第一章    腹部臟器超聲診斷

第一節(jié)   肝臟

一、肝臟的解剖特點：分為左右半肝、五葉八段。S1為尾狀葉， S2為左外葉上段，S3為左外葉下段，S4為左內葉，S5為右前葉下段，S6右后葉下段，S7右后葉上段，S8為右前葉上段。

原則：肝靜脈系統(tǒng)分葉，門靜脈系統(tǒng)分段。

二、肝臟超聲檢查常用切面

1、右肋緣下向上斜斷第一肝門

2、右肋緣下向上斜斷第二肝門

3、肝-腹主動脈縱切面

4、肝-下腔靜脈切面

5、肝-膽囊縱切面

三、正常肝臟超聲圖像

1、肝實質為均勻分布的細小點狀中等回聲。

2、門靜脈系統(tǒng)的管壁較厚，回聲較強；肝靜脈系統(tǒng)的管壁較薄，回聲較弱。

3、CDFI檢查：肝內門靜脈血流為入肝血流，呈持續(xù)性平穩(wěn)頻譜。肝靜脈為離肝血流，頻譜與下腔靜脈相似。

四、成人肝臟測量正常值

肝上界：多位于第6肋間。

右肝下緣：右肋緣下平靜呼吸時一般探測不到。

右葉斜徑（右肋緣下通過肝右靜脈切面）＜14cm。

左葉：(通過腹主動脈矢狀切面)厚5~6cm，長5~9cm（兩者之和＜15cm）。

門靜脈主干內徑：≤1.3cm。

正常肝臟第一肝門區(qū)

正常肝臟第二肝門區(qū)

五、肝臟占位性病變

一）、肝膿腫   hepatic abscess聲像圖表現(xiàn)：

1.肝臟腫大（病變部位局限性腫大較明顯）

2.早期：肝內局部出現(xiàn)類圓形低回聲或等回聲團，邊界模糊。

3.液化不全期：中央呈少量無回聲區(qū)，內見粗點狀回聲分布不均勻，壁厚。

4.典型期：圓形或類圓形，邊界清晰，內為液性暗區(qū)及細小點狀回聲，后方回聲增強。

5.恢復期：液性暗區(qū)逐漸變小，內回聲增強

肝膿腫（早期，少部分液化）

肝膿腫（典型）

肝膿腫（恢復期）

（二）肝血管瘤  cavernous hemangioma

聲像圖表現(xiàn)：

1.肝血管瘤可分為海綿狀血管瘤和毛細血管瘤，以海綿狀血管瘤較多見，病變可為單個或多個。較小者（3cm）多為致密高回聲或呈篩網狀結構，邊界清晰、銳利。

2.中等大小者亦多見中高回聲型篩網狀結構。 巨大者往往邊界不清，呈混合回聲。

3.后方回聲?？沙霈F(xiàn)輕度回聲增強效應。

4.CDFI顯示病灶內及周邊血流不豐富，可探及低速靜脈頻譜。

5.隨訪觀察，短期內無明顯增大

肝血管瘤

較大肝血管瘤

三）、肝癌  liver carcinoma 

原發(fā)性           肝細胞肝癌

                       膽管細胞肝癌

                       混合性肝癌

 繼發(fā)性          來源于任何器官組織

1. 原發(fā)性肝癌直接征象    數(shù)量     1至數(shù)個   塊狀型（≥5cm）巨塊型（≥10cm）

                                                          結節(jié)型（＜5cm）

                                     彌漫分布     彌漫型

 病灶回聲        強（高）回聲

                         等回聲

                         低回聲

                        混合回聲

 其他       病灶后方聲衰減

                病灶側方聲影

                病灶周邊低回聲暈環(huán)

 肝癌間接征象     

               所在肝葉非對稱性增大   

               角征（angle sign）

               駝峰征（hump sign)    

               血管扭曲、迂回、狹窄或推移   

                膽管擴張   周圍臟器移位或變形   

               門靜脈或肝靜脈內癌栓 胸、腹水

巨塊肝型癌

門脈癌栓

門靜脈癌栓Doppler

下腔靜脈癌栓

小肝癌CDFI

2、轉移性肝癌  Secondary tumor

聲像圖表現(xiàn)：

肝內單個或多個結節(jié)性腫塊，圖像類型多種

     高回聲型

     低回聲型

     “靶環(huán)狀”或“牛眼征”

