本文編譯：張翔  天津市第三中心醫(yī)院

多螺旋CT血管成像技術(shù)

多螺旋CT肝臟、胰腺及脾循環(huán)血管成像能夠勾畫(huà)出血管的解剖，顯示臟器實(shí)質(zhì)病變。對(duì)于術(shù)前計(jì)劃和腫瘤分期有重要提示作用。隨著現(xiàn)代多螺旋CT掃描機(jī)的出現(xiàn)，我們可以做到快速多期相采集腹部器官，在某一個(gè)增強(qiáng)的期相做到二維和三維圖像顯示。一般來(lái)說(shuō)，快速薄層面采集和延遲掃描構(gòu)成了CT血管成像優(yōu)化掃描方案的關(guān)鍵組成部分。

技術(shù)因素：掃描前20-30分鐘內(nèi)讓患者飲水500-1000ml，可以使胃和十二指腸快速擴(kuò)張，掃描前即刻再喝300-500ml水。水是較好的透X光對(duì)比劑。

肝臟掃描期相：使用對(duì)比劑團(tuán)注觸發(fā)掃描方法，于腹主動(dòng)脈峰值CT值達(dá)到150HU后15秒開(kāi)始掃描動(dòng)脈期，門(mén)靜脈期常于打藥后55-70秒開(kāi)始掃描，延遲期一般在180秒后掃描。

胰腺掃描方案：為了對(duì)胰腺癌進(jìn)行準(zhǔn)確檢查和分期，需掃描雙期，即胰腺實(shí)質(zhì)期（打藥后40-50秒）和門(mén)靜脈期。前者還可以顯示胰腺的動(dòng)脈解剖，而門(mén)靜脈期可顯示靜脈血管解剖和肝實(shí)質(zhì)病變。

雙能量CT和低千伏峰值成像：通過(guò)使用80和140kVp兩種能量掃描成像可以獲取組織成分信息和高分辨能力的增強(qiáng)表現(xiàn)。在單一一次掃描中，使用兩種能量成像，既減少了輻射劑量，又可以減少對(duì)比劑使用量，并且可以獲取平均權(quán)重圖像（WAIs）用以優(yōu)化對(duì)比、提高增強(qiáng)能力、降低噪聲和減少偽影。而血管成像質(zhì)量在低kVp掃描數(shù)據(jù)中會(huì)更好。

雙能量CT圖像重組和后處理技術(shù)：雙能量掃描主要是基于被掃描物質(zhì)的衰減值差異，以及在不同能量水平掃描中出現(xiàn)的衰減值變化，從而鑒別物質(zhì)中不同組成成分。雙源雙能量CT中，使用碘、軟組織和脂肪三種組織成分算法分離出各成分圖像。而單源雙能量CT使用碘和水兩種材料成分算法。雙能量技術(shù)可以通過(guò)重建虛擬平掃圖像來(lái)降低有效輻射劑量。同時(shí)，碘圖源于掃描材料的組成成分，可以得出其中的實(shí)際碘含量，每個(gè)體素中碘含量被定量計(jì)算出來(lái)，這樣就可以檢測(cè)很少量的增強(qiáng)。虛擬單色圖像（VMC）也可以從材料特異性算法中創(chuàng)建出來(lái)，低能量的VMC圖像能獲取較大的碘密度值導(dǎo)致更好的組織間對(duì)比增強(qiáng)，其代價(jià)為更高的噪聲。

動(dòng)脈解剖

肝臟和胰腺的血管解剖決定著能否進(jìn)行腫瘤病變的外科手術(shù)治療。而且，由于原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝臟惡性腫瘤越來(lái)越多地使用微創(chuàng)的血管介入治療，而多螺旋CT血管成像是準(zhǔn)確評(píng)估肝臟動(dòng)脈解剖的重要方法，所以對(duì)于介入放射學(xué)醫(yī)生和外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，熟悉動(dòng)脈血管的解剖變異非常重要，可以避免手術(shù)并發(fā)癥。

腹腔動(dòng)脈干：首先發(fā)出胃左動(dòng)脈，然后再分為肝總動(dòng)脈和脾動(dòng)脈，70%的人是這種走行類(lèi)型，也可出現(xiàn)腹腔動(dòng)脈干遠(yuǎn)端直接三分叉的變異。

