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肺系慢性咳喘( 慢性支氣管炎、肺氣腫、慢阻肺、肺心病、肺間質(zhì)纖維化、慢性呼吸衰竭等) ，常常纏綿難愈，久病由肺及腎，往往可以出現(xiàn)咳嗽無力、咯吐咸痰、動則氣喘之腎虛復雜難愈證，筆者從腎論治，運用地黃丸類方化裁取得滿意療效，茲結(jié)合臨床介紹其運用體會如次。 1．運用指證 肺系慢性咳喘后期一旦出現(xiàn)動則氣喘，氣短難以接續(xù)，吸氣較呼氣費力等腎不納氣表現(xiàn)；或病程久延，纏綿難愈，咳痰反復不盡，且痰多如水樣、味咸，運用抗菌素無效，咳而小便自遺的腎虛咳痰候；或咳喘久作，咯痰質(zhì)粘或黃，或夾血絲，腰酸乏力，口干煩熱的腎陰不足夾有肺熱絡損候；或肺系慢性咳喘，久作不愈，由肺及腎損心，出現(xiàn)氣喘、心慌、紫紺、面肢浮腫的心腎陽虛重癥等均是運用地黃丸類方的指證。這類表現(xiàn)歸納為“ 腎虧地黃丸證” ，觀察此類證候約有兩大系列，一者腎氣虧虛、腎陽不足類；二者腎陰虧虛、腎精不足類。臨證常常數(shù)疾并存，數(shù)臟同病，前者多可并見肺腎氣虛、心腎陽虛、脾腎陽虛之機，病理因素可與痰飲、水飲、痰瘀兼見；后者多可并見肺腎陰虛、腎虛肝郁之機，病理因素可與虛火、痰熱兼見。臨床只要見有上述地黃丸證即可放膽用之，不必顧忌是否兼夾他臟，或兼夾其他邪實。 2．運用方法 凡見腎陰虧虛、腎精不足證、或腎氣虧虛、腎陽不足證兼有肺系咳喘，運用六味地黃 丸、桂附八味丸化裁乃是正法，臨床較易掌握，但肺系慢性咳喘，常常兼夾痰飲、痰熱邪實，尤其是既有腎虛，又有脾虛痰飲者治療選方較為制肘，若專司滋腎，有礙痰飲，過于燥脾，易于損傷腎陰。對于此種錯雜復雜疑難病癥往往需要運用滋腎燥脾的復合方法( 方劑) 治療才能獲得相制為用的效果。分述其運用如下： ①七味都氣丸——腎納氣、斂肺平喘 七味都氣丸是在六味地黃丸的基礎上加五味子而得，具有滋腎納氣作用，適用于腎虛氣喘之證；如在六味地黃丸的基礎上加五味子、麥冬，則名麥味地黃丸，功具滋腎斂肺，適用于肺腎陰虛之咳嗽、氣喘；若與生脈散同用則成生脈地黃湯( 《醫(yī)宗金鑒》) 具有補益氣陰、益腎納氣。凡肺氣腫、肺心病、慢性呼吸衰竭患者表現(xiàn)氣喘，動則尤甚，屬于肺腎氣虛者，每與參蛤散、人參胡桃湯合用，方中丹皮、澤瀉可以去除，如胃納欠香、大便溏薄，則與：香砂六君子湯、枳術丸同用，若中氣下陷、氣短難續(xù)，則與補中益氣湯同用。此證老年人居多，每兼夾前列腺肥大，臨床除了氣喘之苦外，還可兼有小溲滴瀝不暢，夜尿頻多等癥，此時可以在前方補腎納氣的基礎上加用五子衍宗丸( 覆盆子、菟絲子、枸杞子、桑椹子、五味子、車前子) 、縮泉丸( 山藥、烏藥、益智仁) 、滋腎通關丸( 知母、黃柏、肉桂) ；倘若合并老人腰膝酸軟、大便難解、怕冷、舌質(zhì)淡胖，脈細弱者，可以仿無比山藥丸( 《太平惠民和劑局方》：七味都氣丸去丹皮，加肉蓯蓉、菟絲子、巴戟天、杜仲、牛膝、赤石脂) 立法。 