溫陽(yáng)法為治療寒邪所致疾病的重要治法,并在《傷寒論》中占有相當(dāng)重要的地位。據(jù)統(tǒng)計(jì),《傷寒論》中涉及附子條文33條,用桂枝者43方,用干姜者24方,113方中溫陽(yáng)方占37首,吳鞠通亦言“《傷寒》一書(shū),始終以救陽(yáng)氣為主” (《溫病條辨》)。本文擬對(duì)《傷寒論》中溫陽(yáng)法進(jìn)行梳理,以冀為相關(guān)疾病防治提供借鑒。

1 溫陽(yáng)法淵源及其在疾病治療中的地位

“溫” ,最初為水名,《說(shuō)文解字》言:“溫,水。出犍為涪,南入黔水。從水玝聲。烏魂切?！焙鬂u有加溫、溫暖、溫?zé)?、補(bǔ)養(yǎng)之意。如《廣韻·釋詁三》:“溫,皯也?！?皯,古義同暖?！赌印まo過(guò)》中“古之民,未知為衣服時(shí),衣皮帶茭,冬則不輕而溫… … ”及《論衡·寒溫》:“近水則寒,近火則溫”之“溫” ,均為此意。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也有許多條文提到了“溫”及溫法,如“清者溫之,… …勞者溫之,… …損者益之”(《素問(wèn)·至真要大論》 );“治清以溫,熱而行之” (《素問(wèn)·五常政大論》)等。《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖未明確提出溫陽(yáng)法,但“陽(yáng)氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰,故天運(yùn)當(dāng)以日光明”及“陰陽(yáng)之要,陽(yáng)密乃固” (《素問(wèn)·生氣通天論》)等論述,提出了重視人體陽(yáng)氣的重要思想;“寒者熱之” ,“虛者補(bǔ)之” ,“陰病治陽(yáng)” ,以及“形不足者溫之以氣”等治則,對(duì)后世創(chuàng)立溫陽(yáng)法均有一定啟發(fā)。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》還有“血?dú)庹?喜溫而惡寒,… …溫則消而去之”的論述?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中“溫之以氣”提出溫氣法,因氣屬陽(yáng),陽(yáng)化氣,陽(yáng)虛者必兼氣虛,氣虛甚易致陽(yáng)虛,故后世常將“溫補(bǔ)陽(yáng)氣”并稱,或簡(jiǎn)稱為“溫陽(yáng)”、“溫法” ,此為溫陽(yáng)法之濫觴。至東漢末年張仲景“撰用《素問(wèn)》《九卷》《八十一難》… … ” ,繼承了前人的理論和方藥經(jīng)驗(yàn),結(jié)合自己的臨床實(shí)踐,進(jìn)一步發(fā)展發(fā)揮,著成《傷寒雜病論》 ,并使溫陽(yáng)法得到發(fā)展與完善。后世的溫陽(yáng)法也稱溫法、溫通陽(yáng)氣法,是指通過(guò)扶助人體陽(yáng)氣,以溫里祛寒、回陽(yáng),從而消除里寒證的一種治法,廣泛用于臨床各科。

2 《傷寒論》溫陽(yáng)七法

2.1 溫補(bǔ)陽(yáng)氣

溫補(bǔ)心陽(yáng):因心為陽(yáng)臟而主通明(心脈以通暢為主,心神以清明為要),故本法又稱溫通心陽(yáng)。 64條(宋版,下同)桂枝甘草湯主治心陽(yáng)虛、心無(wú)所主之“心下悸、欲得按” ,舌淡、苔白,脈虛數(shù),為溫壯心陽(yáng)之祖方。若心陽(yáng)虛甚、心神浮越而出現(xiàn)心悸、“煩躁”者,可加龍骨牡蠣以潛鎮(zhèn)安神,即118條桂甘龍牡湯。若病情更重而兼陽(yáng)虛痰濁內(nèi)生、擾亂心神則見(jiàn)“驚狂”者,則在前方基礎(chǔ)上再加蜀漆、干姜、大棗,以祛痰濁、調(diào)營(yíng)衛(wèi)、益中焦,此即112條桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。若心陽(yáng)虛不能制下,下焦寒氣上逆心胸而發(fā)奔豚,見(jiàn)“氣從少腹上沖心” ,或兼見(jiàn)心悸、驚恐不安,“發(fā)作欲死復(fù)還止” ,反復(fù)發(fā)作者,當(dāng)用117條桂枝加桂湯,重用桂枝溫通心陽(yáng),平?jīng)_降逆。

