《庭審專家》劇照

商業(yè)車險改革對審判思路的影響┃燃燈者

作者：何輝（昌吉回族自治州中級人民法院法官）

2015年2月，中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布了（2014版）機動車商業(yè)保險示范條款。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，示范條款是對原商業(yè)車險做了一次大手術(shù)。商業(yè)車險的主險在車損險和第三者責(zé)任險的基礎(chǔ)上增加了車上人員責(zé)任險和全車盜搶險，附加險從以往的30多種整合為11個，“高保低賠條款”“無責(zé)免賠條款”在內(nèi)的15項免責(zé)條款被刪減。這就意味著，我們糾結(jié)多年的疑難問題才剛剛被梳理開，就立刻退出了歷史舞臺，淡化出人們的視野。保險條款是保險合同的重要組成部分，合同內(nèi)容都發(fā)生變化了，雙方當(dāng)事人爭議的焦點必然會發(fā)生轉(zhuǎn)移。

一、商業(yè)車險的發(fā)展

（一）機動車輛保險的產(chǎn)生及發(fā)展

世界上最早的一份汽車保險出現(xiàn)在118年之前的美國。美國的旅行者保險有限公司在1898年給紐約布法羅的杜魯門馬丁上了第一份汽車保險。馬丁非常擔(dān)心自己的愛車會被馬沖撞。當(dāng)時美國全國只有4000多輛汽車，而馬的數(shù)量卻達到了2000萬匹。

機動車輛保險的真正發(fā)展，是在第二次世界大戰(zhàn)后。一方面，汽車的普及使道路事故危險構(gòu)成一種普遍性的社會危險；另一方面，許多國家將包括汽車在內(nèi)的各種機動車輛第三者責(zé)任列入強制保險的范圍。因此，機動車輛保險業(yè)務(wù)在全球均是具有普遍意義的保險業(yè)務(wù)。

20世紀(jì)50年代開始，隨著歐、美、日等國汽車制造業(yè)的迅速擴張，機動車輛保險也得到了廣泛的發(fā)展，并成為各國財產(chǎn)保險中最重要的業(yè)務(wù)險種。到20世紀(jì)70年代末期，機動車輛保險已占整個財產(chǎn)險的50%以上。

（二）中國機動車輛保險的發(fā)展

1、萌芽時期。汽車保險進入中國是在鴉片戰(zhàn)爭以后，但由于中國保險市場處于外國保險公司的壟斷與控制之下，加之舊中國的工業(yè)不發(fā)達，中國的汽車保險實質(zhì)上處于萌芽狀態(tài)，其作用與地位十分有限。

2、試辦時期。新中國成立以后的1950年，創(chuàng)建不久的中國人民保險公司就開辦了汽車保險。但是因宣傳不夠和認(rèn)識的偏頗，不久就出現(xiàn)對此項保險的爭議。有人認(rèn)為汽車保險以及第三者責(zé)任保險對于肇事者予以經(jīng)濟補償，會導(dǎo)致交通事故的增加，對社會產(chǎn)生負(fù)面影響。于是，中國人民保險公司于1955年停止了汽車保險業(yè)務(wù)。直到70年代中期為了滿足各國駐華使領(lǐng)館汽車保險的需要，開始辦理以涉外業(yè)務(wù)為主的汽車保險業(yè)務(wù)。

3、發(fā)展時期。1980年，中國人民保險公司逐步全面恢復(fù)中斷了近25年之久的汽車保險業(yè)務(wù)，以適應(yīng)公路交通運輸業(yè)迅速發(fā)展的客觀需要。但當(dāng)時汽車保險僅占財產(chǎn)保險市場份額的2%。

4、高速發(fā)展時期。隨著改革開放形勢的發(fā)展，社會經(jīng)濟和人民生活也發(fā)生了很大的變化，機動車輛迅速普及和發(fā)展，機動車輛保險業(yè)務(wù)也隨之得到了迅速發(fā)展。1983年汽車保險改為機動車輛保險，此后，機動車輛保險在中國保險市場，尤其在財產(chǎn)保險市場中始終發(fā)揮著重要的作用。機動車保險成為財產(chǎn)保險的第一大險種，并保持高增長率。

（三）商業(yè)車險條款費率改革

中國的機動車輛保險業(yè)務(wù)進入了高速發(fā)展時期，機動車輛保險條款、費率以及管理也日趨完善。尤其是中國保監(jiān)會成立后，進一步完善了機動車輛保險的條款，加大了對于費率、保險單證以及保險人經(jīng)營活動的監(jiān)管力度，加速建設(shè)并完善了機動車輛保險中介市場。在全面規(guī)范市場，促進機動車輛保險業(yè)務(wù)的發(fā)展方面起到了積極的作用。但此前我們普遍見到的（09版A條款）商業(yè)車險中，“高保低賠”、“無責(zé)免賠”、第三者責(zé)任險不包括車主或司機的家人、車險購買之后不能及時生效等條款，多年來一直被社會詬病。

2014年7月，中國保監(jiān)會向各財險公司發(fā)布了《關(guān)于深化商業(yè)車險條款費率管理制度改革的指導(dǎo)意見(征求意見稿)》，擬將商業(yè)車險費率分為基準(zhǔn)純風(fēng)險保費、基準(zhǔn)附加費用、費率調(diào)整系數(shù)三個部分計算，并要求保險行業(yè)協(xié)會按照大數(shù)法則，建立商業(yè)車險損失數(shù)據(jù)的收集、測算、調(diào)整機制，動態(tài)發(fā)布商業(yè)車險基準(zhǔn)純風(fēng)險保費表。

2015年2月3日，中國保監(jiān)會印發(fā)了《關(guān)于深化商業(yè)車險條款費率管理制度改革的意見》（保監(jiān)發(fā)[2015]18號），啟動了行業(yè)商業(yè)車險改革。2015年3月20日，中國保監(jiān)會印發(fā)了《深化商業(yè)車險條款費率管理制度改革試點工作方案》的通知，對商業(yè)車險改革進行了整體部署；同日，中保協(xié)發(fā)布了《中國保險行業(yè)協(xié)會機動車輛商業(yè)保險示范條款（2014版）》（以下簡稱新版條款），包括機動車綜合商業(yè)保險示范條款、摩托車、拖拉機綜合商業(yè)保險示范條款、特種車綜合商業(yè)保險示范條款和機動車單程提車保險示范條款。

