我們首先要學(xué)會(huì)識(shí)別有各種產(chǎn)科合并癥的高危孕產(chǎn)婦，這點(diǎn)是很難的，這里給大家?guī)讉€(gè)小小的建議。妊娠合并內(nèi)科疾病時(shí)，我們第一反應(yīng)是需要知道內(nèi)科疾病需要做哪些相關(guān)檢查，結(jié)合產(chǎn)科的情況，迅速的把需要做的相關(guān)檢查開(kāi)好醫(yī)囑以及相應(yīng)的檢查申請(qǐng)單，如果記不住，就準(zhǔn)備一個(gè)「葵花寶典」，把平時(shí)常見(jiàn)的妊娠合并內(nèi)科疾病需要做的相關(guān)檢查記錄在筆記本上，隨身攜帶，需要時(shí)翻開(kāi)你的筆記本就一目了然了。如果覺(jué)得自己沒(méi)有把握處理這類(lèi)病人，記住你的「救命繩」——及時(shí)請(qǐng)示匯報(bào)上級(jí)。

那么，我們產(chǎn)科常見(jiàn)的高危急癥合并癥時(shí)該如何去應(yīng)對(duì)呢？下面我們將從妊娠期高血壓疾病、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝進(jìn)行介紹。下面先看第一種疾病，夜班遇到妊娠期高血壓疾病。

根據(jù)血壓出現(xiàn)時(shí)間、有無(wú)蛋白尿、有無(wú)其他器官或系統(tǒng)受累等情況，妊娠期高血壓疾病可分為：1. 妊娠期高血壓；2. 子癇前期和子癇。 3. 妊娠合并慢性高血壓；4. 慢性高血壓并發(fā)子癇前期。

注意事項(xiàng)：對(duì)于高血壓的患者，要注意詢(xún)問(wèn)患者妊娠前有無(wú)高血壓、腎病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表現(xiàn)，有無(wú)妊娠期高血壓疾病史，了解患者此次妊娠后高血壓、尿蛋白等癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和嚴(yán)重程度，有無(wú)妊娠期高血壓疾病家族史。

妊娠期高血壓應(yīng)進(jìn)行以下常規(guī)檢查和必要時(shí)復(fù)查：血常規(guī)、尿常規(guī)、尿蛋白定量、肝功能、腎功能、心電圖、產(chǎn)科超聲檢查，必要時(shí)進(jìn)行血脂、甲狀腺功能、凝血功能等檢查，有條件的單位建議檢查自身免疫性疾病相關(guān)指標(biāo)。

子癇前期及子癇：視病情發(fā)展和診治需要酌情增加以下檢查項(xiàng)目：眼底檢查、電解質(zhì)、超聲等影像學(xué)檢查肝腎等臟器及胸腹水情況、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心臟彩超及心功能測(cè)定、胎兒超聲檢查、頭顱 CT 或 MRI 檢查。

處理：妊娠期高血壓疾病治療的基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、預(yù)防抽搐、有指征地降壓和利尿、密切監(jiān)測(cè)母兒情況，適時(shí)終止妊娠。應(yīng)根據(jù)病情的輕重緩急和分類(lèi)進(jìn)行個(gè)體化治療。

鎮(zhèn)靜：可睡前口服地西泮 2.5～5 mg，或 2～3 次/d；必要時(shí)地西泮 10 mg 靜脈注射（＞2 分鐘）。

降壓：收縮壓 ≥ 140 mmHg 和（或）舒張壓 ≥ 90 mmHg 的高血壓患者可應(yīng)用降壓藥，目標(biāo)血壓：孕婦未并發(fā)器官功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在 130～155 mmHg 為宜，舒張壓控制在 80～105 mmHg；孕婦并發(fā)器官功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在 130～139 mmHg 為宜，舒張壓控制在 80～89 mmHg，降壓過(guò)程力求血壓下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過(guò)大，且血壓不可低于 130/80 mmHg，以保證子宮-胎盤(pán)血流灌注。

在出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，或發(fā)生器官功能損害如急性左心室功能衰竭時(shí)，需要緊急降壓到目標(biāo)血壓范圍，注意降壓幅度不能太大，以平均動(dòng)脈壓（MAP）的 10%～25% 為宜，24～48 h 達(dá)穩(wěn)定。常用的口服降壓藥物有拉貝洛爾、硝苯地平或硝苯地平緩釋片等，如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾、酚妥拉明，孕期一般不適用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向。硫酸鎂不作為降壓藥使用。妊娠中晚期禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

