根據(jù)手術(shù)部位的不同，眼科手術(shù)分為內(nèi)眼和外眼手術(shù)。需切開眼球者屬內(nèi)眼手術(shù)，不需切開眼球者屬外眼手術(shù)。

麻醉選擇

麻醉前用藥

眼科麻醉前用藥目的是為了消除患者的焦慮，抑制呼吸道黏膜腺體和唾液分泌，還要考慮減少麻醉中自主神經(jīng)反射，減少惡心嘔吐，維持穩(wěn)定的眼內(nèi)壓。眼科術(shù)前用藥包括抗膽堿藥、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)吐藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和神經(jīng)安定藥，麻醉前用藥的種類應(yīng)根據(jù)患者的具體病情需要而定。

麻醉前用藥劑量的抗膽堿藥不會對眼壓產(chǎn)生明顯影響。阿托品不僅可有效地抑制呼吸道分泌物，還可預(yù)防和治療眼心反射引起的心動過緩，肌注阿托品的維持時(shí)間大概為60分鐘。安定具有良好的抗焦慮、遺忘和中樞性肌松作用，并能對抗氯胺酮的興奮作用，盡管可引起瞳孔擴(kuò)大，如控制其用量在10mg以內(nèi)，一般不會使眼壓升高。咪噠唑侖起效快，半衰期短，肌注劑量0.07～0.1mg/kg，效果滿意。麻醉性鎮(zhèn)痛藥哌替啶、嗎啡有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，但易致惡心嘔吐，僅適用于疼痛劇烈的患者，使用時(shí)可與鎮(zhèn)吐藥物合用，以減少惡心嘔吐的發(fā)生。1歲以內(nèi)嬰兒可只用阿托品。

麻醉選擇

局部麻醉  眼部神經(jīng)支配涉及第Ⅱ至第Ⅵ對顱神經(jīng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)。眼肌由第Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ對顱神經(jīng)支配。眼球的感覺神經(jīng)來自三叉神經(jīng)，傳導(dǎo)疼痛等軀體感覺。副交感神經(jīng)節(jié)后纖維(源于動眼神經(jīng)內(nèi)臟運(yùn)動纖維)支配瞳孔括約肌和睫狀肌，交感神經(jīng)節(jié)后纖維支配瞳孔開大肌。

局部麻醉包括表面麻醉、結(jié)膜下浸潤、球后阻滯和球周阻滯。成人外眼手術(shù)和簡單的內(nèi)眼手術(shù)均可在局部麻醉下進(jìn)行，如眼瞼成形術(shù)、晶體摘除、脈絡(luò)膜角膜移植、周圍性虹膜切除等，均可在局部浸潤和球后視神經(jīng)阻滯下完成。

氯胺酮靜脈麻醉  氯胺酮具有良好的鎮(zhèn)痛作用，咽部的保護(hù)性反射依然大部分存在，對自主呼吸基本不抑制，特別適用于手術(shù)時(shí)間較短，要求鎮(zhèn)痛良好，又不需控制呼吸的病例，所以較常用于小兒的眼科全身麻醉，而無須氣管插管。麻醉過程中，必須保持呼吸道通暢，加強(qiáng)呼吸管理，密切觀察患者的通氣和氧供，及時(shí)排除潛在問題。應(yīng)用氯胺酮時(shí)首次劑量1～2mg/kg，術(shù)中要注意臨床體征的多樣化和清醒期的并發(fā)癥。

氯胺酮麻醉的缺點(diǎn)是升高眼壓、顱內(nèi)壓和血壓及精神癥狀，目前已較少單獨(dú)應(yīng)用。禁忌單純使用氯胺酮用于內(nèi)眼手術(shù)。為克服氯胺酮的缺點(diǎn)，近年來常將異丙酚與氯胺酮合用，后者僅使用亞臨床麻醉劑量(0.5mg/kg)，可以有效抑制眼壓升高，減少精神癥狀的發(fā)生。此外，氯胺酮與利多卡因合用或與咪噠唑侖合用的臨床應(yīng)用也有報(bào)道。

常見眼科手術(shù)的麻醉處理

斜視矯正術(shù)的麻醉處理

現(xiàn)在認(rèn)為斜視患兒接受手術(shù)的年齡越早越好。通常手術(shù)時(shí)間約為一個(gè)小時(shí)。氣管插管或喉罩通氣，靜吸復(fù)合全麻或全憑靜脈麻醉均可。在可靠的呼吸道管理下，也可使用氯胺酮間斷靜注，不做氣管內(nèi)插管或喉罩通氣。采用氯胺酮時(shí)輔以利多卡因或異丙酚則可獲得更平穩(wěn)的效果。

此類手術(shù)的麻醉需注意以下問題:

斜視患兒可合并其他先天性疾病，如大腦麻痹、脊膜膨出等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

斜視矯正術(shù)由于牽拉眼肌，特別是內(nèi)直肌時(shí)易引起眼心反射，術(shù)前可用足量阿托品加以預(yù)防。術(shù)中監(jiān)測心電圖，一旦發(fā)生嚴(yán)重的心動過緩或其他嚴(yán)重心律失常，應(yīng)暫停手術(shù)并作相應(yīng)處理。