溫補(bǔ)脾陽(yáng):脾主運(yùn)化水谷水液。若中陽(yáng)虛衰,勢(shì)偏于中上焦,見(jiàn)“自汗出、小便數(shù)、微惡寒”、手足厥冷、胃脘冷痛、吐逆、舌淡苔白等癥,宜用29條之甘草干姜湯以溫中復(fù)陽(yáng)。若中陽(yáng)不振,寒濕中阻,病偏中焦,更見(jiàn)腹脹滿、時(shí)腹自痛,喜溫喜按,嘔吐、下利,自利不渴,飲食不下,或多涎唾,可更加人參、白術(shù)以補(bǔ)中益氣、健脾燥濕,此即386條之理中丸(湯)。

溫補(bǔ)腎陽(yáng):腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本,能推動(dòng)和激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)的各種機(jī)能,溫煦臟腑,促進(jìn)氣血津液的化生、運(yùn)行輸布?！拔迮K之陽(yáng)氣,非此不能發(fā)” (《景岳全書(shū)》),腎與其他臟腑關(guān)系密切,也常成為諸臟腑疾病的最終轉(zhuǎn)歸,故有“久病及腎”之說(shuō)。腎陽(yáng)不足,推動(dòng)溫煦失司,陰寒內(nèi)盛,可見(jiàn)脈沉而微細(xì),但欲寐,無(wú)熱惡寒,手足逆冷,下利清谷,小便清長(zhǎng),腹內(nèi)、四肢拘急疼痛,方用四逆湯溫腎陽(yáng)而回陽(yáng)救逆,姜、附溫脾腎之陽(yáng)而散寒,炙甘草調(diào)和。若腎陽(yáng)暴衰,陰寒內(nèi)盛,見(jiàn)晝?nèi)諢┰瓴坏妹?夜而安靜,不嘔不渴無(wú)表證,脈沉微,身無(wú)大熱,去甘草之甘緩,方用61條之干姜附子湯。若陽(yáng)衰陰盛,格陽(yáng)于外,出現(xiàn)“下利清谷,里寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒” ,“汗出而厥” ,可加大姜附用量,用317、370條之通脈四逆湯破陰回陽(yáng),通達(dá)內(nèi)外。若虛陽(yáng)被格拒于上,見(jiàn)面赤、下利、脈微者,當(dāng)加蔥白辛溫通陽(yáng),用314條白通湯破陰回陽(yáng),宣通上下。

溫肝暖胃:若肝陽(yáng)不足,失于溫煦而陰寒內(nèi)生,肝氣疏泄失常,氣機(jī)升降失調(diào),肝寒上逆,濁陰上犯,可見(jiàn)巔頂痛,舌淡、苔白滑,脈弦遲等,又肝經(jīng)“挾胃屬肝絡(luò)膽,上貫膈” ,故常見(jiàn)肝寒犯胃,胃氣上逆之“干嘔,吐涎沫”、“食谷欲嘔” ,當(dāng)以378條吳茱萸湯暖肝溫胃,降逆止嘔。

另外,《傷寒論》中甘草干姜湯雖為溫補(bǔ)脾陽(yáng)而設(shè),但亦可溫肺,主治肺氣(陽(yáng))虛寒之證?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》第五條“肺痿吐涎沫,而不咳者,其人不渴,必遺尿,小便數(shù),… …眩,多涎唾,甘草干姜湯溫之” ,并明確提出其病機(jī)為“此為肺中冷” ,肺中虛冷,陽(yáng)氣不足。蓋方中干姜可溫中散寒,亦能溫肺化飲,配甘草辛甘化陽(yáng)可溫補(bǔ)肺陽(yáng)。故后世有醫(yī)家提出甘草干姜湯為治療肺陽(yáng)虛的基礎(chǔ)方,如蒲輔周言:“肺虛… …陽(yáng)氣不足,可用甘草干姜湯加味” (《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)集·醫(yī)話》)。若兼脾虛,見(jiàn)腹脹納差等癥,可用理中湯(丸),即396條“喜唾,久不了了,胸上有寒,當(dāng)以丸藥溫之”之意。