案1：陳某，男，65歲，有慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病病史6年，2010年04月0 8曰初診訴動輒氣喘，氣短難續(xù)，心慌，腰腿乏力，納谷欠香，苔薄微黃，質(zhì)暗紅，脈細 數(shù)，辨證為肺腎不足、氣陰兩虛，治擬益氣養(yǎng)陰、補益肺腎、納氣平喘：黨參15g，熟地30g，山萸肉10g，山藥30g，麥冬10g，五味子6g，茯神10 g，桑白皮10g，生黃芪25g，升麻6g，紫石英30g，補骨脂15g，炒當歸10g，陳皮6g，炒白術10 g，柴胡6g，砂仁3g( 后下) ，谷芽12g，地龍15g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。2010年04月15日二診時訴氣喘好轉(zhuǎn)，活動耐量提高，但飲食不香，原方加炙雞金10 g，枳殼6g，莪術10g，炒六曲10g。7劑，服法同前。2010年04月22日三診時飲食正常，氣喘不顯，脈細，原方中熟地加量至45g，生黃芪加量至35g。7劑，繼續(xù)調(diào)理。此后患者氣喘得控未發(fā)，活動后亦無明顯氣喘。 按）：本案據(jù)證“ 動則氣喘、氣短、心慌、腰腿乏力、舌黯紅、脈細數(shù)” 診為氣陰兩虛、 肺腎不足、腎不納氣，故選用生脈地黃丸去丹皮、澤瀉，加紫石英、補骨脂以補益氣陰、 補腎納氣平喘。因氣短難續(xù)，又加用補中益氣湯以增補氣升陽之力，桑白皮清肺，地龍清 肺平喘，砂仁、谷芽，醒脾開胃。二診時因胃納不香，又加用雞內(nèi)金、六曲、炒枳殼( 取 枳術丸意) ，以加強運脾開胃，配莪術化瘀消積開胃增食。三診時飲食正常，氣喘繼續(xù)改善，又加大黃芪、熟地用量，以增補氣益腎納氣平喘之功。整方既遵“ 腎主納氣” ，“ 腎為氣之根” 之旨，補’腎納氣的同時健運脾胃，以顧“ 后天之本” ，方證對應，步步為營，故獲良效。 ②六味地黃丸+百合固金湯——滋腎養(yǎng)陰、潤肺止咳 六味地黃丸具有滋陰補腎之功，百合固金湯出白于《慎齋遺書》，由熟地、百合、生地、當歸身、芍藥、甘草、貝母、麥冬、桔梗、玄參等組成，方用熟地滋陰養(yǎng)血、補腎填精，配百合、玄參、麥冬，滋陰潤肺，有金水相生之妙，臣以生地，養(yǎng)陰滋腎、涼血止血，佐白芍、歸身滋陰養(yǎng)血、柔肝保肺，貝母潤肺化痰止咳，桔梗化痰利咽，使以甘草調(diào)和諸藥。二方相配，則滋腎潤肺之功得以增強，臨床常用于肺腎陰虧、虛火上炎咳嗽，或虛火灼傷肺金的咯血患者。若兼有頭昏眼干、耳鳴腰酸，則可復入杞菊地黃丸意；若痰黃、便結(jié)、胸痛、舌苔薄黃膩，還可復入《千金》葦莖湯( 冬瓜仁、生薏仁、蘆根、桃仁) 、瀉白散輩，現(xiàn)代之肺結(jié)核、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺間質(zhì)纖維化、肺部腫瘤化療后等病癥均可運用。 