作者：劉燕榮   南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院   心血管內(nèi)科

在門(mén)診可能會(huì)遇到這種情況：一位患者怒氣沖沖跑來(lái)找醫(yī)生興師問(wèn)罪：我只是血壓高，血脂正常，你為什么要給我開(kāi)降脂藥？

南京本地論壇上經(jīng)常有患者控訴醫(yī)生亂開(kāi)藥，下面圖中這兩種情況，就多次出現(xiàn)過(guò)，跟貼中是一片叫罵聲。

其實(shí)就上面三種情況而言，醫(yī)生既沒(méi)有開(kāi)錯(cuò)藥，更不是騙錢(qián)！但是普通門(mén)診每天要接待100多甚至200多位患者，平均每個(gè)人只有2、3分鐘，要在這2、3分鐘時(shí)間內(nèi)把道理講清楚，還真不是件容易的事。下面就詳細(xì)介紹降脂對(duì)高血壓患者的重要性，希望能有更多的人讀到這篇文章。

血脂是血漿中的中性脂肪（甘油三酯和膽固醇）和類(lèi)脂（磷脂、糖脂、固醇、類(lèi)固醇）的總稱(chēng)，廣泛存在于人體中。它們是生命細(xì)胞的基礎(chǔ)代謝必需物質(zhì)。一般說(shuō)來(lái)，血脂中的主要成分是甘油三酯和膽固醇，其中甘油三酯參與人體內(nèi)能量代謝，而膽固醇則主要用于合成細(xì)胞漿膜、類(lèi)固醇激素和膽汁酸。

血壓高，血脂正常，為什么要吃降脂藥？

血脂檢查的項(xiàng)目主要有總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、脂蛋白a（LPa）等。其中低密度脂蛋白被稱(chēng)為“壞膽固醇”，低密度脂蛋白水平越高，得冠心病、腦卒中等動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的機(jī)率越大。對(duì)于高血壓患者而言，高血壓增加了冠心病的風(fēng)險(xiǎn)約2倍，控制血壓能減少25%的冠心病風(fēng)險(xiǎn)。如果同時(shí)控制血脂，則可以再減少35%的風(fēng)險(xiǎn)。就是說(shuō)，高血壓患者在降壓的同時(shí)控制血脂，對(duì)冠脈動(dòng)脈粥樣硬化疾病有預(yù)防作用。

什么樣的高血壓患者，需要關(guān)注血脂，什么樣的血脂水平需要使用他汀類(lèi)降脂藥物呢？

在中國(guó)的心血管疾病的二級(jí)預(yù)防中，對(duì)血脂的重視程度不夠，血脂管理未納入中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃。由于臨床慣性，患者使用他汀依從性，以及對(duì)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)知曉率低，還有對(duì)費(fèi)用的顧慮，都限制了他汀類(lèi)降脂藥物的使用，很多應(yīng)該使用的患者沒(méi)有使用。

不僅是病人，醫(yī)生們也擔(dān)心他汀類(lèi)降脂藥物對(duì)中國(guó)人的安全性問(wèn)題。很多人一提到“他汀類(lèi)”降脂藥物（代表藥物有舒降之、來(lái)適可、可定、立普妥，中藥血脂康中也含有天然的他汀類(lèi)成分），就會(huì)聯(lián)想到肝臟損害，一想到肝臟損害，就拒絕使用。

那么什么樣的高血壓患者，需要關(guān)注血脂，什么樣的血脂水平需要使用他汀類(lèi)降脂藥物呢？

其實(shí)他汀是大自然對(duì)人類(lèi)的最好禮物，是目前證實(shí)可以延長(zhǎng)人的壽命的一種藥物。它不僅僅是降脂藥，它更大的作用在于降脂以外的多效性，比如抗動(dòng)脈粥樣硬化，抗炎、減少氧化應(yīng)激和穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊等作用。所以對(duì)于沒(méi)有明確的禁忌證（嚴(yán)重肝損、肌酸激酶大于5倍和嚴(yán)重橫紋肌溶解）的患者，如果有以下四種情況，請(qǐng)使用他汀類(lèi)降脂藥物：(低密度脂蛋白mmol/l 與mg/dl 的換算公式應(yīng)為：38X1mmol/l=1mg/dl)

1. 高血壓合并有臨床表現(xiàn)的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病如急性冠脈綜合征、既往有心肌梗死病史、穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛，短暫腦缺血發(fā)作、腦梗塞或外周動(dòng)脈疾?。?/span>

2. 原發(fā)性低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高≥190mg/dl（4.9mmol/l）；

3. 1型和2型糖尿病患者，年齡在40-75歲，低密度膽固醇膽固醇（LDL-C）在70-189mg/dl(1.8-4.9mmo/l)，沒(méi)有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病臨床表現(xiàn)者；

4. 既沒(méi)有糖尿病也沒(méi)有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病表現(xiàn)，但10年內(nèi)患有心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%者。

沒(méi)有上述四種情況，但符合下面2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的患者：

（1）吸煙；

（2）高血壓（血壓≥140/90mmHg）或者正在使用降壓藥物；

（3）高密度脂蛋白低（<40mg>

（4）早發(fā)的冠心病家族史（男性一級(jí)親屬得冠心病的年齡<>

（5）年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）。

下面結(jié)合3個(gè)臨床病例，進(jìn)一步說(shuō)明他汀類(lèi)降脂藥物的使用：

（1）對(duì)于低、中風(fēng)險(xiǎn)的患者建議膽固醇目標(biāo)值<5mmol><3mmol>

（2）對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議LDL-C<2.5mmol>

（3）對(duì)于極高風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議LDL-C<1.8mmol>

如果血脂檢查顯示低密度脂蛋白在參考范圍之內(nèi)，并不是說(shuō)明不需要使用他汀類(lèi)降脂，而是需要結(jié)合每一位患者的實(shí)際病情，結(jié)合是否合并其他危險(xiǎn)因素綜合判斷。

一旦發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白高于理想水平（2.6mmo/l），應(yīng)立即開(kāi)始改善生活方式，包括：

（1）戒煙；

（2）控制高脂肪飲食的攝入，飽和脂肪酸的含量控制在總熱量的7%以下，膽固醇的攝入小于200mg/天；

（3）攝入可溶性纖維10-25g/天；

（4）減輕體重；

（5）增加運(yùn)動(dòng)量。

至于低密度脂蛋白是不是越低越好，目前沒(méi)有定論。個(gè)人認(rèn)為，大自然長(zhǎng)期進(jìn)化出現(xiàn)的低密度脂蛋白，總會(huì)有它獨(dú)特的作用，只是有些我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，有些還是沒(méi)有發(fā)現(xiàn)而已。

如何避免藥物的肝臟損害？

他汀類(lèi)藥物服用第一個(gè)月后，應(yīng)檢查肝功能和肌酸激酶，如果都正常，則可以放心使用。用藥后假如有明顯肌肉疼痛和肌肉無(wú)力等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。如果出現(xiàn)肝功能（谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶）異常超過(guò)正常3倍，肌酸激酶異常超過(guò)正常5倍，停藥后一般能恢復(fù)正常?；謴?fù)正常后，可考慮換用其他他汀類(lèi)藥物，或他汀減量使用、或換用膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）。

總之，低密度脂蛋白達(dá)標(biāo)很重要，甚至比降壓和降血糖更為重要！中國(guó)心血管發(fā)病率降低的拐點(diǎn)應(yīng)該在降壓、控制血糖的同時(shí)，降低低密度脂蛋白后出現(xiàn)。