原發(fā)性腎病綜合征可表現(xiàn)為不同的病理類型， 各型的病理特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后不盡相同，甚至大相徑庭，中醫(yī)辨證治療也各具特點(diǎn)，鑒此，筆者試將原發(fā)性腎病綜合征不同病理類型的中西醫(yī)治療分述于下。

                  微小病變型腎病

  臨床特點(diǎn)：

  1.好發(fā)于兒童：尤其是2—6歲幼兒，但老年人又有一發(fā)病高峰。

  2.男性多于女性。

  3.起病快，迅速出現(xiàn)大量蛋白尿，而后近乎100%病例呈現(xiàn)腎病綜合征（NS）。

  4.鏡下血尿發(fā)生率低（僅15%—20%），無(wú)肉眼血尿。

  5. 無(wú)持續(xù)性高血壓及腎功能損害（嚴(yán)重水腫時(shí)可有一過(guò)性高血壓及氮質(zhì)血癥，利尿后即消退）。

 病理特點(diǎn)：

 1.光鏡：腎小球無(wú)病變或僅見(jiàn)輕微病變，腎小管上皮細(xì)胞空泡變性和脂肪變性。

 2. 免疫熒光：免疫球蛋白和補(bǔ)體均陰性。

 3.電鏡：腎小球上皮細(xì)胞足廣泛突融合。

西醫(yī)分型治療

1.本型近乎85%的病人對(duì)激素治療有效，故筆者常選擇激素治療微小病變的患者。目前，盡管激素治療存在多種方案，但是一般均遵循“始量要足、撤減要慢、維持要長(zhǎng)”的用藥原則。①始量要足：以潑尼松為例，起始劑量需達(dá)到每日1mg/kg（臨床最大用量不要超過(guò)60mg/d，足量≥40mg/d）服藥12周。②減藥要慢：有效病例每2-3周減原用量的1/10，當(dāng)減至20mg/d左右時(shí)疾病尤易反跳，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。③維持要長(zhǎng)：常以隔日20mg頓服作維持量，共服半年至1年或更久。起始量足有利于誘導(dǎo)疾病緩解，減量慢及維持用藥久可預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

2.某些難治性原發(fā)性腎病綜合征（尤其少數(shù)病理為微小病變或輕度系膜增生性腎炎者）可以試用甲基氫化潑尼松沖擊治療，0.5-1.0g溶于5％葡萄糖靜脈點(diǎn)滴，隔日1次，共3次。用藥期間，必須注意防止感染、水鈉潴留及消化道出血等副作用。

3.對(duì)于本型患者應(yīng)力爭(zhēng)達(dá)到完全緩解。初治者可單用激素，而且劑量可偏小，復(fù)發(fā)（尤其多次復(fù)發(fā)）病例宜于激素加細(xì)胞毒藥物（常選環(huán)磷酰胺，亦可用鹽酸氮芥，后者對(duì)減少?gòu)?fù)發(fā)似效果更佳）聯(lián)合治療，成人約有15％呈難治性腎病綜合征，這些病人（尤其對(duì)激素依賴者）可試用環(huán)孢素A。

 中醫(yī)辨證論治

 病機(jī)特點(diǎn)：

 1.腎氣虧虛是本病的基本病機(jī)

 1.1兒童腎氣未充，老人腎氣已虧，故以兒童和老人發(fā)病率高。

 1.2 大量蛋白尿，精微走失，精傷無(wú)以化氣，則導(dǎo)致腎氣亦虧。

 2.水瘀互結(jié)是病機(jī)重要方面

 2.1腎氣虛不能化氣行水是導(dǎo)致水濕內(nèi)停的主因。

 2.2氣虛血失推攝，則血滯脈中或溢脈外可產(chǎn)生瘀血征。

 2.3水停氣阻，水行不暢是形成瘀血不可忽視的方面。

2.4瘀血內(nèi)阻，血行不利則為水可加重積水。

 3.腎陰虧虛是疾病的重要轉(zhuǎn)歸

 3.1氣不化津是陰虛的主因。

 3.2水腫是因津液悉化為水而致陰津虧少。

 3.3藥邪傷陰（激素及中西醫(yī)利尿藥）可導(dǎo)致陰虛。

 3.4瘀水久結(jié)，化熱傷陰可導(dǎo)致或加重陰虛。

 辨證治療

 1.脾腎氣虛，水瘀互結(jié)

