蜂窩征

英文：honeycomb sign。

蜂窩征是指CT上病變由多個(gè)密集的泡狀、囊狀低密度腔聚集在一起，宛如蜂窩狀或蜂 巢樣。該征象可見于多種肺部疾病。

CT表現(xiàn)

蜂窩征表現(xiàn)為病變區(qū)內(nèi)密度不均，呈蜂窩狀低密度腔，大小均勻或不一，呈圓形或卵圓 形。常累及一個(gè)肺段或整個(gè)肺葉，或廣泛分布于兩肺（圖1)。

蜂窩征可見于多種病因的肺部疾病，因不同疾病病理機(jī)制不一，分別論述如下。

一、腫瘤

腫瘤所致蜂窩征由多個(gè)小泡集成蜂窩狀，其大小比較一致。出現(xiàn)于邊界清晰的磨玻璃影 及實(shí)變影中。在肺窗上表現(xiàn)為小泡狀模糊密度影，在縱隔窗上表現(xiàn)為小泡狀透亮影。多見于 細(xì)支氣管肺泡癌和腺癌，偶見于鱗癌。病理基礎(chǔ)如下：①未被腫瘤組織占據(jù)的含氣肺組織； ②未閉合或擴(kuò)張的小支氣管；③癌組織結(jié)構(gòu)間的含氣腔隙；④沿肺泡壁生長(zhǎng)的癌組織未封閉 填充肺泡腔或破壞與擴(kuò)大的肺泡腔。除蜂窩征外，還可見細(xì)支氣管充氣征、結(jié)節(jié)或腫塊、實(shí) 變、磨玻璃影等征象。磨玻璃影病理基礎(chǔ)為腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)，肺泡壁增厚，但肺泡腔 未閉塞，內(nèi)可有少量黏液或脫落的腫瘤細(xì)胞。

二、間質(zhì)性肺病

病理上蜂窩為位于肺內(nèi)的多個(gè)含氣囊狀空腔。它們通常起自擴(kuò)張的呼吸細(xì)支氣管，一般

內(nèi)壁襯以支氣管上皮，有包括纖維組織、萎縮的肺泡和小肺血管構(gòu)成的壁。蜂窩為伴有肺破 壞和肺結(jié)構(gòu)瓦解的纖維化，其出現(xiàn)提示已是“終末期肺”。因此可見于所有引起終末期肺纖 維化的疾病。通常還伴有其他肺纖維化的征象，如胸膜下線狀影、界面征、小葉間隔增厚、 牽張性支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)構(gòu)扭曲等。同時(shí)亦伴肺內(nèi)磨玻璃影，其病理基礎(chǔ)為肺泡壁間質(zhì)的增 厚，同時(shí)肺泡腔內(nèi)充滿炎性細(xì)胞、滲出液及受損細(xì)胞碎片，在慢性期，纖維細(xì)胞浸潤(rùn)修復(fù)受 損肺組織及殘留肺泡和細(xì)胞碎片導(dǎo)致受累區(qū)域肺內(nèi)含氣量下降。

三、肺氣腫及肺大瘡

病理上為終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端肺實(shí)質(zhì)內(nèi)擴(kuò)大的氣腔，伴有肺泡壁的破壞。另外，組織學(xué)上 缺乏明顯的纖維化證據(jù)，肺氣腫伴有肺大皰稱為大皰性肺氣腫（bullous emphysema)。肺氣 腫通常分三個(gè)亞型。①小葉中心型肺氣腫是最常見類型。病理為支配腺泡的終末細(xì)支氣管腔 炎性狹窄，位于小葉中央的2?3級(jí)呼吸性支氣管呈囊狀擴(kuò)張，而腺泡周圍的肺泡管、肺泡 囊和肺泡不累及，表現(xiàn)為直徑幾毫米低密度區(qū)聚集在小葉中心部位，周圍繞以正常肺，多見 于兩肺上葉。②全小葉型肺氣腫指病變累及終末支氣管以下全部氣道，也累及整個(gè)肺小葉， CT示全小葉肺結(jié)構(gòu)一致性破壞，形成較大范圍無壁低密度區(qū)，大小和形態(tài)不規(guī)則。肺野內(nèi) 僅剩血管、小葉間隔和支氣管等肺內(nèi)支持結(jié)構(gòu)，為彌漫阻塞性肺氣腫，中下肺野多見。③間 隔旁型肺氣腫的病理指病變選擇性累及小葉的遠(yuǎn)側(cè)部分，因此特征性的位于胸膜下區(qū)，肺周 圍部的小葉間隔旁。另外還有一種特殊類型肺氣腫：瘢痕旁或不規(guī)則肺氣腫，又稱不規(guī)則形 氣腔擴(kuò)大，見于肺瘢痕、纖維化等病灶附近，與肺小葉或腺泡任何部位無關(guān)，常與細(xì)支氣管 擴(kuò)張共存，形成所謂“蜂窩肺”。

