DDD起搏器為心房和心室雙腔順序起搏、P波和R波雙重感知、感知后觸發(fā)或抑制雙重反應。但在某些情況下可出現(xiàn)室性融合波，如何分析此類心電圖？有何特征？

病史摘要

74歲男性，起搏器置入術后9年，活動后氣喘2月?；颊吒哐獕翰∈?6年。10年前以一過性意識喪失就診，診斷慢快綜合征，心房顫動終止后心臟停搏12s。9年前，置入DDD起搏器。2年前，行起搏器更換術（具體不詳），冠脈造影示前降支管壁不規(guī)則。

此次入院心臟超聲示：左房擴大，二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣輕度反流。臨床診斷：陣發(fā)性心房顫動，永久性起搏器置入術后，心功能不全（心功能IV級），高血壓病2級（極高危）。

動態(tài)心電圖檢查

圖1

圖2

圖3

圖4

圖像解析

圖1：心房與心室順序起搏，心室脈沖較小，起搏頻率60bpm，A-V間期0.20s，第4個心搏的P'波倒置，P'R間期0.20s，房性早搏。起搏逸搏間期開始于房性早搏的P'波頂峰上。起搏的QRS波群時限0.14s，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈QrS型，其本身為室性融合波。第4個心搏Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6導聯(lián)T波倒置。

圖2：房室順序起搏心律，起搏頻率60bpm，A-V間期0.20s，第4個心搏與圖1中第4個心搏的QRS波群比較，V4導聯(lián)r波降低，為一個輕度變形的室性融合波。

圖3：第3、5、9個心搏提前出現(xiàn)屬于房性早搏觸發(fā)心室起搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈QS型。房室順序起搏頻率60bpm，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈QrS型，可確認房室順序起搏的QRS波群為室性融合波。

圖4：第1～4個心搏為房室順序起搏心律，起搏頻率60bpm，為室性融合波。第5～15個心搏是陣發(fā)性心房撲動觸發(fā)心室起搏，心房率300bpm，心室起搏頻率104bpm。

動態(tài)心電圖診斷：房室順序起搏心律，房性早搏，心房撲動觸發(fā)心室起搏，室性融合波。

討論

這是1例臨床診斷病竇綜合征，起搏器置入的患者。從動態(tài)心電圖分析是DDD起搏器。圖1第4個心搏為舒張晚期的房性早搏。患者有高血壓病史、心功能不全。ST-T段改變，可能是原發(fā)性ST-T段改變及記憶現(xiàn)象等原因所致。Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)QS波為純心室起搏，而凡是呈QrS形態(tài)的波群均為心室融合波。即心房起搏的激動經(jīng)房室傳導系統(tǒng)到達心室后，與右室起搏的激動相遇而發(fā)生干擾，產(chǎn)生一系列室性融合波。心室起搏在前，約50ms后，從心房下傳的激動才到達心室引起左室除極為主的室性融合波。因50ms后QRS波群形態(tài)出現(xiàn)了房性早搏的QRS圖形，發(fā)生心房撲動后，觸發(fā)心室起搏，QRS波群由QrS轉為QS型，時限由0.14s延至0.16s，整個除極過程由心室完成。

DDD起搏器為心房和心室雙腔順序起搏、P波和R波雙重感知、感知后觸發(fā)或抑制雙重反應，屬全自動型起搏器。起搏時若竇律或室上性的一次心房波分別從房室結及起搏器同時下傳，分別激動心室不同部位，進而形成室性融合波，特征：①該QRS波群的前邊一定有與之相關或十分靠近的起搏脈沖信號；②該QRS波群的形態(tài)是介于兩個獨立節(jié)律點QRS波群之間的第3種形態(tài)的QRS波群（真性融合波）或與自主心律的QRS波群相似（假性融合波）。