1. 華法林

華法林至今已有近70年的使用歷史，抗凝療效顯著，積累了確鑿的證據(jù)（如圖1），但在使用過程中需要注意很多問題。首先，華法林有效治療窗非常狹窄，關(guān)于出血和卒中風(fēng)險的數(shù)據(jù)支持INR范圍為2.0~3.0，因此需要頻繁監(jiān)測INR，平衡出血和栓塞風(fēng)險。其次，由于基因、飲食、藥物相互作用等因素，需要注意個體間劑量差異，即使同一個體，隨著患者肝功能和甲狀腺功能的改變，也需要及時調(diào)整劑量。

 
圖1. 華法林減少卒中發(fā)生率的系列研究。

2. 新型口服抗凝藥（NOACs）

NOACs克服了華法林多方面的缺陷，為醫(yī)生和患者提供了更多選擇。在與華法林的“較量”中，NOACs有效性更勝一籌（圖2）。

 
圖2. NOACs與華法林的療效對比。

表3. NOACs優(yōu)劣

3. 2014年美國房顫指南對抗凝治療的規(guī)定

2014年美國房顫管理指南中提出，抗栓治療應(yīng)該個體化，患者和醫(yī)生對卒中和出血絕對和相對風(fēng)險進(jìn)行充分討論后，依據(jù)患者的治療意向，共同制定策略。

●CHA₂DS₂-VASc評分≥2的非瓣膜病房顫患者，推薦口服抗凝劑（ⅠA）

●CHA₂DS₂-VASc評分為1的非瓣膜病房顫患者，可以考慮不抗凝或用口服抗凝劑或阿司匹林治療（Ⅱb）

●CHA₂DS₂-VASc評分為0的非瓣膜病房顫患者，無需接受抗凝治療（Ⅱa）

PREVAIL共納入407例CHADS2評分≥2的非瓣膜病房顫患者，比較左心耳封堵（Watchman）和華法林的療效和安全性。

研究者認(rèn)為，PREVAIL研究達(dá)到了安全性終點、次級非劣效性終點，但主要非劣效性終點并未達(dá)到。

FDA的觀點

2014年美國FDA對PREVAIL研究再分析發(fā)現(xiàn)，WATCHMAN器械組新發(fā)6例缺血性卒中，而華法林組沒有新發(fā)卒中出現(xiàn)，并認(rèn)為該研究并未達(dá)到任何非劣效性終點。

此后，F(xiàn)DA對WATCHMAN封堵器投票時產(chǎn)生分歧，12:0認(rèn)為該設(shè)備安全；6人認(rèn)為該封堵器有效，7人持相反觀點；6人認(rèn)為該設(shè)備獲益大于風(fēng)險，5人持相反觀點。

隨后提出WATCHMAN封堵器的如下適應(yīng)證：

CHADS₂或CHA₂DS₂-VASc評分預(yù)示卒中風(fēng)險升高、推薦行抗凝治療的非瓣膜病房顫患者，及可行華法林治療但又因合理原因需尋求非藥物治療的患者。

醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）的觀點

CMS對WATCHMAN封堵器的使用提出如下條件：

左心耳封堵研究現(xiàn)狀

（1）只在華法林耐受人群進(jìn)行了左心耳封堵的前瞻性研究，且并未證明器械治療的非劣效性。

（2）未開展左心耳封堵與NOACs對照的前瞻性隨機(jī)試驗。

（3）左心耳封堵對不能長期抗凝的患者而言，是一種可替代性治療方案。