心下痞+嘔+腸鳴

1.半夏瀉心湯證中只提腸鳴，未提下利，無干噫食臭的表現(xiàn)。

2.生姜瀉心湯中提到胃中不和，干噫食臭、脅下有水氣等問題，

3.甘草瀉心湯中重點突出下利（日數(shù)十行，谷不化），心煩不得安。

1.半夏瀉心湯居三瀉心湯之首，其余兩方是在其基礎(chǔ)上加減而成。三首方劑十分類似，那么什么時候用哪個方劑是我們鑒別的主要用意。因此，分析半夏瀉心湯是基礎(chǔ)。

2.三首瀉心湯同治痞證，痞證是什么？“但滿而不痛者，此為痞”。心下胃脘的部位主觀感受是脹滿，客觀檢查是按之濡軟，相對于陷胸湯證是軟的。說明痞證的根本是氣機運轉(zhuǎn)失常，氣聚于心下，并無夾雜水飲、痰濕、瘀血等實邪。（但氣機運轉(zhuǎn)不暢，必然會有實邪阻滯）

3.半夏瀉心湯是小柴胡湯減去柴胡、生姜，加黃連、干姜而成。主證是心下痞、嘔和腸鳴。病機是脾胃不和，脾不升清而胃不降濁，氣機阻于心下而成心下痞。氣道不通，水谷精微、糟粕濁氣運轉(zhuǎn)均失常，阻滯胃脘，所以可見嘔和腸鳴等證。方中用半夏辛散痞滿，兼有止嘔之功；黃連、黃芩苦寒以降胃氣，兼燥停聚的水濕等邪；干姜辛溫補脾散痞，助脾升清；參草棗補脾胃之虛，治本之藥。

4.為什么痞證均言心下？借用劉渡舟教授的注解“為什么在心下痞，不會到肚子去痞？因為胸屬于陽，腹屬于陰，胸為陽，腹為陰，心下是個夾界，在中的夾界，上不承上，下不承下，不上不下，這個地方就是陰陽交換的地方，所以這個地方發(fā)生痞塞是有道理的。”

5.三首瀉心湯名字有所不同，并非只是區(qū)別方名，更主要是突出說明三首方劑的君藥有所不同。生姜瀉心湯是半夏瀉心湯減干姜二兩，加生姜四兩組成。方中君藥當(dāng)是生姜。

生姜和干姜同屬一物，有何不同？生姜為姜的新鮮根莖，而干姜為姜的干燥根莖。生姜用作中藥時是切片生用；而干姜則為生姜的加工品，是將姜的根莖切片后曬干或者低溫烘干而成。生姜偏走，偏于發(fā)汗、止嘔，偏治胃；干姜偏守，偏于止利、化飲，偏治脾；

由上文不同點中可知，生姜瀉心湯治療重點在胃，“胃中不和，干噫食臭，脅下有水氣”。病機是脾胃不和，胃中停飲，胃失腐熟之職?！案舌媸吵簟笔峭怀鑫傅母旃δ苁д{(diào)，較“嘔”更重，且脅下有水氣停聚，所以重用生姜為君，合半夏以止噫氣，散水氣，補胃虛。

6.甘草瀉心湯是半夏瀉心湯加重甘草用量而成。方證中突出“下利日數(shù)十行”說明下利一癥較另外兩方為重，脾的功能更虛；“谷不化”也是突出胃的腐熟功能失調(diào)，胃的功能更弱。

此外，甘草瀉心湯證中還有“心煩不得安”一癥。《傷寒論》中心煩多見于兩種情況，一是邪氣擾心，一是津液受損，虛火內(nèi)生。此處毋庸置疑應(yīng)該是下利日數(shù)十行所致津液受損，虛火擾心所致。

所以本方君藥甘草，重用甘草以緩急補虛止瀉。未減干姜未加生姜也是用干姜溫脾止瀉。

7.生姜瀉心湯、甘草瀉心湯中“痞硬”是何意？痞證應(yīng)該是“但滿而不硬”，此處言“痞硬”是相較半夏瀉心湯證中的“痞”而言，此二方均較半夏瀉心湯更重，脾胃更虛，停聚的邪氣自然更多，邪氣集聚，故而按之更硬。并非真的按之石硬。第158條中也明言：“此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。”

對此，你有什么看法？

元·戴元禮：“諸瀉心方，取治濕熱最當(dāng)。”

很多醫(yī)家認為，瀉心湯證是既有中虛不運屬虛的一面，也有濕熱蘊結(jié)屬實的一面，所以苦寒與甘溫同用，既可以清熱燥濕，也可以益氣補中。后世葉天士、吳鞠通等也本此意，以芩、連、姜、夏為基本藥物，創(chuàng)立辛通苦降之法，通治濕熱。

藥味組成簡單、配伍嚴謹是經(jīng)方的一大特點，一味藥物的變化，甚至一味藥物劑量的變化都會給方劑帶來翻天覆地的改變，桂枝湯類方就印證了這一特點。桂枝湯、桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯、小建中湯，藥物組成基本相同，個別藥物劑量不同，方證卻同中有異，甚至差別較大，仲景先師的功力可見一斑。正因如此，諸多方劑外表雖大體相同，主治方向亦很相似，臨證抉擇之時，我等青年醫(yī)師尚無太多經(jīng)驗，僅靠熟悉程度選擇使用，往往方證難以無縫相對，功效必然大打折扣。此類方劑數(shù)量頗多，故選擇“類方匯參”一欄，一方面致敬左季云前輩經(jīng)典著作《傷寒論類方匯參》，一方面從多角度分析相似方劑的不同之處和應(yīng)用要點。望各位讀者能不吝自己的臨床體會和讀書感悟，寫下各種見解，相互參考。千言萬語，唯臨床之效是真！