四、支氣管擴(kuò)張后

病理上多累及中等大小的支氣管，管壁有單核細(xì)胞浸潤(rùn)，纖毛上皮變性退化，代之以鱗 狀上皮或柱狀上皮，最后支氣管管壁彈力層喪失，支氣管肌肉和軟骨破壞，導(dǎo)致不可恢復(fù)的 異常擴(kuò)張。常伴支氣管壁的增厚。

五、先天肺囊腫

肺囊腫（pulmonary cyst)是胚胎發(fā)育障礙引起的先天性疾病，胚胎發(fā)育時(shí)期由原腸發(fā) 生的肺芽，逐漸發(fā)展形成支氣管樹和肺泡。肺芽在發(fā)育初期是索條狀組織，逐漸演變成管 狀，如果胚胎發(fā)育發(fā)生障礙，索條狀結(jié)構(gòu)不能演變成管狀，遠(yuǎn)端的原始支氣管組織與近端組 織脫離，逐漸形成盲管，管腔內(nèi)的分泌物不能排出，積聚膨脹就形成含黏液的囊腫。如果肺 芽發(fā)育障礙發(fā)生在分支以后，則形成多發(fā)肺囊腫，如果一葉或多葉肺組織被蜂窩狀的肺囊腫 所占據(jù)，則稱為囊肺。先天性肺囊腫的囊壁厚薄不一，內(nèi)層由狀或假復(fù)層纖毛上皮細(xì)胞組 成，如果發(fā)生感染則可為扁平上皮所覆蓋，部分為炎癥肉芽組織；外層為結(jié)締組織，有彈力 纖維、平滑肌纖維、黏液腺、軟骨等組織。

六、罕見疾病

HRCT上見到廣泛的、多發(fā)的肺囊狀陰影，一般提示為肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多 癥或肺淋巴管肌瘤病。病理基礎(chǔ)為有清楚囊壁的含氣腔，它們都有薄的可見的壁。囊壁可以 由不同細(xì)胞成分中的一種所構(gòu)成，通常為纖維性細(xì)胞或上皮細(xì)胞。囊腫大小與病程有密切關(guān) 系，早期僅為數(shù)毫米，晚期則可達(dá)Icm甚至數(shù)厘米。前者發(fā)生病理機(jī)制為：以細(xì)支氣管為 中心的星狀的星狀間質(zhì)性結(jié)節(jié)為病理特征改變，在疾病發(fā)展過程中，該結(jié)節(jié)逐步演變?yōu)槟倚?結(jié)節(jié)、厚壁囊腔，再到晚期薄壁囊腔，囊腔影為擴(kuò)張的細(xì)支氣管。后者發(fā)生病理機(jī)制為：細(xì) 支氣管壁及其周圍的類平滑肌細(xì)胞增生，使氣道局限狹窄而致空氣潴留，遠(yuǎn)端肺泡擴(kuò)大融合呈囊狀腔，囊壁由增生的類平滑肌細(xì)胞覆蓋。兩者囊腫形態(tài)及分布有各自特征，可借以鑒別。

蜂窩征可見于以下各類疾病。

(1)肺部腫瘤多見于炎性肺癌（肺泡癌及肺腺癌、鱗癌）。

(2)彌漫性間質(zhì)性肺疾病此類蜂窩征最常見的病因是特發(fā)性肺纖維化，約占50%。 其次為各種結(jié)締組織?。ò愶L(fēng)濕性肺病，進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化，皮肌炎、混合性結(jié)締組織 病，干燥綜合征等）引起的慢性間質(zhì)性肺炎。此外還見于石棉肺、結(jié)節(jié)病、外源性過敏性肺 泡炎等。蜂窩為伴有肺破壞和肺結(jié)構(gòu)瓦解的纖維化，其出現(xiàn)提示已是“終末期肺”。因此可 見于所有引起終末期肺纖維化的疾病。

