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顏文偉 主任醫(yī)師 教授 太倉(cāng)市第三人民醫(yī)院 精神科 有關(guān)精神分裂癥治療的理念，我與一般的精神科醫(yī)生的確有所不同： 他們往往認(rèn)為：“精神分裂癥是治不好的疾病，只求病情能夠有些緩解、能夠比較太平地過(guò)日子，就可以了。如果復(fù)發(fā)，再來(lái)住院就是了”。太倉(cāng)市第三人民醫(yī)院精神科顏文偉 我的理念不同：“不少精神分裂癥患者可以得到比較徹底的治療，可以徹底消除所有癥狀，在鞏固一定時(shí)期后，只要能夠用最小劑量的五氟利多，就可以維持完完全全正常的生活、學(xué)習(xí)、工作、和生育”。 我的這個(gè)理念并不是憑空想出來(lái)的，而是根據(jù)幾十年臨床實(shí)踐獲得的，又再經(jīng)過(guò)一次次地付諸實(shí)踐、修正、再實(shí)踐、再修正。歷程已逾50余年，病例數(shù)已逾數(shù)千。 有的家長(zhǎng)認(rèn)為自己患病的孩子不聲不響，看來(lái)病不重，為什么還治不好？實(shí)際上，我評(píng)判精神分裂癥患者病情的嚴(yán)重與否，與一般老百姓的看法不一樣。我不是根據(jù)他是否打人或殺人、是否不聲不響或大吵大鬧，從而判斷他病情的輕重。 我是這么看的：如果一用藥，立刻見(jiàn)效，那就是病情比較輕；如果用了不少藥，癥狀依舊，那就是重癥。 那么，究竟應(yīng)該選用什么藥物來(lái)治療精神分裂癥呢？我有自己的一套選藥方案： 我選用藥物的依據(jù)是美國(guó)著名精神藥理學(xué)教授J.Davis（戴維斯）有關(guān)抗精神病藥的薈萃分析（meta-analysis）。他和學(xué)生Jeucht一起搜集了所有已經(jīng)刊登的比較公正可信的、不受藥廠影響的、沒(méi)有‘水分’的“將各種藥物與標(biāo)準(zhǔn)藥（氟哌啶醇）治療精神分裂癥的雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)”，把它們綜合在一起進(jìn)行比較，得出了科學(xué)的結(jié)論。這個(gè)結(jié)論應(yīng)該說(shuō)相當(dāng)客觀和可信。我在臨床中按之應(yīng)用，也再三得到了證實(shí)。  “實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)”，從世界各國(guó)學(xué)者無(wú)數(shù)次臨床實(shí)踐結(jié)果看來(lái)，可以說(shuō)明 Davis的結(jié)論的確是真理： “目前的抗精神病藥，只有氨磺必利、奧氮平、和氯氮平這三種藥物的療效比標(biāo)準(zhǔn)藥氟哌啶醇更好一些。利培酮的療效略次于氟哌啶醇。其余的藥物都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如”。 Davis教授還怕藥廠自己提供的資料可能含有‘水分’、會(huì)故意夸大自己產(chǎn)品的療效，所以把那些由藥廠自己提供的研究報(bào)告全部予以剔除、重新做了薈萃分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)氯氮平的資料果然有部分虛假，排名因此從第一降到第三。利培酮的資料也有一些問(wèn)題，所以有效程度也明顯下降了。   我選用藥物的首要標(biāo)準(zhǔn)就是Davis教授推薦的那幾種好藥。 我所挑選來(lái)聯(lián)合應(yīng)用的藥物，都是藥理作用不盡相同的幾種藥物。氯氮平、利培酮、和奧氮平這三種藥物的藥理作用基本相似，所以只選一種：奧氮平。（我不合用奧氮平和利培酮，也不合用奧氮平和氯氮平）。 我不用利培酮的原因是：利培酮在當(dāng)初引進(jìn)我國(guó)時(shí)，推薦劑量為每天6毫克，因?yàn)楦弊饔脤?shí)在太大，后來(lái)實(shí)在沒(méi)有辦法就改為4毫克。