案2：陸某，女，51歲，有慢性阻塞性肺病、支氣管擴張史9年，2009年03月09日初診訴咳嗽，咯痰粘黃，夾有血絲，咽喉干癢，兩脅脹痛，胸悶，煩躁，頭昏，眼干發(fā)澀，腰酸耳鳴，腳麻時有抽搐感，夜寐欠安，口干，便干，舌苔薄黃而干、舌質(zhì)暗紅，脈細弦滑。診為肝腎不足、虛火灼肺、肺失清肅，治擬補益肝腎、滋陰養(yǎng)血、降火潤肺，處方：生熟地各20g，山萸肉10 g，山藥30g，丹皮10 g，麥冬10 g，百合15g，歸身10g，白芍10g，生甘草5g，浙貝母10g，桔梗5g，菊花10 g，玄參10 g，枸杞子20g，蘆根30g，炒山梔10g，茯神10g，桑白皮10g，瓜蔞皮10 g，黛蛤散15g( 包) ，仙鶴草30g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。2009年03月17日二診時訴咳痰、咽喉干癢、頭昏眼干等明顯減緩，下肢發(fā)麻抽搐也除，煩躁睡眠好轉(zhuǎn)，腰部仍酸乏力，兩脅仍有脹痛，又予原方增入旱蓮草15g、女貞子10g、骨碎補10g、旋覆花6g( 包) 、茜草10g，7劑。三診時諸癥穩(wěn)定，腰酸耳鳴、脅脹也除，夜寐安和，又予原方14劑鞏固。 按）：本案有“ 頭昏，眼干發(fā)澀，腰酸耳鳴，腳麻時有抽搐感” 顯示肝腎不足候，“ 痰粘黃，夾有血絲，咽喉干癢，煩躁，口干，便干，舌苔黃干” 等則為虛火灼津、肺熱陰傷，“ 眼干發(fā)澀，腳麻時有抽搐感” 乃肝血不足所致，因此，擬方以六味地黃丸( 杞菊地黃丸)去澤瀉加百合固金湯以滋腎潤肺、養(yǎng)肝護陰；因有“ 痰黃、咯血、煩躁、脅脹” 等肺熱肝火之機，故加用黛蛤散、丹皮、桑皮、山梔、旋復花、瓜蔞皮、仙鶴草、茜草等清肝瀉肺、寧絡止血；加二至丸、骨碎補是為了增強滋腎壯腰之功，藥證對應，方隨證立，故能獲效。 ③六味地黃丸+金水六君煎——益腎化痰、止咳平喘 金水六君煎出白《景岳全書》，由當歸、熟地、陳皮、半夏、茯苓、炙甘草等組成，具 有補腎養(yǎng)陰、燥濕化痰之功，與六味地黃丸同用，可用治慢性咳喘久作腎虛血弱，水泛為 痰，或年邁陰虛，氣血不足，咳嗽，喘逆多痰，痰多有咸味，狀如水樣者。若兼見大便不 實、腸鳴轆轆、痰咸如水者，則可去當歸，復入“ 黑地黃丸” ( 劉河間《素問病機氣宜保 命集》，由熟地、蒼術、干姜、五味子四味藥物組成，可以起到補腎運脾、養(yǎng)陰燥濕化痰之 功。此類患者除見有上述腎陰腎精虧虛證候外，兼有進食后胃脹，大便稀溏，乏力神疲， 舌質(zhì)淡胖夾有齒印，苔微膩等脾虛夾濕的表現(xiàn)。單用熟地恐其滋膩，影響脾之運化，加用 干姜溫脾，蒼術健脾燥濕，制約了熟地礙胃的特性，使本方具有脾腎雙補，扶正祛邪的功 效，因此可用治既有脾腎陽衰，水飲內(nèi)停，痰濕內(nèi)生；又有腎精虧虛，陰不化氣之證。因 此，老年虛損痰飲之證，不僅需要溫脾，更需要治( 滋) 腎。其方滋( 腎) 陰與溫( 脾)陽同用，滋而不膩，溫而不燥；化痰去飲與斂肺補精同用，祛邪而不傷正，扶正而不留邪； 且可達陰充助氣化，虛陽易歸元之效，其方非一般化痰飲之方可比。