作者/   蘇靜

稿源/ 《中國(guó)病案》

醫(yī)院病案室采用統(tǒng)計(jì)圖表加文字分析的形式設(shè)計(jì)《病案質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》，內(nèi)容主要包括醫(yī)院收治情況、病案編目情況、病案質(zhì)控情況、病案流通情況等四大部分的圖表信息，以及穿插其間的各類(lèi)報(bào)表分析、工作情況、問(wèn)題通報(bào)、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等。其主要目的是實(shí)現(xiàn)對(duì)病案內(nèi)容進(jìn)行更深層次的挖掘后，以最直觀(guān)、最易被接受的方式呈現(xiàn)在醫(yī)院各級(jí)工作人員面前，并提出可靠的建議以供參考，使病案的作用得到最大的發(fā)揮。

長(zhǎng)期以來(lái)，病案管理工作流程之繁瑣、工作量之大成為不爭(zhēng)的事實(shí)，現(xiàn)行管理多為重流程而輕結(jié)果提煉分析。病案管理員應(yīng)努力鉆研出一種全新的模式，使之能實(shí)現(xiàn)對(duì)病案內(nèi)容進(jìn)行更深層次的挖掘并以最直觀(guān)、最易被接受的方式呈現(xiàn)在醫(yī)院各級(jí)工作人員面前。根據(jù)這些想法，病案室設(shè)計(jì)了全新的病案質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)，這從表面上看只是病案室這一個(gè)部門(mén)某一階段的工作匯報(bào)，實(shí)質(zhì)上它是醫(yī)院日常運(yùn)行過(guò)程中形成數(shù)據(jù)的濃縮，反映出了醫(yī)院各個(gè)工作環(huán)節(jié)的實(shí)際工作狀況。

簡(jiǎn)報(bào)就是簡(jiǎn)要的調(diào)查報(bào)告，簡(jiǎn)要的工作報(bào)告等。它具有簡(jiǎn)、精、快、新、實(shí)、活和連續(xù)性等特點(diǎn)。日常工作簡(jiǎn)報(bào)又稱(chēng)業(yè)務(wù)簡(jiǎn)報(bào)。這是一種反映本地區(qū)、本系統(tǒng)、本部門(mén)日常工作或問(wèn)題的經(jīng)常性簡(jiǎn)報(bào)。病案質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)包含的內(nèi)容較廣，除了大量的臨床數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、增長(zhǎng)率及同期增長(zhǎng)值等數(shù)據(jù)以外，還有工作情況、成績(jī)、問(wèn)題、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、表?yè)P(yáng)批評(píng)，對(duì)上級(jí)某些政策或指示執(zhí)行的步驟、措施都可以反映出來(lái)。采用統(tǒng)計(jì)圖表加文字分析的表現(xiàn)形式既讓人一目了然的看清各項(xiàng)數(shù)據(jù)以及各項(xiàng)對(duì)比值，又能通過(guò)文字?jǐn)⑹鼍唧w反映和分析問(wèn)題的本源，并提出可靠的建議以供參考。

2.1 醫(yī)院收治情況

醫(yī)院收治情況包括：

各科室出院病案情況統(tǒng)計(jì)表，

各科室收治水平情況統(tǒng)計(jì)表，

疾病譜前十位，

手術(shù)譜前十位等。

各科室出院病案情況統(tǒng)計(jì)表是統(tǒng)計(jì)全院各科室出院病案總數(shù)，并將其與上年同期進(jìn)行比較算出增長(zhǎng)值與增長(zhǎng)率。

各科室收治水平情況統(tǒng)計(jì)表可以從一些方面反映出科室收治水平，具體內(nèi)容包括：大額病例，統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)為費(fèi)用≥10 萬(wàn)元；疑難病例，統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)為有疑難病例討論記錄；重大手術(shù)病例，統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)為有重大手術(shù)審核表；大量輸血病例，統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)為累積輸血超過(guò) 8 單位的病例。