2015年6月1日，黑龍江、山東、青島、廣西、陜西、重慶等6個地區(qū)正式啟動第一批商業(yè)車險改革試點；同年12月，天津、內(nèi)蒙古、吉林、安徽、河南、湖北、湖南、廣東、四川、青海、寧夏、新疆等12個地區(qū)啟動了第二批商業(yè)車險改革試點；試點地區(qū)商業(yè)車險條款和費率啟用之后，原商業(yè)車險條款和費率停止使用。

2015年12月25日，人保財險新疆分公司成功簽出全疆商業(yè)車險條款費率改革“第一單”，標(biāo)志著新的商業(yè)車險在新疆正式落地。

二、新版條款的六大變化

（一）簡化產(chǎn)品架構(gòu)，整合附加險，規(guī)范格式條款的提示說明方式

新版條款將原有的（09）A/B/C及天平條款調(diào)整為統(tǒng)一的條款，并單獨設(shè)置特種車、摩托車、拖拉機、單程提車條款。機動車綜合商業(yè)保險的險種也進行了重大調(diào)整。主險由原來的兩個增加為四個，即：機動車損失保險、機動車第三者責(zé)任保險、機動車車上人員責(zé)任保險、機動車全車盜搶保險。附加險由原來的30個整合為11個，包括：玻璃單獨破碎險、自燃損失險、新增加設(shè)備損失險、車身劃痕損失險、發(fā)動機涉水損失險、修理期間費用補償險、車上貨物責(zé)任險、精神損害撫慰金責(zé)任險、不計免賠率險、機動車損失保險無法找到第三方特約險、指定修理廠險等。新版條款約定，投保人可以選擇投保全部主險，也可以選擇投保其中部分險種；保險人依照保險合同的約定，按照承保險種分別承擔(dān)保險責(zé)任；但附加險不能獨立投保。附加險條款的法律效力優(yōu)于主險條款；附加險條款與主險條款相抵觸之處，以附加險條款為準(zhǔn)；附加險條款未盡之處，以主險條款為準(zhǔn)。除附加險條款另有約定外，主險中的責(zé)任免除、免賠規(guī)則、雙方義務(wù)同樣適用于附加險。

今后，車險消費者在投保時將領(lǐng)到一本字體清晰的小冊子，取代之前的幾頁保險條款。另外，各大保險公司均要求保險業(yè)務(wù)員應(yīng)充分履行告知義務(wù)。如新疆保險行業(yè)協(xié)會下發(fā)的《新疆商業(yè)車險改革之百問百答》第44條，“關(guān)于免除保險人責(zé)任的條款內(nèi)容必須在投保單上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以《機動車輛保險免責(zé)事項說明書》形式向投保人作出明確說明”。在投保手續(xù)方面，要求“投保人需要在投保人聲明一頁上手寫：保險人已明確說明免除保險人責(zé)任條款的內(nèi)容及法律后果的內(nèi)容并簽名”。了解這些規(guī)定，對我們今后審理機動車保險案件，特別是免責(zé)條款提示說明義務(wù)如何分配舉證責(zé)任有一定的積極意義。

（二）進一步明確了保險責(zé)任與責(zé)任免除的邊界

1、條款解析

以車損險為例，新版條款第六條車損險的保險責(zé)任約定，“保險期間內(nèi)，被保險人或其允許的駕駛?cè)嗽谑褂帽槐ｋU機動車過程中，因所列原因造成被保險機動車的直接損失，且不屬于免除保險人責(zé)任的范圍，保險人依照本保險合同的約定負(fù)責(zé)賠償?！?/span>

該約定對車輛損失險的保險責(zé)任范圍進行了清晰的表述：（1）屬于條款中列明的保險責(zé)任；（2）且不在責(zé)任免除范圍的。例如：“碰撞”列為車損險保險責(zé)任，但因碰撞造成的被保險機動車的車輪單獨損壞列入了責(zé)任免除范圍。因此，由于碰撞事故僅造成被保險機動車的車輪單獨損壞時，不屬于車損險的保險責(zé)任范圍。當(dāng)然，對于一些不屬于車損險保險責(zé)任范圍的損失，投保人可以通過投保附加險來擴大保險范圍。例如：玻璃單獨破碎險、自燃損失險、新增加設(shè)備損失險、車身劃痕損失險等。投保人可以根據(jù)自己使用車輛的情況及個人風(fēng)險偏好，自主選購保險保障；投保的險種多，保障就多，需支付的保費也就相對多，反之亦然。

2、保險責(zé)任與責(zé)任免除之間的邏輯關(guān)系問題

審判實務(wù)中的重要問題是要理順保險責(zé)任與責(zé)任免除之間的邏輯關(guān)系。案例：被保險車輛購買了車損險（09版A條款），未購買自燃附加險。后被保險車輛自燃，保險公司拒賠，引發(fā)訴訟。一種觀點認(rèn)為，車損險保險責(zé)任范圍中有火災(zāi)，但沒有自燃，本案不屬于車損險理賠范圍。另一各觀點認(rèn)為，車損險保險責(zé)任范圍條款中只有火災(zāi)，沒有自燃，限縮了保險理賠范圍，該條款屬于隱形免責(zé)條款。本案投保單中被保險人雖然簽字，但投保人聲明的表述是：請您仔細(xì)閱讀免責(zé)條款部分。保險人未盡到說明義務(wù)，因此保險責(zé)任范圍免責(zé)條款對被保險人不產(chǎn)生效力。自燃也不屬于免責(zé)條款約定的情形，因此保險人應(yīng)當(dāng)理賠車損險。各位同仁，你們怎么看待這兩種觀點？

