：熱性驚厥、水電解質(zhì)紊亂、低血糖、屏氣發(fā)作、各種腦炎及腦膜炎、出血及缺血性腦卒中、癲癇、腦病等 [5]。 6. 治療 由于本病大多屬良性經(jīng)過，故臨床上一般在急性期予以對癥處理即可，如減少或去除誘發(fā)因素，保持安靜，預(yù)防水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及保護胃腸黏膜，調(diào)節(jié)腸道菌群，止吐瀉等對癥處理。 必要時可予以抗驚厥治療，控制驚厥發(fā)作可首選地西泮 0.2~0.3 mg/kg 稀釋后靜脈注射，一般單次劑量多能控制驚厥發(fā)作，必要時 30 min 后可以重復(fù)使用。 7. 預(yù)后 國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者的長期隨訪資料未見本病有明顯后遺癥，患兒生長發(fā)育及智力水平也未受到影響，其預(yù)后良好，一般認(rèn)為無需長期抗驚厥藥物口服治療 [7]。 小結(jié) （1）胃腸炎相關(guān)性驚厥多由病毒感染導(dǎo)致，尤其多見于輪狀病毒及諾如病毒感染。 （2）本病臨床并不少見，尤其在輪狀病毒腸炎流行季節(jié)本病發(fā)病率顯著增高，需引起重視。 （3）本病急性期以對癥處理為主（但需注意鑒別診斷，避免誤診），必要時可予以抗驚厥治療，首選地西泮 0.2～0.3 mg/kg 稀釋后靜脈注射，一般單次劑量即可控制癥狀，無需過度治療。 （4）本病大多呈良性經(jīng)過，無后遺癥及并發(fā)癥發(fā)生，無需長期使用抗驚厥藥。 |
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