全院疾病譜前十位是用于統(tǒng)計(jì)全院主要收治的疾病，與上一個(gè)統(tǒng)計(jì)周期、去年同期相比并分析原因，可以看出醫(yī)院哪些專(zhuān)科更受到患者的信任，同時(shí)反映出各科室的收治水平。

全院手術(shù)譜前十位同時(shí)還能反應(yīng)醫(yī)院手術(shù)水平。

2.2 病案編目情況

病案編目情況是最重要的內(nèi)容之一。這部分內(nèi)容并不僅僅是簡(jiǎn)單的統(tǒng)計(jì)編碼數(shù)量，對(duì)醫(yī)院的管理、醫(yī)療發(fā)展也是非常有意義的?？梢酝ㄟ^(guò) ICD 編碼、費(fèi)用、平均住院日、周轉(zhuǎn)等進(jìn)行一個(gè)綜合的數(shù)據(jù)分析，把數(shù)據(jù)提交給相關(guān)部門(mén)及科室作為決策的參考，有利于提高醫(yī)院整體醫(yī)療水平。這部分內(nèi)容包括：

病案首頁(yè)編目情況統(tǒng)計(jì)表，

各科室臨床路徑病案統(tǒng)計(jì)表，

各科室單病種病案統(tǒng)計(jì)表。

病案首頁(yè)編目情況統(tǒng)計(jì)表主要是統(tǒng)計(jì)病案編碼員的工作量，內(nèi)容包括編目份數(shù)，病案首頁(yè)缺陷份數(shù)，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)具體缺陷內(nèi)容的分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，并與往年進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)比。

各科室臨床路徑病案統(tǒng)計(jì)表是統(tǒng)計(jì)醫(yī)院臨床路徑開(kāi)展情況，內(nèi)容包括疾病名稱(chēng)、例數(shù)、平均費(fèi)用、平均住院日，并與往年同期進(jìn)行對(duì)比。

各科室單病種病案統(tǒng)計(jì)表內(nèi)容包括各科室單病種情況及排名，可與往年進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)比。

2.3 病案質(zhì)控情況

病案質(zhì)控情況反映醫(yī)院病案內(nèi)涵質(zhì)量和結(jié)構(gòu)質(zhì)量的達(dá)標(biāo)情況。通過(guò)各項(xiàng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，反映各科室三日歸檔率、病案質(zhì)控情況、缺陷病案反饋率。包括：

各科室病案交接情況統(tǒng)計(jì)表，

病案質(zhì)控情況統(tǒng)計(jì)表，

接待各科室反饋病案情況統(tǒng)計(jì)表，

各科室病案反饋情況統(tǒng)計(jì)表，綜合各統(tǒng)計(jì)表的缺陷進(jìn)行分析及問(wèn)題通報(bào)。

各科室病案交接情況統(tǒng)計(jì)表的內(nèi)容統(tǒng)計(jì)來(lái)源是從每日病案管理人員回收病案情況得到的。

病案質(zhì)控情況統(tǒng)計(jì)表的原始數(shù)據(jù)由病案質(zhì)控員采集，來(lái)源為每份病案中附帶的病案反饋表，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容大致分為：病案首頁(yè)信息填寫(xiě)完整性；醫(yī)療文書(shū)打印及頁(yè)面等一般情況；病案內(nèi)容的完整性；三級(jí)檢診簽字完整性。

各科室病案反饋情況統(tǒng)計(jì)表主要包括兩部分內(nèi)容：一是各科室病案返修率，二是各科室對(duì)病案室所提出問(wèn)題反饋的及時(shí)率與準(zhǔn)確率。進(jìn)行排名比較分析，幫助各科室領(lǐng)導(dǎo)可以直觀(guān)的感受到本科醫(yī)務(wù)人員病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及醫(yī)療水平。

