病案：某女，54歲，2008年4月21日以大便不通1月伴惡心嘔吐為主述入院。自述曾與家人生氣，引起腹部不適。2008年3月18前連續(xù)5d吃米線，此后未解大便，18日19日又吃兩頓年糕，至21日出現(xiàn)惡心嘔吐，劇烈腹痛。入住某醫(yī)院，拍腹部平片顯示明顯腸脹氣。電解質(zhì)示K4.17umol/l,Na138.9umol/l，Cl104.5umol/l,Ca1.07umol/l，初步診斷不全性腸梗阻，給予胃腸減壓、補(bǔ)液、抗感染等，并通便灌腸，于26日癥狀有所減輕則進(jìn)食少量流食，29日癥狀復(fù)發(fā)，再拍腹平片示：大量氣液平面。轉(zhuǎn)入另一家醫(yī)院，復(fù)查電解質(zhì)示：K3.30umol/l，Na140.7umol/l，Cl104.5 umol/l, Ca1.1umol/l，尿酮體+3。3月31日腹部CT提示：1、肝右葉下段低密度影；2、結(jié)石性膽囊炎并周圍粘連；3、腸腔廣泛積氣、擴(kuò)張并小氣液平面。診斷腸梗阻、低鉀血癥、肝囊腫。繼續(xù)按原方案治療，4月14日氣液平面消失，次日進(jìn)食癥狀再次復(fù)發(fā)。再次胃腸減壓、補(bǔ)液、抗感染等治療，在治療過(guò)程中，患者腹痛難忍，惡心嘔吐，煩躁不安，對(duì)各種西藥針劑表現(xiàn)不能耐受，拒絕靜點(diǎn)西藥針劑，通便灌腸僅排出少許糞渣。做腹部CT未見異常。院方懷疑有器質(zhì)性病變，預(yù)行外科手術(shù)剖腹探查，患者拒絕，故于4月21日轉(zhuǎn)來(lái)我院尋求中醫(yī)治療。入院時(shí)癥狀如下：腹脹腹痛，一周未解大便，腸鳴，伴頭暈，胸悶，心慌，反酸，惡心嘔吐，口干口苦，心煩易怒，眠差，小便正常。查體；精神不振，T36.4，P82次/min，BP12/8KPa, 腹部壓痛明顯，可見胃形、腸形，腹部聽診多處可聞及金屬調(diào)腸鳴音，舌紅、苔黃燥，脈弦滑。腹部平片示：可見多個(gè)大小不等氣液平面。血常規(guī)正常。全腹部CT提示：腸梗阻，左腎囊腫。電解質(zhì)K3.98 umol/l、Na127 umol/l、Cl92.3 umol/l、Ca2.35 umol/l。追問(wèn)病史，近1年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)便秘。入院第1d常規(guī)禁飲食，應(yīng)用糖鹽、維生素c、氯化鉀、氨基酸等靜脈點(diǎn)滴均引起腹脹，嘔吐、煩躁、胸悶等，癥狀反而加重，故停用?？紤]患者雖有1月未能正常飲食，但從查體、舌脈象及實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)看，患者屬邪氣至盛，正氣仍存之象，中醫(yī)辨證為肝胃不和，熱結(jié)腑實(shí)，治宜清肝利膽和胃，泄熱通腑，故在治療上仍暫禁飲食，但不禁藥。中藥柴胡、厚樸、竹茹、陳皮、半夏各12 g，生白術(shù)、生白芍各30 g，炒萊菔子、枳實(shí)、茯苓、何首烏各20 g，枇杷葉、蘇葉、生大黃各9 g，索羅子15 g，日一劑，水煎400毫升早晚分服。中藥玄參20 g，麥冬、枳實(shí)、雞血藤各15 g，厚樸、公英、玉片各12 g，芒硝6 g，水煎400毫升分200毫升灌腸，2次/日。并配合靜脈點(diǎn)滴生脈注射液以維持血壓，清開靈針以清實(shí)熱。

