2016 KDIGO

CKD-MBD

修訂建議

2009 KDIGO

CKD-MBD

建議

更新

簡要理由

3.2.1.   有CKD-MBD證據(jù)或骨質(zhì)疏松風(fēng)險因素的CKD   3a-5D期患者，若骨密度檢測結(jié)果影響治療決定，建議行骨密度檢測評估骨折風(fēng)險 (2B)。

3.2.2.   有CKD–MBD證據(jù)的CKD 3–5D期, 不建議常規(guī)行骨密度檢測。因為與普通人群不同，骨密度檢測不能預(yù)測CKD患者骨折風(fēng)險，也不能預(yù)測腎性骨營養(yǎng)不良的類型(2B)。

多項新的前瞻性研究報道顯示DXA骨密度較低的CKD 3a-5D期患者骨折發(fā)生風(fēng)險較高。對這前兩項推薦的順序進(jìn)行了對調(diào)，是因為DXA骨密度測定結(jié)果可能會影響到是否行骨活檢的判斷。

3.2.2.   CKD 3a-5D期患者，若為了判斷腎性骨營養(yǎng)不良類型來調(diào)整治療則有必要行骨活檢。 (未分級)

3.2.1.   CKD 3-5D期患者, 存在如下但不限于以下各種情況是，考慮進(jìn)行骨活檢：不能解釋的骨折，持續(xù)骨痛, 不能解釋的高鈣血癥, 不能解釋的低磷血癥，懷疑鋁中毒，以及CKD–MBD患者接受雙磷酸鹽類藥物治療前 (未分級)。

此項修訂的主要原因是骨質(zhì)疏松治療藥物應(yīng)用于CKD伴低骨密度及骨折高風(fēng)險患者的經(jīng)驗越來越多。在骨折高風(fēng)險患者中，缺乏骨活檢證據(jù)則不能確定是否應(yīng)使用抗骨吸收藥物。

4.1.1.   CKD 3a-5D期患者, CKD-MBD的治療應(yīng)基于一系列評估，包括：鈣、磷及PTH水平。 (未分級)

這一新的推薦是為了強(qiáng)調(diào)CKD-MBD 實驗室檢測指標(biāo)的復(fù)雜性及關(guān)聯(lián)性。

4.1.2.   CKD 3a-5D期患者，建議降低高血磷，接近正常水平。(2C)

4.1.1.   CKD 3-5D期患者, 建議維持血磷在正常水平內(nèi) (2C)。CKD 5D期患者, 建議降低高血磷，接近正常水平(2C)。

CKD3a-4期患者維持血磷在正常水平內(nèi)是否獲益或有害，目前尚缺乏數(shù)據(jù)支持。治療應(yīng)針對明顯高磷血癥患者。

4.1.3.   成人CKD 3a-5D期患者, 建議避免高鈣血癥(2C)。  

兒童CKD 3a-5D期患者, 建議維持血鈣在年齡相符的正常水平內(nèi)。(2C)

4.1.2.   CKD 3-5D期患者，建議維持血鈣在正常水平內(nèi)(2D)。

為避免成人鈣負(fù)荷過高，輕度、無癥狀的低鈣血癥 (例如，在鈣劑治療時) 是可以接受的。

4.1.4.   CKD 5D期患者, 建議使用1.25 -1.50 mmol/l (2.5-3.0   mEq/l) 鈣濃度的透析液。(2C)

4.1.3.   CKD 5D期患者, 建議使用1.25 -1.50 mmol/l (2.5-3.0   mEq/l) 鈣濃度的透析液(2D)。

更多更高質(zhì)量的證據(jù)支持1.25-1.50 mmol/l (2.5 -3.0 mEq/l) 鈣濃度的透析液最合適, 措辭并未改變，但證據(jù)等級從2D 提升至2C。

4.1.5.   在CKD   3a-5D期患者中, 降磷治療應(yīng)針對血磷進(jìn)行性升高或持續(xù)升高的患者。 (未分級)

4.1.4.   CKD 3-5期患者(2D)及5D患者 (2B), 建議使用磷結(jié)合劑治療高磷血癥。選擇磷結(jié)合劑應(yīng)考慮到CKD分期、是否存在CKD–MBD其它異常情況、伴隨用藥及藥物不良反應(yīng) (未分級)。

