最新指南：教你處理外陰上皮瘤變管理

huangjingbing 2017-01-05

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外陰上皮內(nèi)瘤變（vulvar intraepithelial neoplasia，VIN）多見于 40 歲以上女性，盡管有報道顯示外陰上皮病變能自然消退，但作為癌前病變，應引起臨床醫(yī)生的重視。目前四價、九價人乳頭瘤病毒病毒疫苗能有效對抗 6、11、16、18、31、33、45、52 和 58 型 HPV 病毒感染，能有效地減少高級別鱗狀上皮病變 (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion，HSIL) ，也就是常見的外陰上皮內(nèi)瘤變（VIN）。疫苗接種最佳年齡段是 11～12 歲，最遲不超過 26 歲。

目前沒有有效的篩查方法早期發(fā)現(xiàn) HSIL，肉眼觀察及組織病理作為確診有限，而 HSIL 一旦被發(fā)現(xiàn)是需要治療的。如果發(fā)現(xiàn)有潛在的侵襲行為，一旦確診，需行廣泛局部切除術，若沒有侵襲高危因素，則可行切除病灶、激光病灶消融或外涂咪喹莫特。雖然其發(fā)展惡化的發(fā)生率相對較低，徹底治療之后需隨訪半年到一年，之后一年隨訪一次。

該管理意見由美國婦產(chǎn)學院（The American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）和美國陰道鏡及宮頸病理學協(xié)會（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP) 整理發(fā)表在 OBSTETRICS And GYNECOLOGY 雜志上。

分類

既往外陰上皮內(nèi)瘤變（VIN）分為三級，類似于宮頸 CIN 分級。2004 年國際外陰疾病協(xié)會（International Society for the Study of Vulvovaginal Disease ，ISSVD) 應用單一的分類方法取代了以前的三級分類，該方法只有高級別病變才分歸類為 VIN。將其分類為常見型外陰上皮內(nèi)瘤變（VIN），包括外陰疣、基底細胞癌及混合型和特殊類型病變。

常見型外陰上皮內(nèi)瘤變常與有致癌性 HPV 基因型及其他誘導 HPV 感染的因素如：吸煙、免疫抑制狀態(tài)有關；也常常與外陰皮膚硬化性苔蘚相關聯(lián)。特殊類型外陰上皮內(nèi)瘤變常發(fā)展為外陰鱗狀細胞癌，該類型發(fā)率高，其中外陰浸潤型鱗狀細胞癌生存率低。

2015 年對 HPV 相關下生殖道鱗狀上皮病變統(tǒng)一了術語有：低級別外陰上皮細胞病變（LSIL），高級別外陰上皮細胞病變（HSIL）。2015 年分類與世界衛(wèi)生組織相似，分常見 VIN 主要為 HSIL 和特殊類型。LSIL 包括平坦型病變：基底細胞病變和挖空樣改變，常與濕疣或 HPV 感染有關。其他 Paget 病和黑色素瘤比較罕見。

預防

如前所述，HPV 疫苗可以有效預防常見型外陰上皮內(nèi)瘤變，吸煙是高危因素，但對于復發(fā)的影響還不明確；特殊類型外陰上皮內(nèi)瘤變與外陰皮膚病變及外陰皮膚病不正規(guī)治療有關。

診斷

將組織病理學作為篩查手段對于發(fā)現(xiàn)所有的病變是有限的。外陰上皮內(nèi)瘤變顏色、形態(tài)變化大，有紅色、棕色、白色、灰色等；形態(tài)有巨大型，也有扁平型。對于臨床上診斷困難，懷疑有惡變，對常規(guī)治療無效，組織破壞、有典型異型血管的，組織破壞伴有顏色變化快、病灶變大、生長迅速的可以采用活檢。所有外陰上皮內(nèi)病變是否需要活檢專家意見有分歧，但絕經(jīng)后女性及外陰濕疣常規(guī)治療無效的需要取活檢。對于免疫抑制狀態(tài)和 HIV 抗體陽性的患者，懷疑為低級別病變也需要活檢。

對持續(xù)瘙癢、疼痛但外陰病灶不明顯，或者按外陰陰道炎正規(guī)治療后癥狀持續(xù)存在的患者可行陰道鏡檢查或者其他放大鏡檢。鏡檢前需要使用浸濕 3%～5% 醋酸紗布外敷。角質化部分需要延長酸化時間，而且通常不能按照典型的陰道鏡分級標準來判定。甲苯胺藍試驗常被推薦于該疾病診斷中，但是該實驗方法無效而且臨床應用很少。

治療

適用于所有高級別鱗狀上皮病變（HSIL）患者，由于其潛在的浸潤性，如果懷疑癌變，則必須行局部廣泛切除。如果沒有局部浸潤可行局灶切除、激光治療或者經(jīng)典的外涂咪喹莫特治療。

手術局部切除要求切除肉眼可辨別區(qū)域外 0.5～1 cm，懷疑有惡變的也可以考慮局部廣泛切除，但是對于免疫系統(tǒng)抑制，多病灶，外陰廣泛切除術一般不推薦，應避免陰蒂、尿道、肛門。

激光治療可以用于懷疑癌變、單發(fā)、多發(fā)病灶患者，使用功率 750～1250 W/cm²，治療過程中避免消融過深，但是范圍也要求達到病灶外 0.5～1 cm，陰阜區(qū)域病灶需切除毛囊全部及皮下脂肪層 3 mm，但是復發(fā)率比手術治療高。因此較大的 HSIL 和陰阜區(qū)域病灶多選擇手術切除，除陰阜區(qū)域外的皮膚，范圍深度最好能達真皮下 2 mm。

臨床中 5% 咪喹莫特外涂安全有效，用法為每周 3 次，連續(xù)治療 12～20 周，治療期間 4～6 周做一次陰道鏡檢查，殘余病灶需補充手術切除。

高級別鱗狀上皮病變（HSIL）患者治療后復發(fā)率 9%～50%，病灶切緣陽性復發(fā)率最高，陰性者復發(fā)率較低，多病灶患者復發(fā)率也較高，因此，一旦發(fā)現(xiàn)，需徹底治療，治療后需隨訪 6～12 個月非常重要。

最終美國婦產(chǎn)學院和美國陰道鏡宮頸病理學協(xié)會總結推薦如下幾條：

1. 四價、九價人乳頭瘤病毒病毒疫苗能有效對抗 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 和 58 型，能有效的減少高級別鱗狀上皮病變（HSIL）。疫苗接種最佳年齡段是 11～12 歲，最遲不超過 26 歲。

2. 吸煙是高級別鱗狀上皮病變（HSIL）致病因素。

3. 目前沒有確切的方法能夠篩查出癌前病變：高級別鱗狀上皮病變（HSIL）。

4. 肉眼觀察評估組織病理作用有限。

5. 臨床常規(guī)方法治療無效，懷疑惡性和或者典型的異型血管或表面顏色、邊界和大小異常需組織活檢。

6. 懷疑是外陰濕疣常規(guī)治療無效或者絕經(jīng)后外陰可見的疣狀物需組織活檢。

7. 由于其潛在的浸潤性，所有外陰高級別鱗狀上皮病變（HSIL）均需要治療，至少也是局部切除。

8. 如果沒有局部浸潤可行切除、激光治療或者經(jīng)典的外涂咪喹莫特治療。

9. 反復發(fā)作或持續(xù)存在。