2.2 溫陽(yáng)利水(化飲)

溫心利水:心居上焦而屬火,腎居下焦而屬水,水升火降,水火既濟(jì),則心腎相交,陰陽(yáng)協(xié)調(diào)。若心陽(yáng)虛衰,心火不足不能下溫腎水,致下焦寒水欲乘虛上犯,見(jiàn)“臍下悸,欲作奔豚” ,小便不利,或伴心悸,舌淡而潤(rùn),治用65條茯苓桂枝甘草大棗湯,以溫通心陽(yáng),化氣行水。若奔豚已發(fā),則當(dāng)用桂枝加桂湯。

溫脾利水:脾主運(yùn)化水谷水液,居中焦,為氣機(jī)升降之樞紐,若脾陽(yáng)不足,水飲停于中焦,水氣上沖,見(jiàn)“心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊” ,或嘔吐清水痰涎,納差等,當(dāng)治以67條茯苓桂枝白術(shù)甘草湯以溫陽(yáng)健脾,利水降沖。若陽(yáng)虛水停較輕,胃陽(yáng)虛水停心下,僅見(jiàn)“厥而心下悸” ,口不渴、小便利,當(dāng)用73條茯苓甘草湯溫胃化飲,通陽(yáng)利水。脾陽(yáng)虛較輕,水停下焦較甚,氣化不利,見(jiàn)小便不利,消渴者,可用71條五苓散化氣行水。脾虛水停兼津液不足,見(jiàn)“頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無(wú)汗,心下滿微痛,小便不利者” ,可用28條桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯;若津液不足不顯或兼有表證,亦可不去桂枝。

溫腎利水:腎主水,對(duì)于全身水液代謝具有主持作用。若腎陽(yáng)虛,水液內(nèi)停,外溢周身,內(nèi)停臟腑,見(jiàn)“心下悸,頭眩,身動(dòng),振振欲擗地” ,“腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利” ,可用82、316條之真武湯以溫腎陽(yáng)而利水?；蚰I陽(yáng)虛水停,陰亦不足,見(jiàn)晝夜煩躁,小便不利或水腫者,可用69條之茯苓四逆湯,回陽(yáng)益陰,兼以利水。

溫肺化飲:肺主通調(diào)水道,為水之上源。肺之陽(yáng)氣不足,虛寒內(nèi)生,可致寒飲停肺。若風(fēng)寒外束引動(dòng)內(nèi)飲,見(jiàn)咳喘痰多量大清稀色白或夾泡沫,源源不絕,伴發(fā)熱惡寒無(wú)汗等表證,可用40條之小青龍湯外散風(fēng)寒,內(nèi)化水飲。若表寒已解,當(dāng)去方中解表藥或以《金匱要略》之苓桂五味姜辛湯等桂苓劑善后。

2.3 溫陽(yáng)散寒,通脈止痛

陽(yáng)氣有溫煦和推動(dòng)功能,若陽(yáng)氣不足,寒從中生,氣血為之凝滯,濕邪中阻;寒性收引,筋脈拘攣,而見(jiàn)惡寒,肢體或局部疼痛等癥。若寒凝經(jīng)脈,兼肝血不足,見(jiàn)“手足厥寒”、麻木,甚則青紫疼痛,惡寒,身體關(guān)節(jié)疼痛,或月經(jīng)不調(diào),“脈細(xì)欲絕” ,當(dāng)治以351條當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血散寒,溫經(jīng)通脈;見(jiàn)脘腹冷痛等可再加吳茱萸、生姜溫散久寒。若少陰陽(yáng)衰,寒濕凝滯于筋脈骨節(jié),見(jiàn)“背惡寒” ,“身體痛,手足寒,骨節(jié)痛,脈沉” ,宜用305條附子湯溫經(jīng)散寒,除濕止痛。風(fēng)寒濕邪痹著于肌肉,見(jiàn)“身體疼煩,不能自轉(zhuǎn)側(cè),… …脈浮虛而澀” ,則用174條桂枝附子湯以祛風(fēng)散寒,除濕止痛;若風(fēng)去濕存,見(jiàn)大便硬,小便自利,則去桂加白術(shù);若風(fēng)寒濕邪痹著于關(guān)節(jié),當(dāng)用175條甘草附子湯。