(3)嚴(yán)重的囊狀支氣管擴(kuò)張癥、先天性肺囊腫。

(4)各種亞型肺氣腫肺大皰。

(5)罕見疾病肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥或肺淋巴管肌瘤病。

一、肺癌

腫瘤所致蜂窩征由多個(gè)小泡集成蜂窩狀，其大小比較一致。出現(xiàn)于邊界清晰的磨玻璃影 及實(shí)變影中。在肺窗上表現(xiàn)為肺腺癌（圖2)，偶見于鱗癌。除蜂窩征外，還可見細(xì)支氣 管充氣征、結(jié)節(jié)或腫塊、實(shí)變、磨玻璃影等征象。磨玻璃影病理基礎(chǔ)為腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生 長(zhǎng)，肺泡壁增厚，但肺泡腔未閉塞，內(nèi)可有少量黏液或脫落的腫瘤細(xì)胞。

二、各類間質(zhì)性肺病

在胸部CT上，常分布于兩肺，其囊性氣腔直徑為1?2. 5mm，分布多不規(guī)則，常伴有 其他肺纖維化的征象，如胸膜下弧形線狀影、界面征、小葉間隔增厚、牽張性支氣管擴(kuò)張 癥、肺結(jié)構(gòu)扭曲、肺容積縮小等。同時(shí)亦伴肺內(nèi)磨玻璃影、胸膜斑塊等改變。蜂窩征分布對(duì) 于病因鑒別有一定幫助，如特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化常見于兩中下肺分布（圖3);結(jié)節(jié)病見 于雙肺上葉；外源性過敏性肺泡炎多見于中上肺。

三、支氣管擴(kuò)張癥

支氣管擴(kuò)張癥影像分型通常分為：柱狀支氣管擴(kuò)張癥、靜脈曲張狀支氣管擴(kuò)張癥、囊狀支氣管擴(kuò)張癥三種形態(tài)類型。其中囊狀支氣管擴(kuò)張癥病變嚴(yán)重時(shí)呈蜂窩狀（圖4)。其發(fā) 生部位與病因有關(guān)，非特異性感染所致多見于下葉、結(jié)核或其他肉芽腫病者多見于上葉和下 葉背段，變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病可引起肺中央部支氣管擴(kuò)張，而周圍部支氣管不擴(kuò)張。 其分布呈肺葉或肺段且沿血管支氣管束分布，其囊壁較厚，囊內(nèi)有氣液平面者并不少見?？?據(jù)此與其他囊狀病變?nèi)绶文夷[（圖5)鑒別。

四、肺氣腫及肺大皰

CT表現(xiàn)局灶性的、多發(fā)或單發(fā)性無壁低密度區(qū)，系擴(kuò)大的氣腔和破壞了的肺泡壁所 致?？赡芘c空氣潴留有關(guān)。各種亞型肺氣腫CT表現(xiàn)如下：小葉中心型肺氣腫HRCT表現(xiàn) 為散在分布的小圓形、無壁的密度減低區(qū)，圍繞在小葉中心，多分布于肺上葉，嚴(yán)重者相互 融合。全小葉型肺氣腫CT表現(xiàn)上全小葉肺結(jié)構(gòu)一致性破壞，形成較大范圍無壁低密度區(qū)， 大小和形態(tài)不規(guī)則。肺野內(nèi)僅剩血管、小葉間隔和支氣管等肺內(nèi)支持結(jié)構(gòu)，為彌漫阻塞性肺 氣腫，中下肺野多見。間隔旁型肺氣腫CT表現(xiàn)為呈位于胸膜下的、柵欄狀排列的含氣囊 腔，有完整的小葉間隔分開。瘢痕旁或不規(guī)則肺氣腫CT表現(xiàn)為肺內(nèi)纖維條索周圍無壁低密 度區(qū)。其中小葉中心型肺氣腫在常規(guī)CT上需鑒別PLAM，但在HRCT上其無壁、上葉分 布優(yōu)勢(shì)、可合并其他型肺氣腫與肺大皰的影像特點(diǎn)，有助鑒別（圖6)。

五、肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥（PLCH)

胸片表現(xiàn)PLCH早期，胸片表現(xiàn)為雙肺邊界不清的微結(jié)節(jié)或網(wǎng)結(jié)節(jié)浸潤(rùn)，以中上肺為 著，肋膈角通常不受累。囊狀改變是疾病特征性的改變，可以與結(jié)節(jié)同時(shí)存在。PLCH終