2.4 病案流通情況

病案流通情況包括：

病案復(fù)印情況統(tǒng)計(jì)表，

醫(yī)教研病案借閱情況統(tǒng)計(jì)表，

院內(nèi)各部門(mén)病案檢查情況統(tǒng)計(jì)表，

院外各部門(mén)病案檢查情況統(tǒng)計(jì)表。

反映的是日常病案流通、利用情況。表格內(nèi)容有科室、復(fù)印份數(shù)，與去年同期對(duì)比和環(huán)比、增長(zhǎng)率等。

3.1 表格數(shù)據(jù)的分析

在每張數(shù)據(jù)圖表后面，有對(duì)該表格的簡(jiǎn)要分析，與往年同期對(duì)比增減值，與上個(gè)月對(duì)比增減值，如遇某階段數(shù)據(jù)值相差明顯，分析產(chǎn)生明顯差異的原因，如是否與節(jié)假日有關(guān)、與地方風(fēng)俗有關(guān)，還是與醫(yī)療水平、醫(yī)技水平等相關(guān)聯(lián)。

3.2 四大板塊內(nèi)容的分析

根據(jù)上述設(shè)計(jì)，統(tǒng)計(jì)圖表內(nèi)容大致分為四大部分：醫(yī)院收治情況、病案編目情況、病案質(zhì)控情況及病案流通情況。每一部分統(tǒng)計(jì)數(shù)字，結(jié)合圖表所呈現(xiàn)出的信息，進(jìn)行綜合提煉、分析，例如某個(gè)科室懷疑診斷過(guò)多，可以將相關(guān)數(shù)據(jù)資料整理出來(lái)給有關(guān)部門(mén)或者該科室進(jìn)行研究，為什么不知道病因，是否在治療上有什么疏忽或者遺漏，如檢查設(shè)施不夠，或是醫(yī)師診療水平問(wèn)題等等，這對(duì)提高醫(yī)院整體醫(yī)療水平非常有幫助。又如：某個(gè)科室某位醫(yī)師某階段反饋病案多次不及時(shí)，甚至通知多次仍未反饋，就需要去查找原因，是工作態(tài)度問(wèn)題，工作技術(shù)不夠嫻熟，還是因?yàn)樾菁?、外出學(xué)習(xí)等客觀(guān)原因無(wú)法及時(shí)反饋，并針對(duì)不同的原因提出不同的解決意見(jiàn)，供決策層參考。

3.3 病案缺陷的分析和通報(bào)

在簡(jiǎn)報(bào)的最后，應(yīng)對(duì)這一階段內(nèi)病案工作進(jìn)行總結(jié)，對(duì)醫(yī)師病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和通報(bào)。醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)對(duì)點(diǎn)評(píng)中提到的優(yōu)秀病案與缺陷病案進(jìn)行集中交流與學(xué)習(xí)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，及時(shí)了解易被疏忽的問(wèn)題，從而進(jìn)一步提高醫(yī)院整體病案質(zhì)量。在通報(bào)中，也可對(duì)病案室新開(kāi)展及即將開(kāi)展的項(xiàng)目與業(yè)務(wù)進(jìn)行通報(bào)，以便獲得更多來(lái)自臨床與各醫(yī)療部門(mén)的反饋意見(jiàn)，這既有利于病案管理人員提高為臨床服務(wù)的質(zhì)量，又可加深醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案管理工作的了解。

近幾年，隨著病案管理工作的深入發(fā)展、病案服務(wù)水平的不斷提高以及病案信息價(jià)值持續(xù)的擴(kuò)大,對(duì)病案管理的服務(wù)形式和服務(wù)范圍也提出了更高的要求。為了充分利用病案的信息價(jià)值，為了更好的服務(wù)于臨床，也給決策層提供更為詳實(shí)、可靠的情報(bào)分析，病案室在廣泛征求各級(jí)人員意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，精心設(shè)計(jì)病案質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)。一份高質(zhì)量的病案質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)不僅能夠反映出一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療水平、管理水平，也體現(xiàn)出病案室工作人員認(rèn)真的工作態(tài)度，還能作為原始資料為醫(yī)療、教學(xué)、科研以及醫(yī)療仲裁、舉證倒置等提供有力的證據(jù)。