筆者常用治老年慢性 阻塞性肺疾病表現(xiàn)脾虛飲停、腎陰虧乏之久咳、喘證、肺脹。若兼有痰濁痹阻、胸陽不振 者，可以復入瓜萎薤白半夏湯或枳實薤白桂枝湯泄?jié)嵝?、溫通胸陽；若痰濁涌逆，可?br/>三子養(yǎng)親湯、葶藶大棗瀉肺湯輩，以化痰瀉肺降逆；若白色泡沫稀痰多者，可配入苓桂術 甘湯，以健脾化飲；若夾外寒內(nèi)飲，也可復入小青龍輩，以增溫肺化飲之力。 案3：徐某，男，67歲，2010年05月20日初診。有慢性阻塞性肺病史6年，就診時自 訴氣短，動則尤甚，吸氣不暢快，自覺吸不到位，胸悶，腰酸耳鳴，手心發(fā)熱，咳痰如水 樣，味咸，時有腸鳴，大便溏，舌苔薄干根淡黃膩，舌質(zhì)淡胖有齒印，脈細濡。診為氣陰 兩虛，脾腎虧乏，腎不納氣，兼有濕熱，治擬雙補氣陰，滋腎溫脾，化痰納氣，佐以清化， 處方：熟地25g、山萸肉10 g、炒山藥20g、太子參20g、蒼白術各10g、干姜6g、五味子 5g、冬瓜仁15g、生苡仁30g、蘆根20g、骨碎補15g、茯苓10g、桑皮10g、杏仁10g、砂仁3g（后下）、枇杷葉10g。水煎服，7劑，日服l 劑，分兩次服用。進藥7劑后復診，氣短 及咳吐咸痰明顯減輕，呼吸不暢也緩，仍大便不實，舌苔根部薄黃膩，二診予原方增熟地 45g，加藿香10g、陳皮6g、炒六曲10g、枳殼6g。7劑。再服一周后，患者氣短已明顯緩 解，呼吸已暢，大便也實。 按）：本例患者初診時既有“ 腰酸耳鳴、手心熱、舌苔薄干” 等腎虛陰傷表現(xiàn)，又有“ 便 溏、腸鳴、舌質(zhì)淡胖有齒印"的脾陽不足之象，而“ 氣短、動則為甚、痰咸” 等也為腎不 納氣、腎虛生痰之兆，此時單純滋腎養(yǎng)陰，或溫脾燥濕都不恰當，故予六味丸去丹皮、澤 瀉，加五味子、骨碎補滋腎納氣，更用黑地黃丸( 熟地、干姜、蒼術、五味子) 滋腎溫脾， 燥濕化痰；加用“ 三仁” ( 砂仁、生薏仁、杏仁) 、干金葦莖湯( 冬瓜仁、生薏仁、蘆根)及桑白皮、枇杷葉意在化濕清熱、瀉肺降逆，二診時因大便仍稀、舌苔根部仍膩，故加藿香、陳皮、枳殼、六曲芳香化濕、健運脾氣，再次基礎上加大熟地用量( 45g) 以增益腎納氣之力，諸藥合用，滋陰燥濕，并行不餑，相制為用，恰和腎陰虛兼夾脾陽虛的錯雜病機，故能獲效。從此案驗證“ 脾為生痰之源” ，腎更是生痰之源之說。 ④知柏地黃丸+桂枝加龍骨牡蠣湯——滋腎降火、調(diào)和陰陽 圍絕經(jīng)期女性咳喘，單從肺論治取效不易，遵循中醫(yī)整體辨證觀從腎調(diào)節(jié)陰陽入手，往往可以起到事半功倍的效果。圍絕經(jīng)期綜合征是女性的特殊生理期，該期由于女性卵巢功能逐漸衰退、雌激素水平下降，引起下丘腦一垂體一卵巢軸的功能失調(diào)，易于出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、烘熱汗出、心悸、胸悶、脅脹、失眠、煩躁易怒、情緒波動、記憶力減退、疲勞乏力等證，多由于陰血虧耗，陰虛陽亢，或陰虛及陽，陰陽失調(diào)，沖任失養(yǎng)，多臟同病，尤其容易導致衛(wèi)外不固、營衛(wèi)失和、沖氣上逆之癥，正虛易遭外邪侵襲，肺失宣降而致咳喘諸癥發(fā)作。