保險合同的核心是風(fēng)險的承擔(dān)，基于不同險種、不同費率精算基礎(chǔ)的考量，只有經(jīng)過明確約定的風(fēng)險與損失才屬于保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的，這就是保險責(zé)任范圍條款。而免責(zé)條款是以保險人需要承擔(dān)保險責(zé)任為先決條件，在此范圍內(nèi)排除的風(fēng)險與損失。如果本來就不屬于保險責(zé)任范圍，則“免責(zé)”無從談起。最高人民法院也認(rèn)為，只有先確定保險人承擔(dān)責(zé)任的范圍才能在該范圍內(nèi)確定免責(zé)的部分，不能將確定保險人責(zé)任范圍的條款視為免除保險人責(zé)任的條款（《保險法司法解釋二理解與適用》第228頁）。也就是說，事故不屬于保險責(zé)任范圍的，無須審查事故是否屬于免責(zé)范圍以及相關(guān)免責(zé)條款的效力。不能認(rèn)為“只要未在免責(zé)條款中加以排除，就推定屬于保險人應(yīng)予賠付的情形?！保ā督K省高院保險合同糾紛案件審理指南》第二部分第二條）。也不能因為保險人未就免責(zé)條款履行提示說明義務(wù)，就認(rèn)定保險責(zé)任范圍條款也無效。

3、免責(zé)條款的類型

案例：被保險車輛行駛證未按規(guī)定時間檢驗，發(fā)生交通事故后保險公司拒賠，引發(fā)訴訟。有兩種觀點：(1)免責(zé)條款生效，保險公司不予理賠；(2)根據(jù)交通事故認(rèn)定書可以確定，被保險車輛發(fā)生交通事故與車輛未審驗沒有因果關(guān)系，因此保險條款不生效，保險公司應(yīng)當(dāng)理賠。你們同意哪個觀點呢？

這就涉及到保險免責(zé)條款的不同類型。新版條款第八、九、十條是三種不同類型的責(zé)任免除條款。這種分類比較科學(xué)，是按照保險法學(xué)說根據(jù)免責(zé)事由進行的分類：

一是狀態(tài)免責(zé)，即保險事故發(fā)生時只要被保險人處于某種特定危險狀態(tài)下，保險人即可免責(zé)。“第八條在上述保險責(zé)任范圍內(nèi)，下列情況下，不論任何原因造成被保險機動車的任何損失和費用，保險人均不負(fù)責(zé)賠償?！币簿褪钦f，只要第八條列舉的情形出現(xiàn)，保險人即可免責(zé)，不問被保險車輛發(fā)生事故的原因是什么。其中第（三）款第1項約定，“發(fā)生保險事故時被保險機動車行駛證、號牌被注銷的，或未按規(guī)定檢驗或檢驗不合格”。既然被保險車輛未按規(guī)定檢驗是狀態(tài)免責(zé)條款中的一個情形，那么我們是否應(yīng)當(dāng)再去考慮車輛未檢驗與被保險車輛發(fā)生交通事故的因果關(guān)系呢？

二是原因免責(zé)，即當(dāng)保險事故系某些特定原因?qū)е聲r，保險人方可免責(zé)。被保險機動車發(fā)生保險事故有超載情形，保險公司拒賠引發(fā)訴訟。保險公司拒賠援引（09版A條款）免責(zé)條款第九條第（四）項即違反安全裝載規(guī)定。案例1：道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書中顯示，事故原因中沒有“超載”這一情形，由于“超載”屬于原因免責(zé)條款，保險人沒有證據(jù)證明道路交通事故與超載存在直接因果關(guān)系，最終保險公司同意依據(jù)保險條款增加免賠率后理賠案款。案例2：“超載”是發(fā)生事故的直接原因，保險公司免責(zé)。這兩個案件不同的處理結(jié)果，充分體現(xiàn)出即便被保險車輛出現(xiàn)了原因免責(zé)條款中的情形，保險人也并不是當(dāng)然免責(zé)，還要審查該免責(zé)情形是否是導(dǎo)致保險事故發(fā)生的原因。

三是事故形態(tài)免責(zé)，即由某些特定形態(tài)事故造成的保險標(biāo)的損失，保險人可以免責(zé)。舉例說明，某地前一天下暴雨，一隧道積水較深。第二天雨停，被保險車輛開車經(jīng)過隧道，發(fā)動機進水造成損壞。保險公司拒賠，引發(fā)訴訟。本案如何處理有兩種觀點：(1)暴雨引發(fā)積水，造成被保險車輛受損，暴雨是保險責(zé)任范圍，保險公司應(yīng)當(dāng)理賠。(2)暴雨雖引發(fā)積水，但發(fā)動機涉水受損是保險事故發(fā)生的近因。發(fā)動機涉水受損屬于責(zé)任免除的情形，保險公司不應(yīng)當(dāng)理賠。這個案例說明一個問題，在暴雨所造成的被保險機動車損失之中，因發(fā)動機進水所導(dǎo)致的發(fā)動機損失被排除在保險人的保險賠償責(zé)任之外。對于新版條款第十條列舉的這些事故形態(tài)免責(zé)，被保險人可以通過購買附加險或者其他險種以增加相應(yīng)保障。例如本案中，被保險車輛可以購買“發(fā)動機涉水損失險”。

保險責(zé)任——狀態(tài)免責(zé)/原因免責(zé)/事故形態(tài)免責(zé)——免賠率與免賠額

第六條第八條第九條第十條第十一條

（三）刪減部分免責(zé)事由，擴大了責(zé)任范圍

1.擴大車損險列明責(zé)任范圍

新版條款將受到被保險機動車所載貨物、車上人員意外撞擊造成被保險機動車的直接損失納入了車損險責(zé)任范圍。另外，新版條款還增加了臺風(fēng)、熱帶風(fēng)暴等自然災(zāi)害造成被保險機動車的直接損失。