 [主癥] 面浮肢腫，少氣乏力，蛋白尿不消，易于感冒， 腰脊酸痛，舌淡苔白，舌邊有齒痕，脈細(xì)弱。

 [治法] 補(bǔ)脾益腎，利水消瘀

 [方藥] 益氣補(bǔ)腎方加減

 太子參，薏仁，白豆叩，白術(shù)，茯苓，丹參，山萸，淮山藥，益母草，生黃芪 。

 2.腎陰虧虛，水瘀互結(jié)

[主癥] 神疲乏力，腰痠膝軟，手足心熱，蛋白尿不消，舌質(zhì)紅，苔少或薄黃，脈細(xì)數(shù)。

 [治法] 滋腎利水，活血化瘀

[方藥] 知柏地黃湯加減。知母，黃柏，生地，茯苓，山藥，丹皮，龜板，薏仁，小石葦，益母草，豬苓，川牛膝。

臨證心得

   微小病變，或輕微病變型早期之基本病理是腎氣虧虛，其治療以益氣補(bǔ)腎，利水消瘀為主。病久氣虛不能生津化液而導(dǎo)致陰虧，或水腫過(guò)用滲利也可見(jiàn)腎陰虛之病理機(jī)轉(zhuǎn)，以及長(zhǎng)期使用激素后出現(xiàn)藥毒傷陰的證候，可給予益氣養(yǎng)陰或滋陰補(bǔ)腎合以化瘀利水法治之。部分患者在服用激素過(guò)程中還可出現(xiàn)口苦口粘、大便粘滯之濕熱或咽喉腫痛、皮膚瘡癤等熱毒熾盛的藥源性病機(jī)改變，當(dāng)配合中醫(yī)養(yǎng)陰解毒，清熱利濕等法治療；在激素撤減過(guò)程中，又常見(jiàn)氣短乏力、身倦神疲之氣虛和畏寒肢冷、四肢不溫之陽(yáng)虛的病機(jī)變化。則給予補(bǔ)腎益氣或溫腎助陽(yáng)法治療。通過(guò)中醫(yī)辨證治療配合激素的療法對(duì)減少激素的副作用，順利地撤除激素十分必要。

                 系膜增生性腎小球腎炎
    臨床特點(diǎn)：

1.好發(fā)于青少年，男性多于女性。

2.有前趨感染者（約占50%）發(fā)病較急，可呈急性腎炎綜合征（約占20%—30%）；否則隱襲起病。

 3.NS發(fā)生率，非IgA腎病高于IgA腎?。ㄇ罢呒s30%。后者15%）。

4.血尿發(fā)生率， IgA腎病高于非IgA腎?。ㄇ罢呓?00%，后者約70%；肉眼血尿發(fā)生率前者約60%，后者約30%）。

5.腎功能不全及高血壓則隨腎臟病變由輕至重而逐漸增多。

病理特點(diǎn)

1.光鏡：以系膜細(xì)胞伴細(xì)胞外基質(zhì)增生為特點(diǎn)。根據(jù)增生程度分為：

1.1輕度系膜增生性腎炎：增生的系膜組織寬度沒(méi)有超過(guò)毛細(xì)胞血管的直徑。毛細(xì)血管不受擠壓。

1.2中度系膜增生性腎炎：增生的系膜組織寬度等于或超過(guò)毛細(xì)血管直徑，毛細(xì)血管受擠壓。

1.3重度系膜增生性腎炎：增生的系膜組織呈結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀聚集，毛細(xì)血管消失，呈節(jié)段性硬化。

2.免疫病理：IgG或IgＡ和C3沿系膜區(qū)或伴毛細(xì)血管壁團(tuán)塊狀或顆粒狀沉積。

3.電鏡：系膜細(xì)胞和/或系膜基質(zhì)增生，伴低密度電子致密物沉積。

西醫(yī)分型治療

1.ACEI（如苯拉普利、雷米普利等），類藥能降低腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過(guò)，并能改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性而減少尿蛋白（可減少30％-50%）。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥的治療作用在某些方面與ACEI相似，亦可選用。

2.輕度系膜增生性腎炎所致的原發(fā)性腎病綜合征的治療同微小病變型腎病，治療的目標(biāo)亦應(yīng)力爭(zhēng)達(dá)到完全緩解。

3.中度系膜增生性腎炎和重度系膜增生性腎炎所致的原發(fā)性腎病綜合征的治療給予激素及細(xì)胞毒藥物（常選用環(huán)磷酰胺、鹽酸氮芥或霉酚酸酯）聯(lián)合應(yīng)用，若無(wú)明顯副作用，激素足量用藥時(shí)間要更長(zhǎng)（甚至6個(gè)月），減藥速度要更慢，維持治療要更久。對(duì)部分無(wú)效病例（尤其是激素依賴者），也可試用環(huán)孢素A。經(jīng)過(guò)治療如能減少尿蛋白排泄及延緩腎損害進(jìn)展即為成功，不宜盲目制訂過(guò)高目標(biāo)。