但是實(shí)踐證明4毫克解決不了問(wèn)題，也就是上述薈萃分析中的地位低于氟哌啶醇的道理。一般說(shuō)，前來(lái)找我的病例往往都是已經(jīng)應(yīng)用利培酮多年，根本沒(méi)有解決問(wèn)題。 至于氯氮平，由于白細(xì)胞降低（有致命危險(xiǎn)）、流口水、對(duì)心臟功能影響、偶致猝死等原因，所以我也不主張應(yīng)用。 因此最后我選用的是奧氮平，雖然它有增加體重的可能，但是不見(jiàn)得比氯氮平更為嚴(yán)重，與利培酮也差不多；而且可以用可控制飲食、加服二甲雙胍等等方法對(duì)付，以后一旦減藥，就會(huì)完全恢復(fù)正常。至于誘發(fā)強(qiáng)迫癥狀的可能，遠(yuǎn)比氯氮平和利培酮小得多。個(gè)別患者偶爾有流鼻血，但是沒(méi)有什么關(guān)系。個(gè)別患者有ALT（轉(zhuǎn)氨酶）增高，但是不必處理，很快會(huì)自行恢復(fù)正常。 我選用的第一種藥的奧氮平。 我聯(lián)合應(yīng)用的第二種藥是藥理機(jī)制與第一種藥不完全相同的氨磺必利。雖然某國(guó)因?yàn)榈貐^(qū)保護(hù)主義，不予進(jìn)口，但是在歐洲已經(jīng)臨床應(yīng)用了十幾年，證明其療效優(yōu)越，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其前輩舒必利，也遠(yuǎn)高于目前上市的其他抗精神病藥。 聯(lián)合應(yīng)用的第三種藥是氟哌啶醇，它與奧氮平的機(jī)理也不一樣，僅只作用于多巴胺受體。雖然它與氨磺必利同樣也是比較專一的多巴胺受體阻斷劑，但是它所作用的受體亞型與氨磺必利并不完全相同。而且，氟哌啶醇的療效早已經(jīng)過(guò)幾十年的臨床考驗(yàn)，所以被稱為治療精神分裂癥的‘標(biāo)準(zhǔn)藥’，值得信賴。 聯(lián)合應(yīng)用的第四種藥是五氟利多，它是氟哌啶醇體系中的一種長(zhǎng)效制劑，藥理機(jī)制與氟哌啶醇相似，療效與氟哌啶醇相當(dāng)。服用后，它會(huì)慢慢地被吸收，慢慢地被排泄，半衰期長(zhǎng)達(dá)一周以上。其特點(diǎn)是沒(méi)有顏色、沒(méi)有味道、可以暗服，不會(huì)增加體重（不胖），不會(huì)誘發(fā)強(qiáng)迫癥狀，不會(huì)導(dǎo)致血糖或血脂增高，藥價(jià)最為低廉。實(shí)際上，五氟利多引致錐外副反應(yīng)的可能，與奧氮平、與利培酮、與氟哌啶醇、與氨磺必利，都差不多，遠(yuǎn)比齊拉西酮輕得多。但是大多數(shù)醫(yī)生從來(lái)沒(méi)有用過(guò)五氟利多，只是道聽(tīng)途說(shuō)、以訛傳訛，便胡說(shuō)它副作用大。實(shí)際上只要自己實(shí)際一用，就可以知道那些都是謠言。 我經(jīng)過(guò)這么多年、這么多病例的實(shí)踐，證明這四種藥的合用，只要用足劑量（每種都要用足各自的劑量），大多數(shù)都能夠把精神分裂癥治療得比較徹底；最后能夠轉(zhuǎn)換為小劑量五氟利多維持。 那么，怎樣才能說(shuō)“治療徹底”呢？首先，原有的癥狀應(yīng)該完完全全消失；否則，當(dāng)然談不上‘徹底’。然后，再行鞏固。至于鞏固期應(yīng)該多久呢？我原先暫定2月，但是實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)告訴我，往往不夠，所以我目前暫定至少3月。 只有在鞏固后才可以逐步減藥，直到減到只用奧氮平5毫克（或利培酮1毫克、或氯氮平2毫克、或阿立哌唑5-10毫克、或五氟利多每周20毫克），還能夠維持正常生活，才可以說(shuō)明治療已經(jīng)比較徹底。換句話說(shuō)，只有治療徹底的患者，才能夠用這么小劑量藥物來(lái)維持正常。 |
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