肝臟的動(dòng)脈：肝總動(dòng)脈起自腹腔動(dòng)脈干，發(fā)出胃十二指腸動(dòng)脈后，走行于肝門(mén)區(qū)成為肝固有動(dòng)脈，后者在肝內(nèi)分為肝右、中和左動(dòng)脈。肝總動(dòng)脈的變異很少，僅占4%，可以起自腸系膜上動(dòng)脈或直接起自腹主動(dòng)脈。肝臟動(dòng)脈系統(tǒng)中最常見(jiàn)的變異是肝右動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈，約占18%，其次為肝左動(dòng)脈起自胃左動(dòng)脈。

胰腺動(dòng)脈解剖：胰背動(dòng)脈和胰大動(dòng)脈均起自脾動(dòng)脈，它們也發(fā)出分支供應(yīng)胰尾部血供。胃十二指腸動(dòng)脈分出胰十二指腸前上動(dòng)脈，它與胰十二指腸下動(dòng)脈匯合，形成動(dòng)脈弓，圍繞著胰頭和鉤突。

脾動(dòng)脈：脾動(dòng)脈是腹腔動(dòng)脈干最迂曲、最大的分支，直徑大約6-10mm，平均長(zhǎng)度13cm。脾動(dòng)脈起源異常極其少見(jiàn)。在脾門(mén)區(qū)，脾動(dòng)脈分為上支和下支，以上支為主導(dǎo)。脾動(dòng)脈首先發(fā)出胰背動(dòng)脈，然后發(fā)出胰大動(dòng)脈，兩者均起自脾動(dòng)脈中部。

靜脈解剖

門(mén)靜脈解剖：門(mén)靜脈主干分為左右門(mén)靜脈分支，門(mén)靜脈右支分為前后兩支，其中右前分支為V和VIII段供血，右后分支為VI和VII段供血。門(mén)靜脈肝內(nèi)分支變異主要有Z形變異和三分叉變異。

肝靜脈解剖：常見(jiàn)解剖為三支肝靜脈匯入下腔靜脈，肝右靜脈引流V~VIII段血流，肝中靜脈引流IV、V、VIII段血流，肝左靜脈引流II和III段血流。

肝臟多螺旋CT血管成像

肝移植術(shù)前評(píng)價(jià)：多螺旋CT血管成像是肝移植外科手術(shù)評(píng)價(jià)供體肝臟的一線成像方式。成年-成年移植的供體肝臟成像中，必須仔細(xì)辨認(rèn)肝中靜脈的位置和走行，因?yàn)樗茄刂懩腋C進(jìn)行典型肝切除的平面，約在肝中靜脈右緣一厘米處。肝中動(dòng)脈給IV段供血，也包括在肝切除的平面內(nèi)，其走行和起源也應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估。有一種解剖變異，即肝中動(dòng)脈起自肝右動(dòng)脈，一定要引起外科重視，因?yàn)檫@樣的走行會(huì)橫跨肝切除的平面。

肝移植術(shù)后評(píng)價(jià)：肝移植后，多螺旋CT血管成像能夠顯示和評(píng)價(jià)肝動(dòng)脈的并發(fā)癥包括動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈夾層、血管狹窄和假性動(dòng)脈瘤形成。

肝動(dòng)脈栓塞：這是肝移植后最常見(jiàn)的血管并發(fā)癥，如未能發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈栓塞，將會(huì)引起膽道缺血、壞死、膽脂瘤、膿腫以及爆發(fā)性肝壞死和移植肝的功能衰竭。如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)沒(méi)有肝動(dòng)脈血流，需想到動(dòng)脈栓塞的可能性，并應(yīng)立即做CT血管成像或MR血管成像、甚至插管介入造影進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)價(jià)（圖1）。

圖1: 64歲男性，原位肝移植術(shù)后10天，出現(xiàn)肝動(dòng)脈栓塞橫斷面（A）和冠狀面動(dòng)脈期CTA圖像顯示肝動(dòng)脈突然中斷（白箭），外科取栓術(shù)后的動(dòng)脈造影圖像顯示肝固有動(dòng)脈多發(fā)局限性狹窄（黑箭）。