2.刪除責(zé)任免除中概括性條款

09版A條款責(zé)任免除中約定“依照法律法規(guī)或公安機關(guān)交通管理部門有關(guān)規(guī)定不允許駕駛被保險機動車的其他情況下駕車造成的損失屬于責(zé)任免除。”該約定在理賠實務(wù)中經(jīng)常出現(xiàn)糾紛。例如，《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》中規(guī)定“機動車駕駛?cè)藱C動車駕駛證丟失的，不得駕駛機動車”。被保險人駕駛證丟失駕駛機動車的，責(zé)任免除條款中并未對該情形進行明確約定。當(dāng)保險公司以“依照法律法規(guī)或公安機關(guān)交通管理部門有關(guān)規(guī)定不允許駕駛被保險機動車的其他情況下駕車”作為依據(jù)拒賠時，往往產(chǎn)生較多糾紛。新版條款將該概括性條款從責(zé)任免除中進行了刪除處理。

3.駕駛證有效期屆滿或未按規(guī)定審驗時的保險責(zé)任

案例：某人開車撞到羊群，造成羊只死傷很多。羊群的主人向被保險人及保險公司主張賠償。保險公司稱，被保險人駕駛證有效期已經(jīng)屆滿，無合法駕駛資格，因此商業(yè)三者險不予理賠。

09版A條款將駕駛?cè)艘韵虑樾问褂密囕v造成的損失和費用納入了車損險、第三者責(zé)任保險、車上人員責(zé)任險的責(zé)任免除：無駕駛證或駕駛證有效期已屆滿，持未按規(guī)定審驗的駕駛證，以及在暫扣、扣留、吊銷、注銷駕駛證期間駕駛被保險機動車。而新版條款中，將駕駛?cè)说鸟{駛證有效期已屆滿、持未按規(guī)定審驗的駕駛證情形使用車輛造成的損失和費用從原有條款的責(zé)任免除中刪除，擴大了保險責(zé)任范圍。

這個條款的刪除是對多發(fā)的“無合法駕駛資格”案件的一種回應(yīng)。由于原條款中表意不清，長期以來對于什么哪些情形屬于“無合法駕駛資格”始終存在爭議。此次修改，采用列舉式對狀態(tài)免責(zé)條款進行了約定。那么根據(jù)新的條款，上述案例中死傷羊只的損失是否可以從第三者責(zé)任險種獲得賠償呢？還要注意一個問題。根據(jù)公安部《機動車駕駛證申領(lǐng)和使用規(guī)定》第六十七條第（七）項規(guī)定，超過機動車駕駛證有效期一年以上未換證的，車輛管理所應(yīng)注銷駕駛證?？梢姡{駛證有效期屆滿1年內(nèi)，駕駛?cè)巳钥蓳Q領(lǐng)到駕駛證，駕駛?cè)艘讶〉玫鸟{駛證并未注銷。因此，一般情況下，駕駛證有效期屆滿不應(yīng)認(rèn)定為“無駕駛證”情形。但駕駛證有效期屆滿1年以上的，按照公安部上述規(guī)定，駕駛證應(yīng)當(dāng)注銷，應(yīng)認(rèn)定屬于“駕駛?cè)藷o駕駛證”。因此，上述案例中，羊只的損失能否得到第三者責(zé)任險的賠償，還要看被保險人駕駛證屆滿究竟有多長時間，超過一年的，則會被注銷駕駛證。則屬于責(zé)任免除條款第二十四條第二款第3項的“無駕駛證”。如果沒有超過一年，則不屬于責(zé)任免除的情形。

4.商業(yè)第三者責(zé)任險中被保險人的家庭成員

09版A條款將被保險人及其家庭成員的人身傷亡、被保險機動車本車駕駛?cè)思捌浼彝コ蓡T的人身傷亡納入了第三者責(zé)任保險的責(zé)任免除。而新版條款僅將被保險人、被保險人允許的駕駛?cè)思{入了第三者責(zé)任保險的責(zé)任免除。也就是說，發(fā)生保險事故時，被保險人及被保險人允許的駕駛?cè)说募彝コ蓡T人身傷亡在新條款中屬于第三者責(zé)任險的保險責(zé)任范圍。同時新版條款約定，家庭成員是指配偶、子女、父母。而此前的09版條款約定“家庭成員包括被保險人的直系血親和在一起共同生活的其他親屬”。雖然目前法律、司法解釋未就何為保險法上的“家庭成員”進行解釋，但最高人民法院通過典型案例強調(diào)“家庭成員”范圍的界定應(yīng)當(dāng)以“同居同財”作為主要判斷依據(jù)。大多數(shù)法院均認(rèn)為，保險公司在保險條款中對“家庭成員”的概念進行解釋時，應(yīng)當(dāng)符合《保險法》的立法目的，不得隨意擴大其范圍。新條款將被保險人家庭成員的身份傷亡納入保險責(zé)任范圍，使得保險條款的約定更加人性化。

案例：某人在自家院里倒車，結(jié)果撞傷了自己的岳母，撞倒了鄰居的墻。保險公司只賠付鄰居的墻，但對于被保險人岳母人身損害的相關(guān)賠償款項卻拒絕理賠。理由是，根據(jù)09版A條款，被保險人岳母是被保險人的家庭成員，屬于第三者責(zé)任險的免賠情形。用新條款來看待這個案例，不合理的情形應(yīng)當(dāng)不會再發(fā)生了。因為根據(jù)新條款，岳母并非家庭成員，不屬于免責(zé)的情形。即便是父母出現(xiàn)人身傷亡也仍然屬于第三者責(zé)任險的理賠范圍。

但值得注意的是，新條款中僅將“家庭成員的人身傷亡”納入保險責(zé)任范圍，而“家庭成員所有、承租、使用、管理、運輸或代管的財產(chǎn)損失”，仍然屬于免責(zé)的情形。還是剛才的案例，我們修改一下：某人在院里倒車，結(jié)果撞傷了自己的母親，撞倒了母親家的墻。根據(jù)新條款，被保險人母親的人身損害部分屬于第三者責(zé)任險的理賠范圍，但對于母親家的墻則不賠。對于為何做這樣的區(qū)別，我也請教了CIIS微信群中的各位保險達人，有一種解釋是：“家庭成員人身損失具有人格屬性，具有獨立性；家庭財產(chǎn)具有混同，難以區(qū)分其獨立性?！奔儗賯€人觀點，僅供參考。