斜視和眼瞼下垂的患兒容易出現(xiàn)惡性高熱，惡性高熱患者常有局限性骨骼肌無力或者其他骨骼肌異常。如術(shù)中出現(xiàn)心動過速，呼吸頻率加快，呼氣末CO2分壓增高，無法以麻醉過淺加以解釋時(shí)，伴有體溫上升迅速，15分鐘內(nèi)增高0.5℃以上者，必須警惕惡性高熱。惡性高熱越早診斷越好，并立即治療。首先立即停用所有觸發(fā)惡性高熱藥物，用純氧過度換氣，更換麻醉機(jī)和鈉石灰，立即應(yīng)用坦屈洛林，該藥是逆轉(zhuǎn)惡性高熱關(guān)鍵性用藥。如10mg/kg無反應(yīng)，可用到20mg/kg，直到病情穩(wěn)定，再加上強(qiáng)有力降溫措施，糾正酸中毒，治療高血鉀，維持尿量不少于每小時(shí)1ml/kg。待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)送ICU繼續(xù)治療。

眼外傷患者的麻醉處理

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，有關(guān)眼外傷的觀點(diǎn)和治療在不斷改進(jìn)，治療效果取得了明顯的進(jìn)步。眼科醫(yī)師已不滿足于單純保存眼球，而是爭取進(jìn)一步恢復(fù)視力。八十年代以來最重要的技術(shù)進(jìn)步是早期控制感染、顯微手術(shù)的普及和玻璃體切割術(shù)的臨床應(yīng)用，這些技術(shù)進(jìn)步使眼外傷急診手術(shù)較以前更為精細(xì)和多樣。麻醉專業(yè)技術(shù)的發(fā)展與之相結(jié)合，促進(jìn)了整體診療水平的提高。

眼外傷急診手術(shù)根據(jù)外傷的性質(zhì)與嚴(yán)重程度而定，麻醉處理存在一定差異。局部麻醉以表面麻醉、結(jié)膜下浸潤、球后麻醉、球周麻醉較常用。常用藥物為0.25%～0.5%布比卡因、1%～2%利多卡因。球后阻滯注意不可加用腎上腺素，因?yàn)橐暰W(wǎng)膜中央動脈為終末動脈，痙攣后會引起視網(wǎng)膜缺血而損害視力，尤其對于青光眼已成管狀視野患者會使視力突然喪失。復(fù)雜的眼外傷手術(shù)刺激強(qiáng)烈，僅靠局部麻醉會鎮(zhèn)痛不全，宜在局麻完善的基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物以獲得滿意的效果。對于局麻和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法難以完成的手術(shù)以及不合作的兒童均應(yīng)選擇全身麻醉。小兒簡單的淺表外傷手術(shù)可采用以氯胺酮為主的靜脈麻醉。

眼內(nèi)容物剜出術(shù)麻醉處理

眼球摘除術(shù)需完善的止痛和預(yù)防眼心反射?？魞?nèi)腫瘤摘除術(shù)也會發(fā)生眼心反射。術(shù)中出血可沿鼻淚管進(jìn)入呼吸道，應(yīng)選擇氣管內(nèi)全麻，做好氣道保護(hù)。

眼底手術(shù)

視網(wǎng)膜脫離修補(bǔ)術(shù)、玻璃體切割術(shù)等眼底手術(shù)通常需1～3小時(shí)，對于合作的成年人一般局部麻醉輔以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物即可，復(fù)雜的視網(wǎng)膜脫離及玻璃體切割手術(shù)則需行氣管插管全身麻醉。視網(wǎng)膜脫離手術(shù)中，牽拉眼外肌轉(zhuǎn)動眼球是必需的操作，常引起眼心反射。術(shù)中還常采用玻璃體內(nèi)注氣的方法作為輔助治療手段，當(dāng)吸入70%N2O時(shí)，玻璃體內(nèi)注入1ml空氣，30分鐘時(shí)會變成2.4ml，60分鐘時(shí)會變成2.85ml，原因在于N2O較氮?dú)庠谘腥芙庑愿?，因而N2O可更快地占據(jù)有空腔的地方。增大的氣泡可導(dǎo)致眼壓急劇增高，影響視網(wǎng)膜的血液循環(huán)。當(dāng)停止吸入N2O時(shí)，氣泡會因N2O快速消失而迅速縮小，這也將干擾手術(shù)效果。因此，在注氣前15～30分鐘應(yīng)停吸氧化亞氮。如注入硅油代替注入惰性氣體，可避免使用N2O的顧慮。難度高的視網(wǎng)膜脫離修補(bǔ)術(shù)，常要求術(shù)后即刻改成俯臥位，以提高復(fù)位的成功率。全身麻醉難以達(dá)到如此要求，而局麻輔以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物常可滿足此要求。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]孫艷紅,王俊科,傅文.全麻手術(shù)中自體血液回輸和異體輸血病人T淋巴細(xì)胞及其亞群改變的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志;2000年12期.

[2]譚武菊,滿敏,宋振瑞.麻醉期間22例心跳驟停原因分析與處理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,1999年10期.

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