中醫(yī)辨證治療

病機(jī)特點(diǎn)

 1.腎陰虧虛是本病的基本病機(jī)。

1.1青少年生機(jī)蓬勃，陽(yáng)氣鴟張，易傷陰液。

1.2素體陰虛質(zhì)燥。

1.3藥邪（激素及中西醫(yī)利尿藥）傷陰。

1.4外來(lái)毒邪灼傷陰液。

2.毒邪盤結(jié)是本病病機(jī)的重要方面。

2.1陰虛質(zhì)燥之人對(duì)熱毒具有易感性。

2.2風(fēng)熱毒邪客咽，金燥水熱，移熱于腎。

2.3濕熱毒邪浸腸，藉腸絡(luò)浸淫及腎或濕熱毒邪竄入尿竅，傷及腎絡(luò)。

3.瘀血內(nèi)阻是本病病機(jī)的重要內(nèi)容。

3.1陰虛液少，脈中之血粘、濃、凝、聚。

3.2熱毒熾燔，燒煉陰血，“血受燒煉，其血必凝”。

4.氣虛或氣陰兩虛是本病常見(jiàn)的病理機(jī)轉(zhuǎn)。

4.1陰虛不能化氣。

4.4熱毒內(nèi)熾，壯火食氣?！皦鸦鹬畾馑?，少火之氣壯”。

 辨證治療

1.熱毒客咽

[主證] 發(fā)熱(高熱或微熱)，咽喉腫痛或扁桃體腫大，口苦煩渴，尿赤或肉眼血尿，尿多泡沫，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。

[治法] 清咽解毒，涼血止血。

[方藥] 普濟(jì)消毒飲加減：黃芩、黃連、連翹、板蘭根、牛蒡子、玄參、馬勃、升麻、柴胡、桔梗、小薊、紫草、甘草。 

2.濕熱侵腸

[主證]癥見(jiàn)瀉下急迫或?yàn)a而不爽，口苦口粘，脘悶腹痛，小便黃赤或頻澀或肉眼血尿，尿多泡沫，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

[治法]清熱利濕，涼血止血。

[方藥]葛根芩連湯加減：黃芩、黃連、葛根、茯苓、苡仁、車前草、蛇舌草、半枝蓮、生地榆、生蒲黃。

3.毒竄尿竅

[主證]癥見(jiàn)尿頻尿急，熱澀刺痛，尿色黃赤或肉眼血尿，尿多泡沫，口苦口粘，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

[治法]解毒利濕，涼血止血。

[方藥]八正散加減：瞿麥、萹蓄、山梔子、通草、丹皮、車前子、滑石、大黃、黃柏、土茯苓、生地榆、生甘草。

3.腎陰虧虛

[主證]目睛干澀或視物模糊，頭暈，耳鳴，五心煩熱，口干咽燥，腰脊酸痛，夢(mèng)遺或月經(jīng)失調(diào)，小便短赤，尿多泡沫，舌質(zhì)紅少苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。

[治法]滋肝補(bǔ)腎，活血化瘀。

[方藥]六味地黃湯加減：生地、山萸、淮山藥、龜板、女貞、旱蓮草、蒲黃 。

4.脾腎氣虛

[主證] 面浮肢腫，面色萎黃，少氣乏力，腰膝酸軟，易感冒，納差腹脹，尿多泡沫，大便稀溏，舌質(zhì)淡暗，苔白，脈沉細(xì)弱。

[治法]健脾益腎，活血化瘀。

[方藥]參苓白術(shù)散加味：黨參、茯苓、白術(shù)、黃芪、柴胡、扁豆、蓮子肉、薏仁、川芎、三七粉、炙甘草。

5.氣陰兩虛

[主證] 面色無(wú)華，神疲乏力，腰膝酸軟，手足心熱或午后低熱，口干咽燥或咽痛，咽部暗紅，尿多泡沫，大便或干或稀，舌質(zhì)偏紅，苔白少津或薄黃，脈細(xì)弱或弦細(xì)而數(shù)。

[治法]益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。

[方藥]參芪地黃湯加減：太子參、黃芪、生地、山萸、淮山藥、川芎、茯苓、丹皮。

臨證體會(huì)