5.關(guān)于“醫(yī)保條款”

09版A條款在商業(yè)三者險和車上人員責(zé)任險的賠償處理中約定，“保險事故發(fā)生后，保險人按照國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項目和標(biāo)準(zhǔn)以及保險合同的約定，在保險單載明的責(zé)任限額內(nèi)，按照國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費用的賠償金額。”這就是所謂的“醫(yī)保條款”。該約定將超出國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用即“自費藥”排除在賠償范圍之外。而新版條款則約定，保險人按照《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費用的賠償金額。即對于“自費藥”不是一概不賠，而是按照同類醫(yī)療費用的標(biāo)準(zhǔn)核定賠付。

案例：被保險人購買了壽險附加醫(yī)療保險，后患尿毒癥，每年均須住院透析治療。每次向保險公司理賠時，保險公司均將“自費藥”全部剔除，導(dǎo)致雙方因理賠數(shù)額問題發(fā)生糾紛。此患者每年到法院起訴一次，一方不服，又上訴到我院，反反復(fù)復(fù)很多次。而對于“自費藥”是否應(yīng)當(dāng)從理賠數(shù)額中扣減，幾次判決的裁判標(biāo)準(zhǔn)均有不同。有的判決認(rèn)為，“按照國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費用”本身屬于隱形免責(zé)條款，在未充分提示說明的情況下，對被保險人不產(chǎn)生效力，保險公司應(yīng)當(dāng)理賠自費藥。有的判決則認(rèn)為，“醫(yī)保條款”系雙方當(dāng)事人之間的約定，不違反法律行政法規(guī)的規(guī)定，合法有效，因此判決保險公司將自費藥數(shù)額扣除后予以理賠。這個案件充分體現(xiàn)出，在《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（三）》出臺之前，不同法院、不同法官對于“醫(yī)保條款”的不同理解。

《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（三）》第十九條的規(guī)定：“保險合同約定按照基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費用，保險人以被保險人的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險范圍為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持；保險人有證據(jù)證明被保險人支出的費用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)，要求對超出部分拒絕給付保險金的，人民法院應(yīng)予支持?！贝藯l款采用的是相對有效說，即：首先確認(rèn)“醫(yī)保條款”的效力，認(rèn)可保險人以基本醫(yī)保范圍的限制來預(yù)先控制風(fēng)險的合理性，但是對于基本醫(yī)療保險范圍以外醫(yī)療項目的支出，保險人并不是絕對不承擔(dān)保險責(zé)任，而是應(yīng)當(dāng)按照基本醫(yī)療保險的同類費用標(biāo)準(zhǔn)來支付保險金。而對于“被保險人支出的費用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)”這一事實，由保險人承擔(dān)舉證責(zé)任。新版條款對“醫(yī)保條款”的理賠標(biāo)準(zhǔn)與司法解釋精神是一致的。

（四）車損險“高保低賠”的問題

所謂“高保低賠”是指保險公司在接受投保時，以新車購置價收取保險費，但一旦車輛發(fā)生全損或者推定全損的保險事故，卻按照被保險車輛的實際價值而不是新車購置價進行賠償。例如，被保險人按新車購置價20萬元投保了車損險，發(fā)生保險事故造成被保險車輛重大損失，維修費需18萬元，推定全損。但根據(jù)條款約定，在新車購置價基礎(chǔ)上扣除折舊后車輛的實際價值只有15萬，保險公司最多只賠付15萬。被保險人對此提出質(zhì)疑，按20萬投保并交繳納了20萬保險金額對應(yīng)的保費，18萬元的損失并沒有超出保險金額，為什么只能得到15萬元的賠償？很多人認(rèn)為這種以高的價格收取保費，以低的價格理賠的方式顯失公平，存在“高保低賠”的情況。

在過去的幾年中，“高保低賠”條款如何理解，是保險糾紛案件審判中的一個突出問題。不同法院、不同合議庭甚至不同法官的觀點均有不一致的情形。判決的類型也較多：有的按照新車購置價判決保險金；有的按照新車購置價和保險條款折舊后判決保險金；有的按照新車購置價計算折舊，但是從投保之日起折舊判決保險金；有的不考慮新車購置價和保險條款，直接按照中介機構(gòu)的鑒定報告判決保險金。南京市中級人民法院王靜法官對此有論述解：“在車損險中，以投保時當(dāng)?shù)厥袌錾系男萝囐徶脙r來確定舊車的保險金額，發(fā)生部分車輛損失事故的，保險公司賠付全新部件的更換費用；發(fā)生全損事故的，保險公司按出險時車輛的實際價值進行賠償，以便被保險人重置一輛與出險時車輛性能相當(dāng)?shù)亩周嚒o論是更換全新部件的費用還是車輛出險時的實際價值，都是重置成本。車損險屬于重置成本保險，并不存在所謂“高保低賠”的問題?！蔽以貉芯渴覍⒋藛栴}提請審判委員會討論，并通過《案例評析與指導(dǎo)》向各縣市法院下發(fā)了裁判標(biāo)準(zhǔn)。明確車損險糾紛中，車輛全損時應(yīng)當(dāng)依據(jù)新車購置價作為計算基數(shù)，以保險條款中約定的折舊方法進行折舊后確定保險金的數(shù)額。

雖然從理論上，很多保險業(yè)學(xué)者對“重置保險”這一概念進行了解讀，但我們的普通消費者還是難以理解，始終認(rèn)為車損險的投保方式本身就是一種“高保低賠”。為了積極回應(yīng)社會各界對車損險“高保低賠”條款的質(zhì)疑，此次商業(yè)車險改革對車損險保險金額的確定以及保險費率做了重大調(diào)整。