高磷血癥的早期“預(yù)防”治療觀念尚沒有數(shù)據(jù)支持 (見推薦4.1.2)。

4.1.6.   對于接受降磷治療的CKD 3a-5D期成人患者，建議限制含鈣的磷結(jié)合劑劑量（2B）。對于CKD3a-5D期兒童患者，應(yīng)依據(jù)血鈣水平合理選擇降磷治療方法。（未分級）

4.1.5.   伴高磷血癥的CKD 3-5D期患者，如果存在持續(xù)、反復(fù)的高鈣血癥（1B）、動脈鈣化、動力缺乏性骨病、持續(xù)低血清PTH，推薦限制含鈣的磷結(jié)合劑劑量和（或）骨化三醇或維生素D類似物的劑量（2C）。

來自3項RCT的最新證據(jù)顯示在合并高磷血癥的CKD所有分期患者中應(yīng)限制含鈣的磷結(jié)合劑的使用。

4.1.8.   CKD3-5D期患者伴高磷血癥時，建議可單純限制飲食中磷的攝入或聯(lián)合其他治療（2D）。在制定飲食推薦時應(yīng)考慮磷的來源（如：動物，蔬菜，添加劑等）。（未分級）

4.1.7. CKD3-5D期患者伴高磷血癥時，建議可單純限制飲食中磷的攝入或聯(lián)合其他治療（2D）。

新的磷的來源的數(shù)據(jù)需加入到原先的推薦中。

4.2.1.   CKD3-5期非透析患者的最佳PTH水平目前尚不清楚。我們建議全段PTH水平進(jìn)行性升高或持續(xù)高于正常上限的患者，需評估是否存在以下可干預(yù)因素：高磷血癥、低鈣血癥、高磷飲食、維生素D缺乏。（2C）

4.2.1.   CKD3-5期非透析患者的最佳PTH水平目前尚不清楚。我們建議全段PTH水平超過正常上限的患者，先評估是否存在高磷血癥、低鈣血癥和維生素D缺乏 (2C)。

減少飲食中磷的攝入、使用磷結(jié)合劑、補(bǔ)鈣和/或補(bǔ)充維生素D都是糾正上述異常的合理措施（未分級）。

工作組專家認(rèn)為，適度的PTH增高可能是腎功能下降的合理適應(yīng)性反應(yīng)。因此修訂原指南中的陳述，將全段PTH水平“超過正常上限”修改為“持續(xù)高于正常上限”，以及“進(jìn)行性升高”。即，治療不應(yīng)僅依據(jù)全段PTH單次升高。

4.2.2.   成人CKD3a-5D期非透析患者，不應(yīng)常規(guī)使用骨化三醇及維生素D類似物（2C）。對于合并嚴(yán)重的和進(jìn)行性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的CKD4-5期患者，可使用骨化三醇和維生素D類似物。（未分級）

在兒童中，可考慮使用骨化三醇和維生素D類似物維持患兒血清鈣水平在年齡相符的正常范圍內(nèi)。（未分級）

4.2.2.   CKD3-5期非透析患者在糾正了可干預(yù)因素后，血清PTH水平仍進(jìn)行性升高及持續(xù)高于正常值上限，建議使用骨化三醇或維生素D類似物 (2C)。

近期關(guān)于維生素D類似物RCT的研究在改善臨床相關(guān)結(jié)局方面未得出陽性結(jié)果，并顯示可增加高鈣風(fēng)險。

4.2.4.   對CKD5D期需要降PTH治療的患者，我們建議采用鈣敏感受體調(diào)節(jié)劑、骨化三醇、或維生素D類似物，或聯(lián)合鈣敏感受體調(diào)節(jié)劑和骨化三醇或維生素D類似物治療。（2B）

4.2.4.   CKD5D期伴PTH升高的患者，建議使用骨化三醇、或維生素D類似物、或鈣敏感受體調(diào)節(jié)劑，或鈣敏感受體調(diào)節(jié)劑聯(lián)合骨化三醇或維生素D類似物降低PTH。(2B)

●高PTH的起始治療藥物選擇，取決于血清鈣、磷水平，以及CKD-MBD的其他情況。(未分級)

●應(yīng)調(diào)整含鈣或不含鈣的磷結(jié)合劑的劑量，以保證在控制PTH的同時不引起鈣磷水平紊亂。(未分級)

●對于高鈣血癥的患者，推薦減量或停用骨化三醇或其他維生素D類似物。(1B)

●建議高磷血癥患者應(yīng)減量或停止使用骨化三醇或其他維生素D類似物(2D)

●建議低鈣血癥的患者應(yīng)根據(jù)嚴(yán)重程度、伴隨治療、臨床癥狀和體征，減量或停用鈣敏感受體調(diào)節(jié)劑。(2D)

●建議如果PTH降低至正常上限2倍以下，骨化三醇、維生素D類似物、和/或鈣敏感受體調(diào)節(jié)劑需要減量或停止使用(2C).