對此，以滋腎柔肝、滋陰降火、調(diào)節(jié)陰陽論治，常選用滋腎清火的知柏地黃丸、益腎疏肝的柴芍地黃丸，配合《金匱要略》桂枝加龍骨牡蠣湯為基礎化裁，緊緊抓住婦女圍絕經(jīng)期的生理特點，基于調(diào)和陰陽的基礎上治肺獲效。若同時兼有視為模糊，腰酸怕冷，或上熱下寒等肝血不足、陰陽失調(diào)時，可以加用二仙湯( 仙靈脾、仙茅、知母、黃柏、巴戟天、當歸、白芍) 陰陽雙調(diào)；若兼有怕冷、口苦、惡心、煩熱、心慌、失眠、便結(jié)、胸脅滿脹等癥，可以加用柴胡加龍骨牡蠣湯( 柴胡、龍骨、黃芩、人參、桂枝、茯苓、半夏、大黃、牡蠣、大棗、生姜、鉛丹) 益氣養(yǎng)營、和解清熱、鎮(zhèn)驚安神。 案4王某，女，56歲，2010年06月04日初診，訴咳嗽，氣短，喘息，咯白粘痰，心慌，煩熱、易怒，腰酸耳鳴，面部陣陣潮紅，易疲勞，怕冷，夜寐欠安，眼睛干澀，頭昏，月事己少，苔薄黃質(zhì)暗紅，脈沉細滑，胸片示“ 肺紋理增多，肺氣腫” ，診為肝腎不足、陰虛陽浮、肺腎兩虧、肝氣沖肺、肺失宣降，治擬滋陰潛陽、補益肺腎、抑肝肅肺，予知柏地黃丸、二仙湯加減，處方：熟地20g、山萸肉10g、山藥20g、茯神15g、知母10 g、丹皮10g、茯苓10g、枸杞子30g、菊花10g、炒黃柏10g、仙靈脾10g、仙茅10g、巴戟天10 g、蘇子10 g、炒當歸10g、法半夏10g、陳皮6g、炙甘草5g。7劑。藥服7劑后訴喘咳好轉(zhuǎn)，痰如水狀，腳冷，心慌減輕，煩躁、耳鳴和面部潮紅好轉(zhuǎn)，仍易疲勞，但昏昏欲睡，脈沉細弱，予原方加制附片65g( 先煎90分鐘) 、干姜10g、白薇10g，繼服一周。三診時訴上 述困頓感明顯減輕，痰飲漸少，心慌、潮熱消失，氣喘、煩躁、耳鳴明顯好轉(zhuǎn)，原方加補 骨脂15g、五味子10 g，繼進14劑，諸癥基本消失。 按）：本案患者年56歲女性，除有“ 咳嗽、氣短、喘息、咯痰” 等癥以外，更有“ 面部潮 紅、煩熱、頭昏、易怒、疲勞、怕冷、腰酸耳鳴、月事少"等陰陽虧虛、陰不涵陽、陽虛 失煦之證，此時若單純治喘，恐難取效。故選用知柏地黃丸( 去澤瀉) 、二仙湯化裁以滋陰 -thi gh、滋腎降火、肅肺降逆，合杞菊地黃丸意滋腎平肝，復入金水六君煎( 熟地、當歸、 陳皮、法半夏、茯苓、甘草) 健脾化痰、益腎平喘，二診時，因癥顯“ 脈沉細、但欲寐‘’的少陰陽虛、失于氣化、濁陰上逆之癥，故用四逆湯溫腎化飲，加大制附片65克者，意在加強溫陽散寒、去除濁陰之力，與白薇相配，更能潛納浮陽，后入補骨脂、五味子意在益腎斂肺，共收填補真元、納氣平喘之功。整方法中有法、方中套方、步步為營、方正合拍、故獲效驗。 ⑤金匱腎氣丸( 濟生腎氣丸) +真武湯——溫陽化氣、補腎利水 臨床觀察，一部分腎陰腎精虧虛的患者常兼有陽虛表現(xiàn)。有些陽虛表現(xiàn)為惡風寒而無發(fā)熱，冬天手足冰冷，汗出身冷，尤以背部怕冷為甚，容易感冒、易于咳喘。