肝動(dòng)脈狹窄：肝動(dòng)脈狹窄最常發(fā)生于肝移植后三個(gè)月內(nèi)，好發(fā)于血管吻合處。肝動(dòng)脈狹窄可以導(dǎo)致移植肝的功能不全，肝動(dòng)脈栓塞等情況。當(dāng)使用CT血管成像早期診斷后，常可通過(guò)經(jīng)導(dǎo)管血管成形術(shù)或外科重建得以成功治療，從而避免再次移植。

肝動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤：肝動(dòng)脈瘤的發(fā)生率僅次于脾動(dòng)脈瘤，是第二常見(jiàn)的腹腔動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤。如果動(dòng)脈瘤沒(méi)有發(fā)生破裂，常無(wú)癥狀，男性好發(fā)。CT成像中，最重要的是辨認(rèn)是否存在血管解剖變異，尤其是計(jì)劃進(jìn)行血管內(nèi)或外科介入治療的病例。

肝癌：肝細(xì)胞癌最常發(fā)生于肝炎和肝硬化的患者中，但仍有22%的美國(guó)肝癌患者不繼發(fā)于肝硬化，這種肝癌在病理上常為中或高分化。美國(guó)器官獲取和移植網(wǎng)絡(luò)（OPTN）的肝硬化患者中5級(jí)病變和影像學(xué)中HCC相匹配。使用雙能量CT進(jìn)行CT血管成像評(píng)價(jià)HCC 有幾重優(yōu)勢(shì)，包括作為多血供腫瘤其80kVp掃描增強(qiáng)能力超過(guò)140kVp的掃描，且輻射劑量較低；低能量VMC圖像增加了多血供肝腫瘤和鄰近正常肝組織的對(duì)比噪聲比；射頻治療后消融帶的顯示在碘圖中效果優(yōu)于混合的VMC圖像（圖2）。

圖2：62歲患者的增強(qiáng)雙能量CT圖像顯示肝II段HCC，A為140kVp單能量CT圖像，B為50KeV虛擬單色圖像，C圖為材料密度碘圖。圖中可見(jiàn)與常規(guī)單能量掃描圖像比較，在低KeV圖像和碘圖中顯示碘密度增高以及較高的影像對(duì)比。

脾血管CT成像

脾動(dòng)脈瘤：是最常見(jiàn)的腹腔內(nèi)動(dòng)脈瘤，典型者無(wú)癥狀，常在影像檢查中意外發(fā)現(xiàn)（圖3）。女性更好發(fā)。大于2厘米的脾動(dòng)脈瘤由于有破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行血管內(nèi)介入治療或外科修補(bǔ)。脾動(dòng)脈瘤常呈囊狀，好發(fā)于脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端、或中遠(yuǎn)段的分叉處。多產(chǎn)婦及門(mén)靜脈高壓患者好發(fā)脾動(dòng)脈瘤，這是由于激素變化導(dǎo)致的血管內(nèi)膜增生，隨后形成動(dòng)脈瘤。

圖3: 54歲女性脾動(dòng)脈瘤患者多平面最大密度投影圖像（A-C）顯示脾門(mén)區(qū)動(dòng)脈瘤及附壁血栓，以及邊緣鈣化，圖D為三維容積再現(xiàn)圖像。

胰腺血管CT成像

胰腺導(dǎo)管腺癌是很高致死率的惡性腫瘤，CT能夠提供分期信息（圖4），從而確定是否具有手術(shù)治療機(jī)會(huì)，多螺旋CT血管成像對(duì)于手術(shù)可切除性可以達(dá)到89%的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。獲得高對(duì)比噪聲比和病變顯示的顯著性對(duì)于胰腺癌分期很重要，因?yàn)橐认侔┰贑T上常常不明顯，有些病例腫瘤與正常胰腺呈等密度而難以發(fā)現(xiàn)。80kVp的低能量配合較高的管電流可以得到比較高的胰腺-腫瘤對(duì)比噪聲比?；贑TA檢查中胰腺癌影像學(xué)特點(diǎn)，腫瘤可分為可切除、邊界線可切除和不可切除三類(lèi)。