新版條款約定，保險金額按投保時被保險機動車的實際價值確定；保費則引入了車型定價機制，不再以保險金額作為保費計算的依據(jù)；發(fā)生保險事故時，如果發(fā)生全部損失，以保險金額為基準(zhǔn)計算賠償，并且不再扣除從起保日到事故發(fā)生日期間的車輛折舊金額。條款中第十九條約定了車輛發(fā)生全部損失時的賠償計算公式，即：賠款＝（保險金額－被保險人已從第三方獲得的賠償金額）×（1－事故責(zé)任免賠率）×（1－絕對免賠率之和）－絕對免賠額。例如：甲某為其私家車在保險公司投保了新版條款中的車損險及不計免賠率險，保險金額為10萬元。起保兩個月后的某日行駛過程中因意外事故發(fā)生碰撞造成車輛全損，經(jīng)保險公司核實屬保險責(zé)任，則保險公司賠付給甲某的賠償金額為10萬元。

車損險投保方式和費率計算改變之后，“高保低賠”條款如何理解也不再具有討論價值了。但今天之所以還要提到“高保低賠”問題，是基于兩個原因。（1）新版條款是在2015年底才陸續(xù)在全疆各地區(qū)推開，目前我們的審判實踐還存在大量的圍繞09版A條款產(chǎn)生的車損險保險糾紛。對此給大家的建議是，請檢索2015年我院發(fā)布的《案例評析與指導(dǎo)》，對如何處理此類案件已經(jīng)有詳細(xì)論述。（2）對于新版條款是否能從根本上解決“高保低賠”，消除車損險理賠中的爭議，目前還有待實踐的檢驗。我個人認(rèn)為，按“新車購置價投保”或者“按車輛實際價格投?！睂τ谲囕v全損后，被保險人獲得的保險金數(shù)額沒有多大的影響。因為，車損險屬于財產(chǎn)保險，旨在彌補被保險人因保險事故而遭受的財產(chǎn)損失。同被保險車輛來說，它的實際價值是相對固定的，那么不論“按新車購置價投保”或者“按車輛實際價值投?！?，被保險人獲得的保險金應(yīng)當(dāng)與被保險人遭受的實際損失相當(dāng)，也就是于車輛的實際價值相當(dāng)，不會因為投保方式的不同而產(chǎn)生很大的差異。那如何確定被保險車輛的實際價值呢？目前保險行業(yè)參考的車輛折舊系數(shù)仍然沿用原車損險條款中的折舊方法，按月計算折舊金額。這是因為國家層面還沒有出臺相關(guān)的規(guī)定，而且我國的二手車市場還不完善，沒有行業(yè)公認(rèn)的汽車折舊計算方法。也就是說，在09版條款和新條款中，被保險車輛折舊的計算方法是一樣的，只是折舊從原來的理賠階段提前到了投保階段。

另外值得一提的是，新版條款的車損險保險費率，不再以保險金額作為保費計算依據(jù)，而是采用“車型定價”，即車型不同，維修成本不同，保費則不同。而且新車險條款費率實施后，車輛近三年來的出險情況成為影響保費的重要因素，車輛出現(xiàn)次數(shù)越少，享受的保費優(yōu)惠越多。連續(xù)三年不出險的將享受6折優(yōu)惠，一年出現(xiàn)5次以上的，次年保費要翻一倍。新的車險條款費率有效減少了交通事故，也進一步減少了保險糾紛。

（五）刪除“無責(zé)免賠”條款，確立了車損險“代位求償”制度及三種索賠方式的遞進關(guān)系

09版車損險條款中有這樣的約定：保險人依據(jù)被保險機動車駕駛?cè)嗽谑鹿手兴?fù)的事故責(zé)任比例承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。未確定事故責(zé)任比例的，負(fù)主要責(zé)任，事故責(zé)任比例為70%，負(fù)同等責(zé)任，事故責(zé)任比例為50%，負(fù)次要責(zé)任，事故責(zé)任比例為30%。

案例：被保險車輛登記地在昌吉市，在昌吉市投保。后車輛在北京發(fā)生交通事故,被保險車輛受損。對方北京車輛是主要責(zé)任，但雙方?jīng)]有就賠償事宜達成一致。后被保險人回到昌吉，就被保險車輛的損失向自己的保險公司申請理賠。保險公司認(rèn)為，根據(jù)車損險條款約定，被保險人一方是次要責(zé)任，只同意理賠30%的保險金，剩余70%應(yīng)由被保險人向北京車輛主張。

案例：被保險車輛發(fā)生交通事故，對方車輛全責(zé)。但事后對方車輛逃逸，被保險車輛的損失無法向?qū)Ψ街鲝?。于是被保險人向自己的車損險公司申請理賠遭拒，引發(fā)訴訟。保險公司的認(rèn)為，根據(jù)條款約定，車損險按照責(zé)任比例賠付，被保險車輛無責(zé)任，則車損險不承擔(dān)保險責(zé)任。

以上案例中涉及的就是著名的“無責(zé)免賠”條款。根據(jù)此條款的約定，被保險人在事故中責(zé)任越輕獲得的保險金越少，被保險人沒有責(zé)任，保險公司則免除賠償責(zé)任。

對于這個條款的理解，長期以來兩級法院審判實踐中有多種觀點。有認(rèn)定該條款無效的，有認(rèn)定該條款不生效的，有對該條款按照代位求償理論重新解釋的。雖然裁判文書說理不同，但判決結(jié)果基本相同：即判決保險公司理賠車損險。保險公司理賠后再代被保險人向侵權(quán)人進行追償。比如剛才說的北京的車損險案例，一般情況下，法院會判決昌吉的保險公司理賠全部車損險。保險公司理賠后再代位向北京車輛及其保險公司追償。對于找不到對方車輛的情況，保險公司可以根據(jù)條款約定，扣除相應(yīng)的免賠率，而不能直接免責(zé)。

當(dāng)然也有不同的處理意見，有的法官判決保險公司理賠車損險，但扣除了對方交強險應(yīng)當(dāng)理賠的數(shù)額。我的確見過這樣的判決。前幾天，有人問我，從車損險保險金中扣除對方交強險理賠數(shù)額的審判思路是否可取？我們不急于說明這個問題，還是先看看新版條款對這個問題是如何處理的。