1.注意息火寧絡(luò)：系膜增生性腎炎的發(fā)病及病情反復(fù)或加重常由熱毒客咽，或濕熱侵腸或毒竄溺竅所致，進(jìn)而移熱于腎，毒滯腎絡(luò)，損傷絡(luò)體、廹血妄行，從而導(dǎo)致鏡下血尿，甚至肉眼血尿發(fā)生，伴或不伴尿沫增多。故臨床治療應(yīng)以治火為首務(wù)，火息則絡(luò)寧，絡(luò)寧則血止，則病可向愈。臨床上因于熱毒客咽，金燥水熱灼傷腎絡(luò)者，治當(dāng)苦寒清解之中佐以辛涼宣散，如銀花、蟬蛻、薄荷、荊芥等藥，取其“治上焦如羽”，“火郁發(fā)之”之意；因于濕熱侵腸，或毒竄溺竅，濕中之熱傷及腎絡(luò)者，治當(dāng)苦寒清解之中佐以淡滲利濕，如土茯苓、車前子、六一散等藥，取其“濕去熱孤”，孤熱易除之意。因于陰虛火旺者，治當(dāng)甘寒清降之中佐以辛熱之肉桂，取其引火歸元，導(dǎo)龍入海之意。如是則火息水不沸騰，絡(luò)寧血自靜守。

2. 重視化瘀通絡(luò)：系膜增生性腎炎之病程冗長(zhǎng)，久病入絡(luò)，故腎絡(luò)瘀阻是其病機(jī)中不可忽視的重要方面。腎臟脈絡(luò)瘀滯，一則可導(dǎo)致血不歸經(jīng)，溢于絡(luò)外；二者瘀久化熱，逼血外滲，從而引發(fā)或加重血尿。其三，腎絡(luò)瘀阻，腎關(guān)開闔失常，從而導(dǎo)致蛋白尿和水腫。此外，絡(luò)中瘀血極易與痰、熱、毒邪相互攀援，交相濟(jì)惡，使病機(jī)更趨復(fù)雜，治療越發(fā)困難。因此，對(duì)本病的治療，我們十分重視運(yùn)用化瘀通絡(luò)法，并將此法貫穿疾病治療全過(guò)程。臨床上常用生蒲黃、生茜草、粉丹皮，赤芍藥、桃仁等活血之中又有涼血之功的藥物，尤其是喜用路路通、地龍、全蝎等通絡(luò)、解毒、化痰的藥物以應(yīng)對(duì)痰、熱、瘀、毒相互搏結(jié)，痹阻腎絡(luò)之病機(jī)。

3.突出軟堅(jiān)化積：絡(luò)息成積是中醫(yī)對(duì)本病系膜基質(zhì)增生以及腎小球硬化等微觀病理改變之高度概括。在本病不同階段的病理改變上均有絡(luò)積之微觀特征，故軟堅(jiān)化積應(yīng)作為貫穿本病始終之治法，并隨著絡(luò)積之輕重不同而在用藥力度上亦有輕重之別。如輕者用三棱、莪術(shù)散結(jié)通絡(luò)，重者以鱉甲、炮山甲、牡蠣等軟堅(jiān)化積。

4.注重補(bǔ)虛養(yǎng)絡(luò) ：“虛”是系膜增生性腎炎發(fā)生的根本原因和始動(dòng)因子。同時(shí)“虛”又是血尿、蛋白尿發(fā)生和加重的重要因素，故補(bǔ)虛則可使絡(luò)脈得以充養(yǎng)，以復(fù)其裹血、攝血之能。然而，從系膜增生性腎炎的臨床實(shí)際來(lái)看，諸虛之中，以陰虛為其基本要素，氣虛和氣陰兩虛為其重要的病理機(jī)轉(zhuǎn)。而“陰主滋之”，對(duì)絡(luò)體有滋養(yǎng)、濡潤(rùn)之功，故有維護(hù)絡(luò)體的完整，防止熱毒傷絡(luò)之功。 “氣主衛(wèi)外”是機(jī)體屏障外邪，防邪深陷的關(guān)鍵；“氣主攝血”從而統(tǒng)領(lǐng)血液運(yùn)營(yíng)于血絡(luò)之中而不溢于絡(luò)外。在滋陰藥中，我們擅用生地，其既能滋陰養(yǎng)絡(luò)，又善涼血清熱，有一舉多得之妙；在補(bǔ)氣藥中，我們最喜用生黃芪，其既能達(dá)表固衛(wèi)，又能充絡(luò)攝血。且生品入藥更無(wú)生熱傷絡(luò)之虞。

參考資料

1.諶貽璞.原發(fā)性腎病綜合征的診斷思路.西藏醫(yī)藥，2003，24(4):24-26.