圖4: 65歲男性胰頭鉤突部進(jìn)展性胰腺癌患者，CT血管成像顯示分期情況。橫斷面及冠狀面的動(dòng)脈期及門(mén)靜脈期圖像顯示腫瘤包繞腹腔動(dòng)脈干和肝總動(dòng)脈（A-C,白箭）, 橫斷面及冠狀面的動(dòng)脈期及門(mén)靜脈期圖像顯示腫瘤包繞腸系膜上動(dòng)脈和肝總動(dòng)脈（D-F，黑箭）。

多血供胰腺腫瘤：多血供胰腺病變的鑒別診斷包括原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、胰腺內(nèi)副脾以及血管性病變，比如脾動(dòng)脈的動(dòng)靜脈瘺和動(dòng)脈瘤。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤雖然發(fā)生率不高，但仍是最常見(jiàn)的胰腺多血供腫瘤，小的功能性腫瘤常強(qiáng)化較均勻，而大的無(wú)功能腫瘤常不均勻，并出現(xiàn)壞死。CT掃描中使用胰腺掃描方案很重要，可以評(píng)價(jià)胰腺原發(fā)腫瘤，并對(duì)肝臟轉(zhuǎn)移性病變進(jìn)行顯示。

胰腺轉(zhuǎn)移瘤：胰腺轉(zhuǎn)移瘤并不常見(jiàn)，其原發(fā)腫瘤可能來(lái)自腎、甲狀腺、肺、乳腺，包括黑色素瘤也可以轉(zhuǎn)移到胰腺。胰腺轉(zhuǎn)移瘤可以侵犯導(dǎo)管上皮，導(dǎo)致導(dǎo)管擴(kuò)張，很像胰腺癌。腎癌是最常見(jiàn)的形成孤立性胰腺轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)性腫瘤，其胰腺轉(zhuǎn)移灶常明顯強(qiáng)化，延遲期廓清（圖5）。如果只看增強(qiáng)表現(xiàn)，確實(shí)無(wú)法鑒別是轉(zhuǎn)移瘤還是多血供的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

圖5: 74歲女性腎細(xì)胞癌病史患者橫斷面（A-C）和冠狀面動(dòng)脈期圖像（D-F）顯示轉(zhuǎn)移性病變累及胃大彎、左腎上腺和胰腺。

胰腺炎的血管并發(fā)癥：急性胰腺炎比較嚴(yán)重時(shí)，胰蛋白酶自身消化能力不止限于胰腺實(shí)質(zhì)，可能會(huì)導(dǎo)致血管性并發(fā)癥和出血。文獻(xiàn)報(bào)道慢性胰腺炎比急性胰腺炎更易于發(fā)生血管性并發(fā)癥。門(mén)靜脈、脾靜脈和腸系膜上靜脈都可以發(fā)生血栓，或單獨(dú)發(fā)生，或幾個(gè)血管合并發(fā)生均可出現(xiàn)。孤立性脾靜脈栓塞最常見(jiàn)，其好發(fā)于出現(xiàn)胰周積液的急性壞死性胰腺炎患者。如不能及時(shí)準(zhǔn)確診斷血栓形成，可能會(huì)出現(xiàn)胃靜脈曲張，腸系膜上靜脈阻塞所致小腸壞死。

雖然直接的血管損傷較少見(jiàn)，但它會(huì)導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤形成，甚至動(dòng)脈破裂，出血進(jìn)入胃腸道。假性動(dòng)脈瘤形成是胰腺炎嚴(yán)重并發(fā)癥，CTA顯示局部囊袋狀突出，常起自胰腺壞死區(qū)的受累動(dòng)脈。急性胰腺炎繼發(fā)的假性動(dòng)脈瘤形成位置好發(fā)順序是脾動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、胰十二指腸動(dòng)脈、肝動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈。CT血管成像可以準(zhǔn)確診斷動(dòng)脈損傷，并顯示假性動(dòng)脈瘤的累及范圍和瘤內(nèi)的栓塞程度。

總之，肝臟、胰腺和脾循環(huán)的CT血管成像是非常有效的無(wú)創(chuàng)性影像檢查方法，可以顯示復(fù)雜的血管解剖、變異，以及臟器的實(shí)質(zhì)病變。而較新的影像學(xué)技術(shù)，如雙能量CT，可以增加對(duì)比分辨力，利用更少的輻射劑量提高診斷能力。