新版條款刪除了根據(jù)駕駛?cè)嗽谑鹿手兴?fù)的事故責(zé)任比例進行賠償?shù)谋硎霾⒓s定，因第三方對被保險機動車的損害而造成保險事故，被保險人向第三方索賠的，保險人應(yīng)積極協(xié)助；被保險人也可以直接向本保險人索賠，保險人在保險金額內(nèi)先行賠付被保險人，并在賠償金額內(nèi)代位行使被保險人對第三方請求賠償?shù)臋?quán)利。這樣就進一步明確了車損險的三種索賠方式，即：一是由被保險人直接向責(zé)任方索賠；二是根據(jù)《保險法》第65條規(guī)定被保險人直接向責(zé)任方保險公司索賠；三是被保險人向其車損險承保公司申請按照“代位求償”方式先行賠付，并將向責(zé)任方追償?shù)臋?quán)利轉(zhuǎn)讓給保險公司。這三種索賠方式依次遞進，保證受害人及時、方便、全面獲得賠償。代位求償不是車損險唯一的索賠方式，被保險人可以根據(jù)具體情況，選擇其中最適合自己的一種方式進行索賠。

被保險人向其車損險承保公司申請代位求償時，還需符合一定的條件。中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布的《機動車輛損失險代位求償操作實務(wù)（試行版）》規(guī)定的適用條件是：一是投保了車損險且發(fā)生車損險保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故；二是事故責(zé)任明確，被保險人未得到責(zé)任對方的賠償，而且按照《保險法》第61條規(guī)定，保險事故發(fā)生后，被保險人未放棄對責(zé)任對方請求賠償?shù)臋?quán)利；三是被保險人向保險公司要求按照代位求償索賠方式先行賠付車輛損失。

被保險人向代位保險公司申請賠付時，應(yīng)主要提供以下索賠單證：

（1）被保險人面簽的《“代位求償”案件索賠申請書》；

（2）被保險人的有效身份證明、保險車輛行駛證、駕駛?cè)笋{駛證及責(zé)任對方的有效身份證明等身份證明材料；

（3）交通事故認(rèn)定書等事故證明材料；

（4）車輛修理費發(fā)票及維修工料明細(xì)單等損失情況證明材料；

（5）被保險人親自填寫并簽署的《機動車輛索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書》等。

如果被保險人無法提供責(zé)任對方關(guān)鍵信息且無法確認(rèn)責(zé)任對方，并堅持要求選擇代位求償方式的，保險公司應(yīng)要求其在提交代位求償案件索賠申請書前補充提交并確認(rèn)。不能確認(rèn)責(zé)任對方的，保險公司將按照車損險條款中的無法找到第三方的有關(guān)約定進行賠付。

剛才提到的《機動車輛損失險代位求償操作實務(wù)（試行版）》是中國保險行業(yè)協(xié)會從2012年開始廣泛征求意見，于2013年發(fā)布試行的。在此次商業(yè)車險改革之前就已經(jīng)應(yīng)用于車損險理賠。2013年6月8日起施行的《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十九條第一款規(guī)定，保險事故發(fā)生后，被保險人或者受益人起訴保險人，保險人以被保險人或者受益人未要求第三者承擔(dān)責(zé)任為由抗辯不承擔(dān)保險責(zé)任的，人民法院不予支持。2014版新條款又進一步刪除了“無責(zé)免賠”條款。這些均說明，對于車損險適用代位求償理論在保險實務(wù)界和審判實務(wù)界已達成共識。了解了上述變化，審判實踐中如果再出現(xiàn)“無責(zé)免賠”條款，我相信大家應(yīng)該不會沒有方向了。

（六）進一步明確了車上人員和第三者的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

09版A條款約定，車上人員是指保險事故發(fā)生時在被保險機動車上的自然人；而新版條款約定，車上人員是指發(fā)生意外事故的瞬間，在被保險機動車車體內(nèi)或車體上的人員，包括正在上下車的人員。同時，“車上人員在被保險機動車車下時遭受的人身傷亡”也不再作為責(zé)任免除。這種調(diào)整，進一步明確了車上人員包括車體上的人員和保險事故發(fā)生時正在上下車的人員；同時，根據(jù)條款約定，受害人是否屬于車上人員的認(rèn)定時點是保險事故發(fā)生時，而不是損害發(fā)生時。另外，條款約定第三者是指因被保險機動車發(fā)生意外事故遭受人身傷亡或者財產(chǎn)損失的人，但不包括被保險機動車本車車上人員、被保險人，進一步明確了車上人員和第三者的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

案例：公交車到站時，有一名乘客正在下車，公交車突然啟動導(dǎo)致此乘客摔下車并被此公交車撞傷，引發(fā)訴訟。在庭審中，公交公司的代理人與保險公司的代理人就該乘客是車上人員還是第三人展開了激烈的辯論。根據(jù)新條款的約定，此問題就不是問題了。車上人員包括正在上下車的人員。

案例：駕駛員爬上油罐車的車頂檢查油罐車的密封情況，結(jié)果被油灼傷。此種情況，屬于商業(yè)第三者責(zé)任險理賠范圍，還是車上人員險理賠范圍，雙方爭議很大。一種觀點認(rèn)為，駕駛員已經(jīng)脫離駕駛室，屬于第三人。另一種觀點認(rèn)為，駕駛員從車體內(nèi)到車體外，并沒有脫離車體，仍然屬于車上人員。由于09版A條款對“車上”這個概念沒有表述清楚，導(dǎo)致雙方發(fā)生了糾紛。根據(jù)新條款來看，該車的駕駛員事故發(fā)生時在車體上，應(yīng)當(dāng)屬于車上人員責(zé)任險理賠的范圍。