2.4 溫陽(yáng)解表

陽(yáng)氣有防御衛(wèi)外功能,故陽(yáng)虛之人常易感受外邪。若少陰陽(yáng)衰,兼外感風(fēng)寒(太少合病),見(jiàn)發(fā)熱惡寒無(wú)汗,頭痛,手足不溫,舌淡、苔白,脈沉而無(wú)力,可用301條麻黃細(xì)辛附子湯溫經(jīng)扶陽(yáng)解表;若病程稍長(zhǎng),病勢(shì)較緩,可用麻黃附子甘草湯溫經(jīng)微汗解表。若胸陽(yáng)不振,邪陷胸中,兼表不解,見(jiàn)“脈促胸滿(悶)” ,可用21條桂枝去芍藥湯解肌祛風(fēng),宣通胸陽(yáng);若胸陽(yáng)虛損進(jìn)一步加重而出現(xiàn)全身陽(yáng)氣不足,脈由促轉(zhuǎn)微,惡寒嚴(yán)重,則當(dāng)用22條桂枝去芍藥加附子湯解肌祛風(fēng),溫經(jīng)扶陽(yáng);若表陽(yáng)虛較重,衛(wèi)表不固兼表不解,出現(xiàn)發(fā)熱惡風(fēng)寒頭痛,汗漏不止,甚則有“四肢微急,難以屈伸”等癥,可再加用芍藥,即20條之桂枝加附子湯,解肌祛風(fēng),扶陽(yáng)固表。另外,治療單純外感風(fēng)寒表證之辛溫解表法,雖有人提出可視為溫通衛(wèi)陽(yáng),宣散表寒的廣義溫陽(yáng)法,但因其一般歸屬汗法范疇,故不在本篇討論之列。

2.5 溫陽(yáng)固脫

陽(yáng)氣有固攝之功,陽(yáng)氣虛損嚴(yán)重,可致氣血陰液固攝無(wú)權(quán),甚則出現(xiàn)陽(yáng)亡陰(液)竭之危象。如脾腎陽(yáng)衰,絡(luò)脈不固,統(tǒng)攝無(wú)權(quán),見(jiàn)下利不止,便膿血,腹痛綿綿,喜溫喜按,小便不利,舌淡、苔白滑,可用306條之桃花湯溫澀固脫;純虛無(wú)邪,寒象不顯可用159條之赤石脂禹余糧湯澀腸固脫止利。若陽(yáng)氣大衰,陰寒內(nèi)盛,吐利無(wú)度而致陽(yáng)亡液脫,見(jiàn)無(wú)熱“惡寒,脈微” ,利止而四肢厥逆,可用385條之四逆加人參湯回陽(yáng)救逆,益氣生津固脫。

2.6 扶陽(yáng)益陰,或兼反佐

陰陽(yáng)互根,其生理上關(guān)系密切,病理上常常相互影響;又氣屬陽(yáng),血屬陰,故患者可見(jiàn)陰陽(yáng)兩虛、氣血不足之證。若陰陽(yáng)兩虛,見(jiàn)惡寒肢冷,咽干煩躁,腳攣急,可用68條芍藥甘草附子湯扶陽(yáng)益陰。心陰陽(yáng)兩虛,見(jiàn)脈結(jié)代,心動(dòng)悸,頭昏氣短,失眠多夢(mèng),神疲乏力,可用177條炙甘草湯滋陰養(yǎng)血,通陽(yáng)復(fù)脈。脾陽(yáng)不足,生化乏源,氣血雙虧,見(jiàn)心中悸而煩,腹中急痛,喜溫喜按,神疲乏力等,可用102條之小建中湯溫中健脾,調(diào)養(yǎng)氣血。

