抗栓治療，使心房顫動(dòng)（房顫）患者避免遭受腦卒中事件，是房顫治療由始至終應(yīng)該面臨的問題。一旦罹患房顫，什么情況需要抗栓、抗栓治療應(yīng)該選擇哪一類藥物、以及用藥后應(yīng)該如何監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)，我們公眾號(hào)在之前的推送內(nèi)容中已經(jīng)反復(fù)介紹和強(qiáng)調(diào)。今天要和大家討論和介紹的是已經(jīng)接受抗栓治療的房顫患者當(dāng)遭遇一些臨床特殊情況的時(shí)候應(yīng)該如何調(diào)整抗栓治療。

首先我們由一個(gè)真實(shí)的故事開始。老李是位75歲持續(xù)性房顫10年以上的患者，同時(shí)患有高血壓、糖尿病，目前正在接受口服華法林的規(guī)律抗栓治療，平時(shí)按照醫(yī)生的囑咐按時(shí)到醫(yī)院檢測(cè)INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）來調(diào)整華法林的劑量。目前INR控制在2～3的范圍內(nèi)，維持的非常理想，始終沒有發(fā)生腦栓塞或其他部位血栓，同時(shí)也沒有出現(xiàn)出血并發(fā)癥，老李和家人也都十分滿意。但是，最近有個(gè)苦惱的問題開始困擾老李和家人了。入冬天氣變冷以后，老李開始間斷在活動(dòng)和爬樓梯過程中出現(xiàn)胸口發(fā)悶，休息之后可以緩解，到醫(yī)院看病后醫(yī)生懷疑老李患有冠心病，住院做完冠狀動(dòng)脈造影后發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈最重要的一根血管——左前降支存在90%的狹窄，需要放支架。經(jīng)過醫(yī)生介紹，老李得知放完冠脈支架要規(guī)律口服阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療，而老李還不能停用華法林，三種藥物聯(lián)合應(yīng)用出血風(fēng)險(xiǎn)大大增加，因此老李和家人十分擔(dān)心和猶豫，特向同仁房顫在線咨詢“這種情況到底能不能放支架？放完支架該怎么用藥，這些藥要吃多久？”

實(shí)際上老李面臨的問題在臨床工作中并不少見，隨著冠心病和房顫發(fā)病率逐年升高，有研究表明，5～15%的房顫患者將有可能在疾病發(fā)展的某個(gè)階段接受冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入治療，所以很多患者都會(huì)和老李有同樣的問題。一旦出現(xiàn)這樣的情況我們應(yīng)該如何抉擇呢？小編給大家的建議就是結(jié)合臨床指南的同時(shí)個(gè)體化管理。

首先結(jié)合最新的歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）在2016年公布的心房顫動(dòng)管理指南向大家簡(jiǎn)要介紹。第一個(gè)問題的答案是肯定的，房顫了，吃著華法林是可以接受冠狀動(dòng)脈支架植入治療的，像老李這種血管狹窄90%的情況是非常危險(xiǎn)的，而且這個(gè)狹窄的血管已經(jīng)引起了老李發(fā)作心絞痛的癥狀，單靠藥物治療是不保險(xiǎn)的，血管病變很有可能進(jìn)一步進(jìn)展導(dǎo)致急性心肌梗死的發(fā)生，而且一旦房顫控制不佳，心率加快會(huì)造成心肌缺血加重，使急性心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，因此植入支架治療是最好的治療手段，這與房顫的治療并不矛盾。當(dāng)然，吃著華法林也是可以接受支架植入治療的。一旦接受了支架植入，患者就要接受規(guī)律的服用抗血小板藥物治療（阿司匹林+氯吡格雷），這兩種藥物也是抗栓類藥物，但是這兩種藥物與華法林的作用機(jī)制不同，三種藥物不能相互代替。也就是，房顫預(yù)防卒中風(fēng)險(xiǎn)一定要用華法林（或利伐沙班/達(dá)比加群）這類抗凝藥（主要預(yù)防靜脈系統(tǒng)血栓），預(yù)防支架內(nèi)血栓形成必須要用阿司匹林/氯吡格雷這類抗血小板藥物（主要預(yù)防動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成）。但是三種藥物聯(lián)合應(yīng)用勢(shì)必會(huì)使得出血風(fēng)險(xiǎn)增加，如何選擇聯(lián)合藥物的種類和使用時(shí)間是根據(jù)每個(gè)患者的具體情況由臨床醫(yī)生決定的，醫(yī)生做的決定往往是盡量平衡這種血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)，使得患者最大獲益，同時(shí)不出現(xiàn)出血并發(fā)癥，而且會(huì)盡量減少三種藥物共同聯(lián)合應(yīng)用的時(shí)程。

現(xiàn)在回答第二個(gè)問題，一旦接受了三聯(lián)抗栓治療方案，應(yīng)用藥物治療的時(shí)間又如何把控呢？2016年最新的房顫管理指南推薦穩(wěn)定型冠心病合并房顫，有卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者，在植入冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后使用阿司匹林、氯吡格雷、口服抗凝藥三種藥物聯(lián)合治療一個(gè)月（IIa，B）。急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死/ST段抬高型心肌梗死）合并房顫且有卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者，在冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后推薦使用三種抗栓藥物聯(lián)合治療1～6個(gè)月（IIa，C）；若未植入支架，推薦使用阿司匹林或氯吡格雷，再加口服抗凝藥2種藥物聯(lián)合治療12個(gè)月（IIa，C）?？鼓涂寡“逅幬锫?lián)合使用，尤其是三聯(lián)同時(shí)合用時(shí)，用藥時(shí)程應(yīng)盡量縮短，同時(shí)平衡冠脈缺血和出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于某些患者（出血風(fēng)險(xiǎn)高），使用氯吡格雷加口服抗凝藥的雙聯(lián)治療方案可以替代三聯(lián)治療方案（IIb，C）?？傮w來說就是，對(duì)于植入支架后血栓風(fēng)險(xiǎn)高的患者，三聯(lián)抗栓是必須的，但是聯(lián)合治療的時(shí)間應(yīng)該根據(jù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)適當(dāng)調(diào)整，盡量縮短聯(lián)合用藥的時(shí)程，使出血風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)降低。

對(duì)于老李我們最終給出的治療方案建議是：第一，應(yīng)該接受冠狀動(dòng)脈支架植入治療。第二，支架植入后，建議三聯(lián)抗栓（華法林+阿司匹林+氯吡格雷）治療一個(gè)月后，應(yīng)用華法林+氯吡格雷雙聯(lián)抗栓治療至6個(gè)月，之后改為華法林單藥預(yù)防血栓治療。第三，用藥期間建議老李和家人規(guī)律至醫(yī)院檢測(cè)INR值，同時(shí)建議聯(lián)合用藥期間低度抗凝，INR目標(biāo)1.6～2.5范圍即可；此外，用藥期間應(yīng)密切注意觀察大便以及小便的顏色，一旦發(fā)現(xiàn)大便變黑或小便顏色發(fā)紅，應(yīng)立刻就診；注意個(gè)人口腔衛(wèi)生，刷牙輕柔，避免損傷牙齦和口腔黏膜；避免肢體及軀體外傷。第四，如有病情變化，要及時(shí)至房顫門診就診。