整理 | 爾冬臣

講者 | 江儒文 廣東省第二中醫(yī)院

來源 | 醫(yī)學界急診與重癥頻道

創(chuàng)傷性休克

1. 嚴重創(chuàng)傷病人由于急性失血，使有效循環(huán)血容量銳減，當急性失血超過全身血量的 20% 時，可導致低血容量性休克。積極補充有效血容量治療休克的關(guān)鍵，可以減少組織因血液灌流不足而引起的代謝障礙和細胞損傷。

2. 液體復蘇治療時可以選擇晶體（如生理鹽水等）、膠體（如白蛋白、人工膠體）。由于 5% 糖很快分布到細胞間隙，因此不推薦用于液體復蘇治療。

3. 盡管創(chuàng)傷引起的是低容量性休克，但補液治療的效果并不理想，例如嚴重的大面積燒傷和廣泛的軟組織損傷，通常因為有微循環(huán)紊亂引起的微血管通透性增強，而會對液體治療有過多的需求。盡管給予大力復蘇補液治療，仍然會發(fā)生多器官功能不全。

4. 創(chuàng)傷在出血得到控制前，積極的補液可能引起額外的出血，反而加重了病情。大量的動物實驗和臨床觀察表明，在出血尚未控制前的失血性休克，早期快速大量的液體復蘇，反而加重實驗動物或病人的休克，增加死亡率。

5. 過多液體復蘇反而有害的可能原因：

① 在未控制出血時，快速提升血壓使保護性血管痙攣解除，血管擴張，加重出血；

② 大量補液可稀釋或分解凝血因子而使出血加重；

③ 不適時的液體復蘇可機械性地破壞或移動已成的血凝塊。

6. 對具有潛在未能控制的出血的創(chuàng)傷患者，限制或低血壓復蘇可能更為有利。避免了積極液體復蘇的弊端，同時又能在短時間提供一個盡管是低于生理學范圍卻適宜的的組織灌注。

7. 對具有潛在未能控制的出血的創(chuàng)傷患者，限制性低血壓復蘇可能更為有利。避免了積極液體復蘇的弊端，同時又能在短時間提供一個盡管是低于生理學范圍卻適宜的的組織灌注，究竟應持血壓在什么水平，病人耐受時間有多長等問題尚待進一步研究。

8. 值得注意的是失血量 ≧ 3000 ml 以上，無論再輸血多少血或凝血因子，極易發(fā)生凝血機制障礙。

9. 創(chuàng)傷性休克最根本的治療是糾正創(chuàng)傷原因，防治進一步出血、酸堿失衡及多器官衰竭等。

Sepsis

Sepsis 中文翻譯為“膿毒癥”，但“膿毒癥”已無法包含現(xiàn)在 Sepsis 的全部定義。

JAMA(2016,315-8) 發(fā)文對 Sepsis 再定義， Sepsis 3.0 是過去重癥 Sepsis 的定義，即機體對于感染的失控反應所導致可以威脅生命的器官衰竭，簡化為 Sepsis 3.0 = 感染 + SOFA ≥ 2 。

Septic Shock 的診斷標準確立：在 Sepsis 和充分液體復蘇的基礎(chǔ)上，使用血管升壓藥才能使 MAP 維持在 65 mmHg 以上，并且血乳酸水平＞2 mmol/L。

Sepsis的治療

1. 液體復蘇的目的是有效改善 Sepsis shock 患者氧輸送從而改善組織細胞缺血缺氧；

2. 初始液體復蘇盡早進行，前 6 小時的液體復蘇目標：中心靜脈壓 8 ~ 12 mmHg，動脈平均壓  ≥ 65 mmHg，尿量 ≥ 0.5 mL/kg^-1/hr ^-1，中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度 ≥ 70% 或 65%；

3. 膠體和晶體補液治療同樣有效 ，尚無優(yōu)劣之分；

4. 對于低血容量患者補液應從 30 分鐘輸注 1000 ml 晶體液或 300 ~ 500 ml 膠體液開始，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補液；

5. 臨床經(jīng)驗：晶體和膠體按一定比例應用。有報道：小容量高滲晶體等滲膠體溶液（7.2% 氯化鈉 6% 羥乙基淀粉）在創(chuàng)傷失血性休克患者早期血流動力學快速恢復作用上有良好的效果且安全性性良好。

6. 病因治療，強化抗感染治療，對癥支持治療。

7. 血管活性藥的應用

低血容量休克的病人一般不常規(guī)使用血管活性藥，研究證實這些藥物有進一步加重器官灌注不足和缺氧的風險。臨床通常僅對于足夠的液體復蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴重低血壓病人，才考慮應用血管活性藥與正性肌力藥。

嚴重感染和感染性休克的初始治療應為積極的早期目標指導性的液體復蘇 ,即便在容量復蘇的同時 ，亦可考慮合并應用血管活性藥物和 (或 )正性肌力藥物以提高和保持組織器官的灌注壓。

8. 血乳酸 乳酸的水平、持續(xù)時間與低血容量休克病人的預后密切相關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸（> 4 mmol/L）預示病人的預后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預后。

推薦意見：動脈血乳酸恢復正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預后密切相關(guān)，復蘇效果的評估應參考這兩項指標（C級）。

糖尿病酮癥酸中毒補液治療

補液對重癥 DKA 尤為重要，不但有利于脫水的糾正，且有助于血糖的下降和酮體的消除。

1. 補液總量：一般按病人體重（kg）的 10% 估算，成人 DKA 一般失水 4～6 L。

2. 補液種類：開始以生理鹽水為主，若開始輸液時血糖不是嚴重升高或治療后血糖下降至 13.9 mmol/L 后，應輸入 5% 葡萄糖或糖鹽水，以利消除酮癥。

3. 補液速度：按先快后慢為原則。原則上前4h輸入總失水量的 1/3～1/2，在前 12h 內(nèi)輸入量 4000ml 左右,達輸液總量的 2/3。其余部分于 24～28 h 內(nèi)補足。

中暑的補液治療

中暑治療中，降溫很重要，但補液也得早期快速進行。

1. 早期快速擴溶：以晶體液為主，結(jié)合血漿、蛋白，盡快補足血容量，糾正低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂，有研究顯示低鈉血癥如處理不當，病死率高達 50~80％。

2.早期改善微循環(huán)。早期快速擴溶，患者重度脫水，常表現(xiàn)脈搏細速、P>150次／min，BP 偏低 HCT > 45％，Hb > 150g/L，無尿。表明血液濃縮，血容量明顯減少。

3. 在排除心功能不全的情況下，應予早期快速擴溶，開放多靜脈通道或中心靜脈置管。用晶體復方林格氏液，以 1000～1500 ml/h 的速度輸入體內(nèi)，最好在前 4 h 內(nèi)輸入丟失量的 1/3～1/5，約 3000～5000 ml，在第一個 24 h 補足體液喪失的量。重癥中暑的失水相對于慢性消耗性疾病的失水對器官的損傷更危急，應高度重視早期液體復蘇的重要性與必要性。為使補液更為精確，應監(jiān)測 CVP 指導補液。臨床易把重癥中暑患者出現(xiàn)的有效循環(huán)血量遞減、心輸出量減少、心搏加速、HR達 150 次/min 誤認為心功能不全，臨床醫(yī)生不敢早期快速輸注體液而延誤搶救的契機。

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