腎為一身陰陽(yáng)之本,陰陽(yáng)之氣皆為腎中精氣所化生,若腎陽(yáng)極衰,陰寒內(nèi)盛,人體之陰液亦會(huì)不足,而溫補(bǔ)腎陽(yáng)之姜附亦能辛燥傷陰;陰盛者易對(duì)熱藥拒而不受,故治療腎陽(yáng)大衰的危重病證時(shí),常會(huì)配伍少量寒性藥反佐兼護(hù)陰。陽(yáng)衰陰盛,格陽(yáng)于上,陰液損傷,見(jiàn)四肢厥逆,面赤,下利清谷,脈微,甚則“吐已下斷,汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕”、無(wú)脈、干嘔,可用315條白通加豬膽汁湯或390條通脈四逆加豬膽汁湯,以干姜、附子、蔥白破陰回陽(yáng),豬膽汁、人尿咸寒反佐兼益陰和陽(yáng)。

2.7 寒溫并用,清上溫下

人體陰陽(yáng)失衡,?？沙霈F(xiàn)內(nèi)外上下寒熱不調(diào)之證。若表陽(yáng)虛衛(wèi)外不固兼無(wú)形邪熱壅聚心下,氣機(jī)痞塞,見(jiàn)心下痞,心煩,惡寒汗出較甚,舌淡紅、苔微黃或舌尖紅舌白,脈關(guān)浮尺弱者,可用155條附子瀉心湯瀉熱消痞,扶陽(yáng)固表。若中焦虛寒,兼胸膈郁熱,見(jiàn)大便溏,身熱微煩,可用80條梔子干姜湯以清上熱,溫中寒。若脾胃寒熱不調(diào),分踞上下,熱擾于胃,寒凝于腹,見(jiàn)腹中痛,欲嘔吐者,宜173條黃連湯清上溫下,和中降逆;上熱較重,下寒較輕,見(jiàn)嘔吐頻作,或食入口即吐,下利,則宜359條干姜黃芩黃連人參湯;寒熱錯(cuò)雜于中,脾胃不和,升降失常,見(jiàn)心下痞,惡心嘔吐、腸鳴下利,則宜半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯和中降逆消痞。肝胃有熱,脾虛腸寒,見(jiàn)消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,或引動(dòng)蛔蟲(chóng)上竄膽胃,見(jiàn)吐蛔,腹痛時(shí)發(fā)時(shí)止,發(fā)則腹痛劇烈,四肢厥冷,宜338條烏梅丸清上溫下,安蛔止痛。肺熱脾寒,正虛陽(yáng)郁,見(jiàn)寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,喉咽不利,唾膿血,泄利不止者,宜357條麻黃升麻湯發(fā)越郁陽(yáng),清上溫下。

3 小結(jié)

陽(yáng)氣其有推動(dòng)、溫煦、防御、固攝、營(yíng)養(yǎng)、氣化六大功能。陽(yáng)氣不足,失于溫煦,外則見(jiàn)形寒肢冷,內(nèi)則見(jiàn)脘腹腰背冷痛,甚則拘急疼痛;陽(yáng)氣虛衰,推動(dòng)無(wú)力,易致水飲內(nèi)停、或氣血不利,寒濕阻于臟腑、經(jīng)絡(luò)、筋脈關(guān)節(jié);防御衛(wèi)外之力不足,則易導(dǎo)致外邪入侵而兼表證;固攝功能失常,或在表之津液不固而汗多,或在里之氣血津液下脫而為下利不止、便膿血,甚則亡陽(yáng)亡陰;失于營(yíng)養(yǎng),則氣血不足;氣化無(wú)力,或津液不化內(nèi)生痰水,或氣血生化不利,與營(yíng)養(yǎng)功能失常互為因果,經(jīng)脈、官竅、臟腑失養(yǎng),并進(jìn)而引起人體陰陽(yáng)寒熱的失調(diào)。可見(jiàn)溫陽(yáng)七法實(shí)質(zhì)上是以陽(yáng)氣的功能活動(dòng)為中心,對(duì)陽(yáng)氣不足產(chǎn)生的兼病兼證而采取相應(yīng)溫而兼汗、消、補(bǔ)、澀、清等治法,也是《傷寒論》主要學(xué)術(shù)思想——扶陽(yáng)氣貫穿全書(shū)的具體體現(xiàn)。這也與現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)溫陽(yáng)中藥及方劑可反射性興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞及交感神經(jīng),使血壓上升,具有鎮(zhèn)痛、改善血液循環(huán)功能、加強(qiáng)心肺、胃腸消化吸收功能、增加能量代謝、改善人體能量不足的狀態(tài)的結(jié)果相一致。