《傷寒論》中認 為此為表陽虛；有的陽虛表現(xiàn)為困倦乏力，神疲欲寐，腰膝酸冷，完谷不化。此為里陽虛。 但凡表里陽虛，都能見到舌質(zhì)淡，脈沉細弱，遲脈尤弱。此時除需要滋腎填精，補益腎水外，還應從陰引陽，陰中求陽，配伍溫陽以溫補腎陽之氣，此即金匱腎氣丸法。若精血匱 乏，陽虛有寒飲凝結(jié)之癥，可以與陽和湯( 熟地，鹿角霜，炮姜炭，肉桂，麻黃，白芥子，生甘草) 合用；若出現(xiàn)腰酸浮腫，可以在金匱腎氣丸的基礎上加上牛膝、車前子以溫腎化 氣、利水消腫；若遇肺心病、心功能不全患者表現(xiàn)動則氣喘、紫紺、浮腫時，則可加用真武湯、金匱防己黃芪湯等以補腎溫陽、益氣利水、納氣平喘。 案例5蔡某，男，71歲，2009年04月12日初診，患者有慢阻肺、肺心病、心功能不 全( 心功能III級) 、慢性呼吸衰竭史26年，因肺部感染住某西醫(yī)院將感染控制出院，感染 雖然得控，但氣喘，生活不能自理，動輒喘甚，口唇紫紺，胸悶，心慌，咯白粘痰，腰膝 酸軟，兩下肢浮腫，怕冷，胃納尚可，大便不溏，舌質(zhì)淡暗，苔面干燥，脈浮滑，擬益氣 溫陽、補肺納腎、補益氣陰、利水消腫，方以濟生腎氣丸合真武湯、金匱防己黃芪湯加減， 擬方如下：熟地20g，黨參15g，山萸肉10g，炒山藥20g，麥冬10g，五味子10g，制附片8g，生黃芪65g，漢防己10g，葶藶子15g，大棗10g，茯苓15g，肉桂5g( 后下) ，懷牛膝10g，車前子10g( 包) ，澤瀉10g，炒白術10g，白芍12g，桑白皮10g，丹參15g，六曲10g。7劑。日1劑，分2次服用。二診時，訴藥后動喘癥狀明顯緩解，小便次數(shù)增多，下肢浮腫也明顯減輕，又予原方加補骨脂10g、紫河車10g，并增生黃芪100克，14劑，曰服1劑，分2次服用。三診時，訴上藥服完氣喘明顯改善，下肢浮腫已消，己能在家走動，又予原方增熟地45g、生黃芪120g服用月余，病情穩(wěn)定。 按）：本例老年慢阻肺、肺心病心功能不全、慢性呼衰，病久由肺及腎損心，從病癥看氣陰兩虛、肺虛及腎、心腎陽虛，腎不納氣，蒸化無權，導致動輒氣喘、浮腫。雖久病脾胃無傷，故選用濟生腎氣丸去丹皮，合真武湯、金匱防己黃芪湯以溫陽化氣、補腎納氣、利水消腫，合生脈散益氣養(yǎng)心，丹參化瘀寧心，葶藶大棗湯降氣祛痰，桑皮瀉肺利水。二診時加補骨脂、紫河車，并增熟地用量( 45克) 以加強補腎納氣之功，因藥理研究證實黃芪具有強心、保護心肌細胞、保護血管內(nèi)皮、改善血液流變學等多種作用 ，故增加生黃芪用量( 65～120克) 者乃加強補氣利水消腫之力。整方抓住補腎溫陽、化氣利水之本， 融益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)心化瘀、瀉肺利水于一方，更藉大劑量黃芪之妙，在救治肺系呼衰、心衰 之重癥方面屢屢建功，值得深入研究。 |
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