     混合型

牛眼征病灶（bull eye sign)

（四）、肝囊腫  hepatic cyst

聲像圖表現(xiàn)：

1.圓形或橢圓形無回聲區(qū)，邊緣光滑，壁薄

2.后壁和后方回聲增強

3.部分囊腫內有分隔光帶（多房性囊腫）

4.多囊肝常與腎、胰、脾等其他器官的多囊性病變同時存在

肝囊腫

多囊肝

六、肝臟彌漫性病變

（一）、肝硬化   Cirrhosis of liver

1.肝形態(tài)失常，肝緣角變鈍和肝葉比例失調。早期肝臟腫大，后期體積縮小，左葉代償性增大，右葉縮小，晚期容易癌變（約占50％）。

2.肝表面不平滑，呈鋸齒狀或波浪狀

3.肝內回聲彌漫性增強、增粗。肝內血管顯示不清。

4.門靜脈高壓：脾大，脾、門靜脈主干增寬，腹水，側支循環(huán)形成。CDFI顯示門靜脈血流速度減慢、頻譜低平，出現(xiàn)離肝血流。

肝硬化（早期）

肝硬化并增生結節(jié)

 肝硬化并肝癌

肝硬化臍靜脈開放

（二）、脂肪肝

1、肝臟均勻性增大，飽滿，肝邊緣角增大、變鈍。

2、肝臟前半段回聲增強，后半段回聲減低。

3、肝臟內管道圖像顯示不清。

脂肪肝

三）瘀血肝

由于慢性右心衰引起，聲像圖表現(xiàn)：

1、肝臟均勻增大，回聲減低。

2、肝靜脈系統(tǒng)、下腔靜脈擴張，肝靜脈各支管徑達1.0cm以上，下腔靜脈內徑達2.5cm以上。

瘀血肝

第二節(jié)   膽道系統(tǒng)