末期，可見多個(gè)直徑在2cm以上相鄰的囊腔，不易與肺氣腫或淋巴管平滑肌瘤?。↙AM) 相鑒別。PLCH胸片可見氣胸，極少數(shù)病例可見肋骨的溶骨性損害。胸腔積液和肺門淋巴 結(jié)腫大罕見。合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)，胸片示右下肺動(dòng)脈干增寬，肺動(dòng)脈段膨隆，以及右心室擴(kuò) 大。少數(shù)早期患者（<>

胸部HRCT表現(xiàn)胸部HRCT具有特征性表現(xiàn)和分布特點(diǎn)，是PLCH臨床診斷及鑒別 診斷的重要依據(jù)。早期病變以小葉中心性結(jié)節(jié)為主，伴少量囊腔改變。隨著疾病進(jìn)展，出現(xiàn) 囊腔、纖維化和蜂窩肺。囊腔改變是相對(duì)較晚的病變，囊壁厚薄不規(guī)則、直徑大小不一，形 狀奇怪，呈彌漫性分布，以中上肺野為著。晚期可以出現(xiàn)遍布全肺的囊腔影。研究表明， PLCH患者肺部病變呈現(xiàn)從結(jié)節(jié)到囊性結(jié)節(jié)、厚壁囊腔、再到薄壁囊腔的變化規(guī)律（圖7)。

當(dāng)胸部影像表現(xiàn)為廣泛的囊狀陰影及小結(jié)節(jié)，且病變分布于中上肺，而肋膈肌角區(qū)無受 累時(shí)，幾乎無需鑒別診斷，如僅表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)影時(shí)，鑒別診斷困難，包括結(jié)節(jié)病。硅沉著 病、血行轉(zhuǎn)移瘤和肺結(jié)核等。如僅顯示為囊狀陰影，鑒別診斷主要包括肺間質(zhì)纖維化、支氣 管擴(kuò)張、肺淋巴管平滑肌瘤病。此時(shí)根據(jù)囊狀陰影形態(tài)、分布特點(diǎn)等，往往容易鑒別。

六、肺淋巴管肌瘤?。≒LAM)

胸片上表現(xiàn)可以呈網(wǎng)狀影、網(wǎng)結(jié)影、粟粒狀影，彌漫分布，后期表現(xiàn)兩肺囊狀改變。常 見胸腔積液及胸膜增厚，伴發(fā)氣胸者占80%。嚴(yán)重者呈蜂窩肺及肺心病改變。肺體積增大 后膈位置下降，胸廓前后徑增大。在正常肺野所見或肺體積增加的背影上有彌漫性間質(zhì)病變表現(xiàn)可能提示PLAM。但胸片缺乏特異性，而且肺病變較輕時(shí)胸片常表現(xiàn)為正常，且主要 與囊狀影直徑大小等有關(guān)。

本病的CT (HRCT)表現(xiàn)與病理所見一致，呈特征性的兩肺廣泛薄壁的，分布均勻的 囊狀影。囊直徑0.2?2cm，多數(shù)在Icm左右，因本病這一薄囊壁特點(diǎn)，常規(guī)CT由于容積 效應(yīng)使大多數(shù)囊狀影未能顯示囊壁的存在，特別是直徑不足IOmm的囊狀影，而僅呈小透 亮區(qū)，與小葉中央型肺氣腫不易鑒別。HRCT由于其具有最小的容積效應(yīng)和極好的空間分 辨率，故大多數(shù)常規(guī)CT上僅顯示為小透亮區(qū)的陰影，在HRCT上均能清晰顯示其囊壁， 而且可發(fā)現(xiàn)常規(guī)CT未能發(fā)現(xiàn)的更小囊狀影，因此HRCT比常規(guī)CT在發(fā)現(xiàn)更小病變，特 別是能清晰顯示其囊性結(jié)構(gòu)，對(duì)本病的早期診斷和鑒別診斷更具價(jià)值（圖8)。CT和 HRCT還顯示本病的囊狀影呈彌漫性分布，無區(qū)域分布差異，同時(shí)肺淋巴管肌瘤病不伴肺 內(nèi)結(jié)節(jié)影與肺結(jié)構(gòu)變形扭曲改變。但可伴小葉間隔增厚，以右下肺多見，局部可見肺泡實(shí) 變，反映了肺泡間隔，小葉間隔淋巴管受累，淋巴水腫。上述這些特征均是與其他肺疾病相 鑒別的有力根據(jù)。其他改變還可能有前縱隔、中縱隔淋巴結(jié)腫大，膈角后淋巴結(jié)腫大，胸腔 積液，胸膜增厚及自發(fā)性氣胸等。