小王， 女33歲 已婚未孕。于2015-9-11就診。 2014年1月體檢發(fā)現(xiàn)HPV16型陽性， TCT 陰性。因為是單純HPV感染，醫(yī)生建議陰道用干擾素， 同房用工具套， 觀察一年復查。2015年1月份復查HPV16型仍然是陽性， TCT 顯示：非典型細胞，不明確意義（ASCUS）.  陰道鏡下多點活檢顯示CIN I。醫(yī)生建議宮頸物理治療 。

本人考慮尚未懷孕，不愿意做治療，仍舊觀察，間斷陰道用干擾素， 鍛煉身體提高免疫能力。因為計劃懷孕，故今年9月份再次復查： TCT顯示仍然為ASCUS， HPV16型仍然陽性， 再次陰道鏡下做四個點活檢，其中6點和12點顯示為CIN 2 ，當?shù)蒯t(yī)生建議宮頸LEEP手術。

前來就診的目的是：咨詢是否可以不手術，先懷孕生育后再手術。另外有沒有快速去除HPV的辦法？

李女士 53歲，2013年底因為月經(jīng)不規(guī)則（絕經(jīng)過渡期），做TCT檢查為陰性，HPV16型感染。 尊當?shù)蒯t(yī)生醫(yī)囑，陰道用干擾素3個月， 觀察， 一年后復查。此后月經(jīng)不規(guī)則的情況消失了（已絕經(jīng)一年半）， 就沒有按時復查。 2015年8月份在女兒的催促下， 復查TCT為低度病變， HPV16型仍舊陽性， 做陰道鏡下多點活檢顯示： 3點、6點、9點為CIN 2/3，12點為CIN 1。

來就診的目的是：了解下一步怎么辦？

HPV16型屬于高危型病毒之一， 與HPV 18型一樣，其致癌的能力強，是十幾種高危型里面致癌能力最強的類型。因此國際通行的宮頸陰道鏡病理協(xié)會ASCCP指南建議：對HPV6型和18型感染，盡管TCT陰性， 也建議做陰道鏡檢查， 必要時進行宮頸多點活檢， 以除外宮頸高度病變。 而對其它高危類型的感染，可以觀察一年，然后復查ＴＣＴ和HPV。

HPV感染的清除，主要依靠感染者自身免疫能力，大約經(jīng)過8-14個月的時間，有80%的人ＨＰＶ可以自行消失。另外２０％的患者，HPV可能持續(xù)存在。感染超過一年者，我們稱之為“HPV持續(xù)感染”。持續(xù)感染者，發(fā)生宮頸癌前病變的看機會增加。

宮頸癌前病變可以人為地分成３個階段，　即CIN１，　CIN２，CIN３。到了 CIN 3的階段，如果病變繼續(xù)發(fā)展，就可能成為真正的宮頸癌。宮頸癌前病變的進展，平均每一個階段大約需要３－５年的時間。但是研究顯示，宮頸HPV16型的致癌能力強，自然消退的機會較少，一旦導致癌前病變發(fā)生，其進展的速度較快。

從以上2個病例來看， 病人發(fā)現(xiàn)了HPV感染之后，都選擇了觀察，用干擾素的作用是很微小的， 研究顯示應用干擾素和不用干擾素比較，只有10%左右的益處。兩位患者都經(jīng)過將近2年的時間，都由單純的HPV16型感染發(fā)展為高度病變 （CIN 2和CIN 3 為高度病變）。當宮頸高度癌前病變發(fā)生之后， 自然消退的機會非常小 （年齡小于24歲者除外）， 應當采取適當?shù)那谐灾委?nbsp;（Excision）， 切除癌前病變的組織， HPV病毒也可能通過切除病變組織而消除干凈， 也即“治病即治毒”。

第一例患者， 因為想要孩子，遲遲不予治療， 甚至發(fā)展到CIN 2， 也不想治療，是對病情的認識不足，是對自己生命的不負責任。  她在2015年初，發(fā)現(xiàn)宮頸CIN1 的時候， 應該予以宮頸表面物理治療（Ablation），即宮頸激光或電灼術，可以有效地去除病變和病毒，治愈效果達85%左右，并且不影響生育。

她可于月經(jīng)干凈后3-7天， 不同房，去醫(yī)院做這個手術。這只是一個小的治療，不需要住院， 不影響生育能力。 現(xiàn)在發(fā)展到CIN 2, 她應當采用宮頸切除性治療， 即宮頸LEEP 或者小的錐切， 切除部分宮頸，可以達到80-90%的治愈效果，并且不會影響妊娠。她可于月經(jīng)干凈后3-7天， 不同房，去醫(yī)院做這個手術。

宮頸LEEP也是一個小的門診手術，做完后3個月復查TCT和ＨＰＶ，如果陰性，她就可以試著懷孕了！  反之如果她還是不去采取積極的治療方法切除CIN２病變，一兩年的時間里，可能會出現(xiàn)CIN３，甚至發(fā)展到癌，那時候，就要做大的手術，保留生殖功能就困難了。假如她帶著CIN２的病變懷孕，在孕期１０個月的時間里，病變可能會進展，帶來不可免回的生命危險。

第二個病例，發(fā)現(xiàn)了HPV6型感染后，應定期復查TCT和HPV，必要的時候做陰道鏡下多點活檢。切忌不可忽略不管。幸虧她的女兒關心她，強迫她去復查，及時地發(fā)現(xiàn)了高度病變，沒有耽擱到癌的出現(xiàn)。她只要住院做個錐切，病變通常就會治愈。

切下來的標本要仔細多點取材，看看有沒有忽略掉癌的可能，切緣有沒有干凈。如果病理顯示沒有癌，并且切緣干凈了，她的病通過錐切就可以治愈了。如果病理顯示有癌，或者切緣有高度病變提示殘留，她需要進一步手術。

北京協(xié)和醫(yī)院  孫曉光教授

專家介紹

孫曉光，主任醫(yī)師，副教授，美國紐約大學做博士后，從事婦產(chǎn)科臨床工作30年。對反復流產(chǎn)有豐富的診治經(jīng)驗，能夠對80%以上患者查明原因并獲得75%成功率。對不孕癥和其他婦科疑難雜癥有豐富的臨床診治經(jīng)驗。