1.  拉貝洛爾用法：50～150 mg，口服，3～4 次/d；靜脈注射：初始劑量 20 mg，10 min 后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量 80 mg，直至血壓被控制，每日最大總劑量 220 mg；靜脈滴注：50～100 mg 加入 5% 葡萄糖溶液 250～500 mg，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，血壓穩(wěn)定后改口服。

2. 硝苯地平用法：5～10 mg 口服，3～4 次/d，24 h 總量不超過(guò) 60 mg，緊急時(shí)舌下含服 10 mg，但不推薦常規(guī)使用。緩釋片 20 mg 口服，1～2 次/d。

3. 酚妥拉明用法：10～20 mg 溶于 5% 葡萄糖溶液 100～200 ml，以 10 μg/min 的速度開(kāi)始靜脈滴注，應(yīng)根據(jù)降壓效果調(diào)整滴注劑量。

還有其他降壓藥物的用法，因臨床不常用，這里就不一一列出了。

1. 控制子癇抽搐：靜脈用藥負(fù)荷劑量為 2.5 g，溶于 5% 葡萄糖溶液 40 ml 靜脈推注（15～20 分鐘），或 25% 硫酸鎂 20 ml 加入 5% 葡萄糖溶液 100 ml 中快速靜脈滴注，30 min 內(nèi)滴完，繼而 1～2 g/h 靜脈滴注維持，或者夜間睡眠前停用靜脈給藥，改用肌肉注射，用法為 25% 硫酸鎂 20 ml+2% 利多卡因 2 ml 臀部肌肉注射。24 h 硫酸鎂總量 25～30 g（Ⅰ-A）。

2. 預(yù)防子癇發(fā)作：適用于重度子癇前期和子癇發(fā)作后，負(fù)荷劑量 2.5～5.0 g，維持劑量與控制子癇抽搐相同。用藥時(shí)間長(zhǎng)短根據(jù)病情需要調(diào)整，一般每天靜脈滴注 6～12 h，24 h 總量不超過(guò) 25 g；用藥期間每天評(píng)估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥；引產(chǎn)和產(chǎn)時(shí)可以持續(xù)使用硫酸鎂，若剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用要注意產(chǎn)婦心臟功能；產(chǎn)后繼續(xù)使用 24～48 h。

3. 若為產(chǎn)后新發(fā)現(xiàn)高血壓合并頭痛或視力模糊，建議啟用硫酸鎂治療。

4. 硫酸鎂用于重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作以及重度子癇前期的期待治療時(shí)，為避免長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)胎兒（嬰兒）改水平和骨質(zhì)的影響，建議及時(shí)評(píng)估病情，病情穩(wěn)定者在使用 5～7d 后停用硫酸鎂；在重度子癇前期期待治療中，必要時(shí)間歇性使用。

使用硫酸鎂時(shí)要注意監(jiān)測(cè)血清鎂離子濃度，要注意觀察呼吸、尿量及膝反射，以防鎂離子中毒。

利尿劑的應(yīng)用：子癇前期孕婦需要限制補(bǔ)液量以避免肺水腫，除非有嚴(yán)重的液體丟失（如嘔吐、腹水、分娩失血）使血液明顯濃縮，血容量相對(duì)不足或高凝狀態(tài)。當(dāng)孕婦出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心功能衰竭時(shí)，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。

糾正低蛋白血癥：嚴(yán)重低蛋白血癥伴有腹水、胸水或心包積液著，應(yīng)補(bǔ)充白蛋白或血漿，同時(shí)注意配合應(yīng)用利尿劑及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化。

促胎肺成熟：孕周＜35 周并預(yù)計(jì)在 1 周內(nèi)分娩的子癇前期孕婦，均應(yīng)予以促胎肺成熟治療，用法：地塞米松 5 mg 或 6 mg，肌肉注射，q12 h，連續(xù) 4 次，或倍他米松 12 mg，肌肉注射，qd，連續(xù) 2d。

1. 妊娠期高血壓、病情未達(dá)重度的子癇前期孕婦可期待至孕 37 周以后。

2. 重度子癇前期孕婦：妊娠不足 26 周孕婦經(jīng)治療病情危重者建議終止妊娠，孕 26 周至不滿 28 周患者根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)啬竷涸\治能力決定是否可以進(jìn)行期待治療。孕 28-34 周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。大于孕 34 周孕婦，可考慮終止妊娠。