住院第3d于灌腸后，患者排出較多糞渣，有一枚鵝卵大小糞塊，質(zhì)地堅(jiān)韌，以后每天排出十余枚黑色堅(jiān)韌糞塊，大如鴨卵，小如彈子?；蚋街骋?，連續(xù)二十余日。為使其盡快恢復(fù)胃氣，排便后即囑患者少量進(jìn)服湯水，原有腹脹腹痛、惡心嘔吐、口干口苦、胸悶心慌、反酸等癥狀逐漸消失，精神明顯好轉(zhuǎn)，5月16日自行排出稠糊狀大便約100ml，腹部透視腸梗阻解除?？紤]中藥的刺激性，灌腸改用溫水，兩天后停止灌腸。中藥處方改用玄參、黃芪、生薏米、生白芍、生白術(shù)各30g，枳實(shí)、茯苓各20 g，索羅子、焦三仙各15 g，厚樸、玉片各12g，枇杷葉、酒軍各10g，此后每日自行解大便一至兩次，均成形或稠糊狀。復(fù)查電解質(zhì)、血常規(guī)等檢查均正常，舌象轉(zhuǎn)為淡紅、苔薄白，脈稍弦，期間外院結(jié)腸鏡檢查未見異常，于5月27日出院。出院診斷：腸易激綜合癥合并腸梗阻。隨診1月未復(fù)發(fā)。

    分析：腸易激綜合征(IBS) 指的是一組包括腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變和大便性狀異常、粘液便等表現(xiàn)的臨床綜合征，持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，經(jīng)檢查排除可以引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病。本病是最常見的一種功能性腸道疾病，目前研究其發(fā)病機(jī)制涉及多個(gè)層面和維度，可能與藥物、情緒緊張、食物不耐受、結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能異常、小腸機(jī)能障礙及食管、膽囊運(yùn)動(dòng)異常等因素有關(guān)，典型的可能為中樞應(yīng)激即精神心理障礙導(dǎo)致激素和細(xì)胞因子釋放，并作用于腸道，改變了腸道動(dòng)力和免疫功能，加之腸道細(xì)菌的作用，最后導(dǎo)致腸道高敏性。

    本案例患者即為腸易激綜合征（便秘型）的一個(gè)典型病案，患者既往有長(zhǎng)期便秘病史，本次發(fā)病為生氣及飲食不節(jié)疊加因素誘發(fā)，致其胃腸動(dòng)力學(xué)發(fā)生異常，胃腸道出現(xiàn)高敏反應(yīng)，患者所吃食物中含有大量膠狀物質(zhì)，形成的糞便膠著粘滯，在糞便通過(guò)腸道時(shí)，腸管發(fā)生蠕動(dòng)紊亂、痙攣，致使糞便進(jìn)一步膠著成球狀，更加重腸管阻塞，腸腑樞機(jī)不利，氣機(jī)癖塞，不通則痛，故產(chǎn)生強(qiáng)烈腹痛，腹脹，進(jìn)而更加煩躁。肝氣不舒，橫逆犯胃，肝胃不和，肝氣挾胃氣上逆而嘔吐。氣逆上行胸腹則胸脅滿悶。日久耗氣傷津，虛弱無(wú)力。所以當(dāng)務(wù)之急就是要打通腸腑。中醫(yī)辨證為肝胃不和，熱結(jié)腑實(shí)，在治療上大膽決策禁飲食，但不禁服中藥。應(yīng)用柴胡溫膽湯合大承氣湯加減，并清熱通腑之劑灌腸，共奏清肝和胃，泄熱通腑之效，堅(jiān)持用藥二十余日。在梗阻尚未完全解除之時(shí)，為盡快恢復(fù)患者胃氣，即鼓勵(lì)其少量進(jìn)服湯水，逐漸增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。在此同時(shí)，給患者反復(fù)做好解釋工作，使其解除緊張情緒，消除心理負(fù)擔(dān)、增強(qiáng)信心，幾管齊下，最終收效頗佳。

    在臨床上，腸易激綜合征腹瀉型十分常見，便秘型的診斷常常不被臨床醫(yī)生所重視。這一案例提示我們一定要全面評(píng)估患者狀態(tài)，盡量杜絕漏診、誤診，在辨證的基礎(chǔ)上思路廣泛靈活，多方位治療，使患者最大獲益。