但值得注意的是，在道路交通事故案件中，車上人員與第三人轉(zhuǎn)化的問題，最高人民法院的傾向性觀點存在發(fā)展變化。在《鄭克寶訴徐偉良、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司長興支公司道路交通事故人身損害賠償糾紛案》中認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)根據(jù)交通事故發(fā)生當(dāng)時所處的位置來認(rèn)定其是否屬于第三者，“第三者”與“車上人員”均為特定時空條件下臨時性身份，可以因特定時空條件的變化而變化。之后，最高人民法院民一庭的觀點發(fā)生了變化，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)區(qū)分具體情形來認(rèn)定實踐中車上人員與第三者之間的轉(zhuǎn)化問題：1、實際駕駛?cè)讼萝嚥榭窜囕v狀況，因自身過失被車輛碾壓的，仍然屬于車上人員。2、正常下車的車上人員，應(yīng)當(dāng)納入交強險保障的第三人范圍。3、在事故過程中被甩出車外又遭受車輛碾壓的車上人員，最高人民法院民一庭傾向認(rèn)為，不存在轉(zhuǎn)化的問題，該人員仍然是車上人員。也就是說，就被甩出車外的車上人員，最高人民法院民一庭過去的意見是可轉(zhuǎn)化為第三人，而現(xiàn)在的意見是不可轉(zhuǎn)化。新版條款對此問題的觀點與最高人民法院民一庭現(xiàn)在的觀點基本是一致的。但對于正常下車的車上人員，新版條款約定其屬于車上人員，最高人民法院認(rèn)為應(yīng)當(dāng)納入交強險保障的范圍。對這個問題，我們應(yīng)該如何理解呢？我個人認(rèn)為，最高人民法院首先還是認(rèn)可正常下車的人員屬于車上人員的，只是對處于弱勢、無保障的人員來說，將此類人員納入交強險保障的第三者范圍，可以盡量保障交通事故受害人得到及時有效的補償。例如，剛才所說的公交車案件，假使公交車恰好沒有投保車上人員險，只投保了交強險，那么也可以判令交強險賠付。車上人員和第三人的問題，是機動車保險的一個難點，對于各種觀點請各位在審判實踐中根據(jù)不同情形，綜合進行判斷。

以上是新版條款的六大變化。從這些變化可知，新版條款較之舊的條款，對以往在保險理賠和司法實務(wù)中容易引起爭議的問題基本作出了積極的回應(yīng)，對權(quán)利人的保障更為完善。但是，在商業(yè)車險理賠中，仍然有一些問題存在疑義。

三、主掛車連接使用時造成第三者損失賠償問題

案例：主掛車連接使用，?？吭诼愤吘S修。駕駛員在主車下進行維修操作時，突然后方來車碰撞掛車，掛車又碰撞主車將駕駛員碾死，發(fā)生糾紛。本案中，主車投保了交強險和商業(yè)三者險，掛車投保了商業(yè)三者險。爭議焦點：交強險限額之外的損失，主掛車的商業(yè)三者險如何分擔(dān)？這是保險實務(wù)中長期存在爭議的一個問題。

主車與掛車均屬機動車的范疇，主車可以獨立行駛、制動，但掛車則需要由其他機動車牽引才能行駛、制動。由于主車可以單獨上路行駛，也可以連接掛車后行駛，而掛車則可以連接任意主車行使。因此，保險公司均要求主車與掛車分別投保機動車輛保險。在主掛車連接使用發(fā)生交通事故時，這兩份機動車保險的責(zé)任限額如何進行賠付？

在交強險制度框架內(nèi)，基于交強險的性質(zhì)各界認(rèn)識較為統(tǒng)一，所以觀點也比較一致。在2013年3月《國務(wù)院關(guān)于修改<機動車交通事故責(zé)任強制保險條例>的決定》發(fā)布之前，主掛車在連接使用時發(fā)生交通事故，嚴(yán)格按照兩個責(zé)任限額累加進行賠付，即“雙保雙賠”。在交強險條例修改之后，掛車不再投保交強險，即“單保單賠”。這是國家基于促進“甩掛運輸”模式發(fā)展所作的政策考量。目前司法實務(wù)中對于主掛車賠償處理的爭議主要集中于主掛車均投保商業(yè)第三者責(zé)任險的情形下，主掛車連接使用時發(fā)生保險事故，致使第三人遭受損害的，主車和掛車的保險人如何承擔(dān)保險責(zé)任。

09版條款中約定：主車和掛車連接使用時視為一體，發(fā)生保險事故時，由主車保險人和掛車保險人按照保險單上載明的機動車第三者責(zé)任保險責(zé)任限額的比例，在各自的責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任，但賠償金額總和以主車的責(zé)任限額為限。從目前的司法實踐來看，絕大多數(shù)法院對此類條款都持明確的否定立場。多數(shù)法院認(rèn)為，保險事故的發(fā)生系由主車與掛車連接使用時共同作用所致，理應(yīng)由主車和掛車共同承擔(dān)責(zé)任。而且，從費率對價平衡來看，既然保險人收了兩份保險費，理應(yīng)作出兩份保險金的賠償，賠償金額應(yīng)當(dāng)以主掛車的賠償總合為限。保險人將賠償金額總和限制在主車的責(zé)任限額之內(nèi)，屬于利用格式保險條款免除其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的義務(wù)、排除被保險人依法享有的權(quán)利，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定無效。保險業(yè)也意識到條款設(shè)計存在問題，中國保險行業(yè)協(xié)會2012年制定的《機動車綜合商業(yè)保險示范條款》第二十九條約定：主車和掛車連接使用時視為一體，發(fā)生保險事故時，在主車與掛車責(zé)任限額之和內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。主車保險人和掛車保險人按照保險單上載明的機動車第三者責(zé)任保險責(zé)任限額的比例分?jǐn)傎r款。但2013年3月《國務(wù)院關(guān)于修改<機動車交通事故責(zé)任強制保險條例>的決定》出臺之后，主車投保費率發(fā)生了變化，為了實現(xiàn)與費率水平的合理銜接，新版條款又恢復(fù)了09版條款中的約定。

出現(xiàn)該爭議的根源在于，我國法律對主掛車連接使用時造成第三者損失如何分?jǐn)傌?zé)任沒有明確的規(guī)定，而保險行業(yè)對于如何劃分主掛車的賠償責(zé)任無法準(zhǔn)確地進行界定，進而無法準(zhǔn)確對主掛車的風(fēng)險費率進行精算和厘定。因此，主掛車連接使用時的機動車第三者責(zé)任保險是“雙投單賠”還是“雙投雙賠”，仍然是我們審判中需要研究的問題。