二、減輕癥狀、改善供血藥物：

減輕癥狀及改善缺血藥物應(yīng)和預(yù)防心肌梗死及死亡的藥物聯(lián)合應(yīng)用，β受體阻滯劑同時(shí)有兩方面作用。

目前減輕癥狀、改善缺血的藥物共有三類：

β受體阻滯劑

硝酸酯類藥物

鈣離子拮抗劑

1、β受體阻滯劑

β受體阻滯劑能抑制心臟β腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加活動(dòng)耐量。

使用β受體阻滯劑并逐步增至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時(shí)抗心肌缺血。

當(dāng)不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，可使用鈣離子拮抗劑、長效硝酸酯類或尼可地爾作為減輕癥狀的治療藥物。

當(dāng)β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗藥或長效硝酸酯類藥物。

禁忌癥：嚴(yán)重心動(dòng)過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣、支氣管哮喘的患者禁用β受體阻滯劑。外周血管疾病及嚴(yán)重抑郁癥是相對禁忌癥，慢性肺心病可小心使用高度選擇性β受體阻滯劑。沒有固定狹窄的冠脈痙攣造成的缺血，如變異型心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，建議首選鈣拮抗劑。

2、硝酸酯類藥物

硝酸酯類為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心絞痛癥狀。硝酸酯類藥物會(huì)反射性增加交感神經(jīng)張力使心率增快，因此常聯(lián)合負(fù)性心律藥物，如β受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性心絞痛。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。

舌下含服或噴霧型硝酸甘油即用于心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥物，也可用于活動(dòng)前數(shù)分鐘使用，以減少心絞痛發(fā)作。(Ⅰ類適應(yīng)證證據(jù)水平B)長效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而用于慢性長期治療。每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。

不良反應(yīng)：頭痛、面色潮紅、心率反射性增快、低血壓(服用短效硝酸酯類藥物時(shí)更明顯)。嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄或肥厚性梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜使用硝酸酯類藥物。因硝酸酯類藥物能降低心臟前負(fù)荷和減少左室容量，能進(jìn)一步加重左室流出道的梗阻程度，而嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄患者可因前負(fù)荷的降低進(jìn)一步減少心搏出量，有造成暈厥的危險(xiǎn)。

3、鈣離子拮抗劑

鈣拮抗劑通過改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧量起緩解心絞痛作用，對變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有房顫或房撲的心絞痛患者。不應(yīng)用于已有嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者。

穩(wěn)定性心絞痛合并慢性心衰患者必須應(yīng)用長效鈣拮抗劑時(shí)，建議選擇氨氯地平或非洛地平。

不良反應(yīng)：外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅是所有鈣拮抗劑的不良反應(yīng)。低血壓也時(shí)有發(fā)生，頭痛、頭暈、疲乏無力也可能發(fā)生。

合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物。

當(dāng)使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合β受體阻滯劑治療效果不滿意時(shí)，將長效鈣拮抗劑換為或加用長效硝酸酯類藥物或尼可地爾，使用硝酸酯類藥物應(yīng)避免耐藥性產(chǎn)生。

鈣拮抗劑與β受體阻滯劑聯(lián)用：β受體阻滯劑可減輕二氫吡啶類鈣拮抗藥引起的反射性心動(dòng)過速，非二氫吡啶類鈣拮抗藥地爾硫卓和維拉帕米可作為β受體阻滯劑有禁忌患者的替代藥物，但非二氫吡啶類鈣拮抗藥與β受體阻滯劑聯(lián)用能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更加明顯，老年人、已有心動(dòng)過緩或左室功能不良的患者要避免使用。