該建議最初并未被2013年KDIGO會議所推薦。盡管如此，基于一系列EVOLVE研究二次和事后分析發(fā)表的結(jié)果，工作組決定重新評價4.2.4。盡管EVOLVE研究并未達(dá)到主要觀察終點，但基于隨后的預(yù)先指定的分析結(jié)果，工作組中的多數(shù)成員并不否定鈣敏感受體調(diào)節(jié)劑對CKD5D期患者的潛在獲益。盡管如此，在CKD5D期患者，降PTH的治療藥物無優(yōu)先順序，鈣敏感受體調(diào)節(jié)劑、骨化三醇、或維生素D類似物均可作為一線用藥選擇。

4.3.3.   CKD3a-5D期伴CKD-MBD生化指標(biāo)異常和低骨密度和/或脆性骨折的患者，建議治療方案的選擇要考慮生化指標(biāo)異常的程度和可逆性以及CKD的進(jìn)展，并應(yīng)考慮行骨活檢。 (2D)

4.3.3.   CKD3期伴CKD- MBD生化指標(biāo)異常和低骨密度和/或脆性骨折的患者，建議治療方案的選擇要考慮生化指標(biāo)異常的程度和可逆性以及CKD的進(jìn)展，并應(yīng)考慮行骨活檢(2D)。

4.3.4.   CKD4-5D期伴CKD-MBD生化指標(biāo)異常和低骨密度和/或脆性骨折的患者，建議在抗骨吸收藥物治療前應(yīng)考慮骨活檢。 (2C)

目前指南中的3.2.2提出了在抗骨吸收和其它骨質(zhì)疏松治療前的骨活檢適應(yīng)癥。因此，刪除了原指南中的4.3.4，將4.3.3中的CKD3期擴(kuò)展到CKD3a-5D期。

5.5.  對于腎移植術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素或依據(jù)普通人群標(biāo)準(zhǔn)存在骨質(zhì)疏松風(fēng)險的患者，若eGFR＞30ml/min/1.73m²，建議在腎移植后前3個月進(jìn)行骨密度檢測。(2D)

2009版指南的5.5和5.7 合并成 2016版指南的5.5。

5.5.   CKD 1-5T期存在骨質(zhì)疏松風(fēng)險的患者，建議若檢測結(jié)果影響到治療方案調(diào)整，應(yīng)行骨密度檢測以評估骨折風(fēng)險。 (2C)

5.7.   我們不建議CKD 4–5T期患者常規(guī)檢測骨密度，因為與普通人群不同，這類患者檢測骨密度并不能預(yù)測骨折風(fēng)險，也不能預(yù)測腎移植骨病的類型 (2B)。

2009版指南的5.5和5.7 合并成 2016版指南的5.5。

5.6.   在腎移植后12個月內(nèi)eGFR＞30ml/min/1.73m²且骨密度減低的患者，建議給予維生素D、骨化三醇/阿法骨化醇，或雙磷酸鹽類藥物治療(2D)。●建議應(yīng)根據(jù)CKD-MBD相關(guān)指標(biāo)（包括血鈣、血磷、PTH、堿性磷酸酶和25（OH）D的異常水平）來指導(dǎo)治療。(2C)

●應(yīng)考慮行骨活檢指導(dǎo)治療(未分級)

沒有足夠的數(shù)據(jù)來指導(dǎo)12個月后的治療。

5.6.   在腎移植后12個月內(nèi)eGFR＞30ml/min/1.73m²且骨密度減低的患者，建議給予維生素D、骨化三醇/阿法骨化醇，或雙磷酸鹽類藥物治療(2D)。

●建議應(yīng)根據(jù)CKD-MBD相關(guān)指標(biāo)（包括血鈣、血磷、PTH、堿性磷酸酶和25（OH）D的異常水平）來指導(dǎo)治療。(2C)

●應(yīng)考慮行骨活檢指導(dǎo)治療，尤其在使用雙磷酸鹽類藥物治療高發(fā)生率的低動力型骨病之前。 (未分級)

沒有足夠的數(shù)據(jù)來指導(dǎo)12個月后的治療。

為了與新指南中骨活檢推薦保持一致(即 2016 指南中的3.2.2)，修訂了本條中第二點建議。