檢查前需禁食8小時以上，最好晨間空腹檢查。

正常膽囊縱切面呈梨形或長茄形，囊壁薄、光滑，囊  腔內為無回聲區(qū)，后壁和后方回聲增強

膽囊正常測值(參考）：長度≤90mm，前后徑≤35mm，囊壁厚2~3mm

肝內膽管內徑≤2mm，肝總管長30 ~40mm，內徑3~4mm，膽總管長40 ~80mm，內徑6~8mm。{十二指腸上段、后段、下段（胰腺段）、壁內段}。

正常膽囊

一、膽囊結石  Gall stone

超聲表現(xiàn)：

1、典型：膽囊腔內可見1個或多個強回聲團，后方伴有聲影（acoustical shadow)，可隨體位改變而移動。

2、充滿型：膽囊無回聲區(qū)消失，前半部呈弧帶狀強回聲，后方伴有聲影。出現(xiàn)“囊壁-結石-聲影”三合征（WES征）。

3、泥沙型：膽囊內可見后方伴有聲影的細小點狀強回聲淤積，可隨體位改變而移動。

4、囊壁間結石：膽囊壁內可見斑點狀強回聲，后方伴有彗星尾征或聲影。

膽囊結石

膽囊充滿型結石

二、膽管結石

1、肝內外膽管內見團狀、斑點狀或條索狀強回聲，一般后方伴有聲影。

2、結石部位以上的膽管擴張。

肝內膽管多發(fā)結石

膽總管中段結石

三、急性膽囊炎

超聲表現(xiàn)：

1、膽囊增大（長＞ 90mm，寬＞ 35mm ）。

2、囊壁增厚（＞3mm），其間可見“雙邊征”（double sign)。

3、膽囊內出現(xiàn)稀疏或密集的點狀回聲，后方無聲影。多可見結石強回聲，后方伴有聲影。往往為嵌頓性結石（改變體位未見移動）。

4、脂餐試驗膽囊收縮功能差或喪失。

 急性膽囊炎

四、慢性膽囊炎

超聲表現(xiàn)：

1、膽囊多縮小。

2、囊壁粗糙增厚，回聲增強。

3、囊內可見點狀或團狀回聲沉積，改變體位緩慢移動，常伴有結石。

4、膽囊萎縮時囊腔消失，膽囊區(qū)僅可見弧帶狀高或強回聲。

5、脂餐試驗膽囊收縮功能不良。

慢性膽囊炎

五、膽囊癌

超聲表現(xiàn)：

1、隆起型：膽囊內有隆起性突出物，呈結節(jié)狀，蕈傘狀或圓球形。

2、厚壁型：膽囊壁呈現(xiàn)不均勻增厚。

3、實變型：　膽囊內無回聲區(qū)消失，而充滿低回聲或不均勻的實質腫塊回聲。

隆起型膽囊癌

六、膽管癌  cholangiocarcinoma

指左右肝管以下的肝外膽管癌。

超聲表現(xiàn)：

1、乳頭狀或不規(guī)則低~高回聲由管壁突入擴張的膽管腔內，后方無聲影。

2、擴張的膽管遠端突然狹窄或截斷，但無明顯腫塊顯示。

3、病變以上的膽管系統(tǒng)明顯擴張。

4、肝門部可見淋巴結腫大，肝內可見轉移病灶。

膽管癌

膽管癌肝內轉移

七、膽道蛔蟲：    1、膽囊蛔蟲

2、肝內膽管蛔蟲（多條）

 3、膽總管蛔蟲

4、胰管蛔蟲

第三節(jié)   胰腺

1、胰腺橫切面觀，胰腺分為三種類型：蝌蚪型、啞鈴型、臘腸型。

2、正常胰腺測量值

胰頭厚度：≤25mm。

胰體、尾厚度：約15mm。

胰腺長120--150mm，寬30—40mm。

主胰管內徑：≤2mm。

一、正常胰腺

二、急性胰腺炎

超聲表現(xiàn)：

1、胰腺腫大，輪廓模糊不清。

2、內部實質回聲不均勻，以低回聲為主。

3、胰腺局限性炎性腫塊。

4、胰腺周圍低弱回聲區(qū)（炎性滲出）。

5、胸腹水、胰腺周圍血管受壓、麻痹性腸梗阻等。

急性胰腺炎

急性壞死型胰腺炎

 三、 慢性胰腺炎

 超聲表現(xiàn)：

1、胰腺腺體輪廓不清，不規(guī)整。

2、胰腺輕度增大或局限性增大，或萎縮。

3、胰腺內部回聲增高、分布不均。

4、慢性胰腺炎常合并假性囊腫、胰管擴張、胰管結石。

胰管多發(fā)結石

四、胰腺癌

超聲表現(xiàn)：

1、胰腺局限性腫大，部分彌漫性腫大，失去正常形態(tài)。

2、胰腺腫瘤邊緣輪廓不整齊、不清晰，向周圍呈蟹足樣浸潤。

3、腫瘤內部回聲大多呈極低回聲，后方回聲衰減。

4、腫瘤壓迫征象：1）胰管、肝內外膽管、膽囊擴張；2）周圍臟器擠壓移位，血管變窄移位

胰頭癌

壺腹部癌（來源主胰管、膽總管末端或十二指腸乳頭部）

第四節(jié)       脾臟

一、超聲測量及正常值

1、脾厚度：脾門至脾隔面距離，男性≤40mm，女性≤38mm，

2、脾長徑：最大長軸切面上下端間距，≤110mm。

3、脾寬徑：最大長軸切面最大橫徑，≤50mm。

二、彌漫性脾腫大

診斷標準：

1、成年男女脾厚徑分別超過40mm和38mm。

2、脾最大長徑超過110mm。

病因和分型：

1、感染性脾腫大，

2、充血性脾腫大（肝硬化），

3、增生性脾腫大（血液?。?。

肝硬化并脾腫大、脾靜脈擴張

巨脾（血液?。?/p>

三、脾腫瘤

1、脾血管瘤

超聲表現(xiàn)：回聲增強型團塊；內部回聲呈篩網狀；邊界清晰。

脾血管瘤

2、（惡性）淋巴瘤

超聲表現(xiàn)：脾臟彌漫性腫大；多個回聲減低型團塊；散在分布，部分結節(jié)融合。

3、其他脾腫瘤，如淋巴管瘤、血管內皮瘤。

四、脾膿腫

超聲表現(xiàn)：脾腫大；局限性低回聲區(qū)。

五、脾梗塞

超聲表現(xiàn)：脾腫大；楔形低回聲區(qū)；

CDFI顯示梗塞內缺乏血流灌注。

六、脾囊腫

脾梗死