3. 子癇：控制病情后即可考慮終止妊娠。

終止妊娠指征：重度子癇前期發(fā)生母兒嚴(yán)重并發(fā)癥著，需要穩(wěn)定母體狀況后盡早在 24 h 內(nèi)或 48 h 內(nèi)終止妊娠，不考慮是否完成促胎肺成熟。嚴(yán)重并發(fā)癥包括重度高血壓不可控制、高血壓腦病和腦血管意外、子癇、心功能衰竭、肺水腫、完全性或部分性 HELLP 綜合征、DIC、胎盤(pán)早剝和胎死宮內(nèi)。當(dāng)存在母體器官系統(tǒng)受累時(shí)，評(píng)定母體器官系統(tǒng)累及程度和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的緊迫性以及胎兒安危情況綜合考慮終止妊娠時(shí)機(jī)：例如血小板計(jì)數(shù)＜100x10^9/L、肝酶水平輕度升高、肌酐水平輕度升高、羊水過(guò)少、臍血流反向、胎兒生長(zhǎng)受限等，可同時(shí)在穩(wěn)定病情和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)之下盡量爭(zhēng)取給予促胎肺成熟后終止妊娠?？傊阁w因素和胎盤(pán)-胎兒因素的整體評(píng)估是終止妊娠的決定性因素。

終止妊娠方式：

陰道分娩：病情穩(wěn)定，宮頸成熟，估計(jì)引產(chǎn)能夠成功已臨產(chǎn)者，不存在其他產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征者，可以選用陰道分娩。

剖宮產(chǎn)：病情重，不具備陰道分娩條件者，宜行剖宮產(chǎn)術(shù)。

分娩期間的注意事項(xiàng)：1、密切觀察自覺(jué)癥狀；2、監(jiān)測(cè)血壓并繼續(xù)降壓治療，應(yīng)將血壓控制在＜160/110 mmHg；3、監(jiān)測(cè)胎心率變化；4、積極預(yù)防產(chǎn)后出血；5、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后不可應(yīng)用任何麥角新堿類(lèi)藥物。

1. 控制抽搐  ①可用安定 10 mg 緩慢靜脈注射，繼之以安定 20 mg 加入 5% 葡萄糖 250 ml 中緩慢靜滴，根據(jù)病情調(diào)整滴速；②或用硫酸鎂，用法同重度子癇前期。③硫酸鎂控制抽搐效果不佳者可考慮使用冬眠合劑Ⅰ號(hào)，冬眠合劑由氯丙嗪（50 mg）、哌替啶（100 mg）和異丙嗪（50 mg）組成，通常以 1/3-1/2 量肌肉注射，或以半量加入 5% 葡萄糖溶液 250 ml 靜脈滴注，根據(jù)病情調(diào)整速度。

2. 糾正缺氧和酸中毒 

3. 控制血壓 

4. 終止妊娠  停止抽搐 4-6 h 未能分娩者急行剖宮產(chǎn)。

5. 降低顱內(nèi)壓 置患者于 30 度半臥位，現(xiàn)常用速尿 20 mg 靜脈注射。

6. 必要時(shí)作介入性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（CVP）。

7.24 h 內(nèi)常規(guī)用地塞米松 5-10 mg，莫斐管內(nèi)滴注，以減輕腦水腫。

8. 產(chǎn)后如仍不清醒，無(wú)反應(yīng)，注意與腦出血鑒別，可行 CT 檢查。

9. 神經(jīng)反射監(jiān)護(hù)。

10. 其他治療原則同重度子癇前期。

產(chǎn)后處理：重度子癇前期孕婦產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂至少 24-48 h，預(yù)防產(chǎn)后子癇；注意產(chǎn)后遲發(fā)型子癇前期及子癇（發(fā)生在產(chǎn)后 48 h 后的子癇前期及子癇）的發(fā)生，要每天監(jiān)測(cè)血壓，如產(chǎn)后血壓升高 ≥ 150/100 mmHg 應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療。哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物。注意監(jiān)測(cè)及記錄產(chǎn)后出血量，孕婦重要器官功能穩(wěn)定后方可出院。

后續(xù)將持續(xù)更新夜班遇到前置胎盤(pán)、夜班遇到胎盤(pán)早剝。