作者：高永塔

單位：惠州市中大惠亞醫(yī)院

該患者檢查血涂片找異常細(xì)胞和白細(xì)胞分類，血涂片如下：

總體看，該病人紅細(xì)胞呈大小不一，血片可見較多的大紅細(xì)胞，紅細(xì)胞中央淡染區(qū)擴(kuò)大，呈大細(xì)胞大小不一低色素性貧血，其中有較多量的嗜多色紅細(xì)胞，有些視野可見有核紅細(xì)胞，可見該病人為紅系造血旺盛，除此之外，還可見紅細(xì)胞細(xì)胞膜不完整，有缺口，有些視野可見紅細(xì)胞碎片。此時(shí)見到此種情況我懷疑的是急性失血性貧血？溶血性貧血？

通過查詢?cè)摶颊叩臋z查記錄以及病史可了解，該患者于2016.12.18 入我院CCU，患者65歲，主訴：乏力1月余。現(xiàn)病史：患者于1月前自覺全身乏力，伴食欲下降，無肢體偏癱，意識(shí)障礙，無胸悶，胸痛、無心悸氣促，黑便、嘔血，患者起病以來精神、胃納、睡眠欠佳，近期體重?zé)o明顯降低；既往史：否認(rèn)糖尿病、高血壓、腎病、肝炎、結(jié)核等病史；個(gè)人史：否認(rèn)疫區(qū)、疫水、粉塵、病毒接觸史，否認(rèn)吸煙、酗酒史。月經(jīng)婚育史：適齡結(jié)婚，配偶及子女均體鍵；家族史：否認(rèn)家族性腫瘤、精神病、遺傳、先天等疾病史。

體格檢查：體溫：38.4℃ 脈搏：88次/分 血壓：118/60mmHg，全身皮膚黃染，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜黃染；無紫癜，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口腔粘膜光滑，無皮疹、無潰瘍，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。心肺檢查未見異常,全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。泌尿系彩超：雙腎、膀胱、雙輸尿管超聲檢查未見明顯異常。胸片未見異常。

實(shí)驗(yàn)室查：Hb：66g/l，Hct：23.4%，MCV：105.1fl,MCHC：326.0g/L，MCH：34.3 pg中度貧血，與外周血涂片結(jié)果一致，呈大細(xì)胞低色素性貧血，急診肝功肝酶結(jié)果，球蛋白：36.1g/L↑，AST：54 U/L↑，CHE：3447 U/L↓，血清TBIL：97.1umol/L↑↑，其中以未結(jié)合膽紅素為主，IBIL：87.8umol/L，LDH：1679U/L，明顯的增高；尿常規(guī)檢查中尿膽原、膽紅素為陰性，尿隱血：±，尿蛋白： ，鏡檢白細(xì)胞：2 ，鏡檢可見透明管型3-5/LP。

由以上結(jié)果，可以得知，該患者有疲乏無力，發(fā)熱，食欲下降，從血常規(guī)Hb、MCV、MCHC、MCH和生化TBIL、IBIL和LDH可判斷該患者為溶血性貧血，但是由什么原因引起的溶血性貧血呢？

引起HA的原因多種多樣，是血管內(nèi)溶血？血管外溶血？從血片看到紅細(xì)胞多為未成熟型，多見嗜多色紅細(xì)胞和有核紅，而患者體檢未見肝脾腫大，由此可見應(yīng)該為急性溶血，進(jìn)一步推測(cè)該溶血為血管內(nèi)溶血，其中引起血管內(nèi)溶血的原因也多種多樣，是化學(xué)因素？免疫因素？物理因素？感染因素？以及紅細(xì)胞缺陷引起的？

首先我想到的是免疫因素引起的溶血，為了驗(yàn)證我的猜測(cè)，我簡單的進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)，由于科室的實(shí)驗(yàn)條件有限，我只能通過比較簡單的方法來驗(yàn)證：用聚凝胺法交叉配血，觀察主測(cè)的凝集進(jìn)行篩查是否有自身抗體的產(chǎn)生，用抗篩試驗(yàn)檢查有無不規(guī)則抗體的產(chǎn)生，通過對(duì)比選用體檢病人同血型且無不規(guī)則抗體的全血，設(shè)立空白和陰性對(duì)照，按照全國操作流程進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，交叉片配血結(jié)果為：主側(cè)凝集： ，次測(cè)凝集： ，不規(guī)則抗體篩查為I、II、III均陽性，看到這樣的結(jié)果，說明我的猜想是正確的，通過聯(lián)系告知醫(yī)生患者病史及提建議作補(bǔ)充檢查：直接抗人球蛋白CoombS試驗(yàn)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）三項(xiàng)等有關(guān)溶血性貧血實(shí)驗(yàn)檢查。

幾天過后，外送結(jié)果出來，DAGT： ，SLE：ANA（ ）、dsDNA（ ）、DNP：（-），最終臨床確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，自身免疫性溶血性貧血（AIHA）。

總結(jié)：該病例為因系統(tǒng)性紅斑狼瘡產(chǎn)生自身抗體而引起的AIHA，當(dāng)遇到這種病例，第一步確定是否為溶血性貧血，再確定溶血的部位（血管內(nèi)、血管外），然后確定溶血的原因。