雙聯抗血小板治療同時阻斷不同的血小板激活通路，因此對血小板活性的抑制更強，也能更有效地降低缺血性血管事件的風險。但是幾個大型卒中二級預防試驗和meta分析沒有發(fā)現雙抗優(yōu)于單抗，并且雙抗增加了嚴重出血的風險。失敗的原因可能與納入的患者復發(fā)風險較低以及治療開始的時間已經錯過了高風險復發(fā)期有關。

CHANCE研究和隨后的meta分析顯示早期給予氯吡格雷聯合阿司匹林（vs.阿司匹林）能夠降低卒中復發(fā)風險，并且嚴重出血的風險未增加。不過，CHANCE研究納入的患者皆為中國人，中國人群卒中風險更高，二級預防不充分。因此，CHANCE研究的結論是否適合其他人群存在爭論。

卒中早期復發(fā)風險高，大動脈粥樣硬化早期復發(fā)的風險最高。MRI檢測到早期缺血病灶復發(fā)的頻率高于臨床卒中復發(fā)，最常見于大動脈粥樣硬化的患者。在卒中二級預防和急性期的概念驗證試驗中，采用MRI作為主要終點是可行的。

COMPRESS ( Combination of Clopidogrel and Aspirin for Prevention of Recurrence in Acute Atherothrombotic Stroke Study )試驗目的在于探討阿司匹林聯合氯吡格雷（vs.單獨阿司匹林）預防動脈粥樣硬化性急性缺血性卒中復發(fā)的療效。來自韓國首爾國立大學醫(yī)院的Byung-Woo Yoon等于2016年9月在Stroke雜志公布了該研究的結果。

該研究為多中心、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗。共納入358例發(fā)病48h內推測為大動脈粥樣硬化性（定義為MRA或CTA檢測到與卒中相關的動脈粥樣硬化性狹窄；顱外頸動脈狹窄> 30%，是否存在顱內狹窄由臨床醫(yī)生決定）急性缺血性卒中患者。主要排除標準包括推測為心源性卒中或小血管閉塞，以及溶栓治療者。隨機給予雙抗（氯吡格雷75 mg，無負荷量；阿司匹林首劑 300 mg隨后100 mg；譯者注：所謂“假雙抗”）或單抗（單獨阿司匹林首劑300 mg，隨后100 mg），共30天。主要終點為30天MRI新發(fā)現的癥狀或無癥狀缺血灶。

納入的358例患者中，334例完成了MRI隨訪（每組各167例）。兩組基線NIHSS評分為3分，發(fā)作到治療的平均為33.5 - 35.2h，68.2%為癥狀性顱內動脈狹窄，21.8%于發(fā)病24h內隨機，雙抗組橋腦和小腦梗死更常見。雙抗和單抗主要終點發(fā)生率分別為36.5%和35.9%；RR，1.02；95% CI，0.77 - 1.35；P = 0.91）。在所有新發(fā)現的缺血灶中，94.2%無臨床癥狀。兩組30天功能殘疾、臨床卒中復發(fā)和復合血管事件發(fā)生率沒有顯著性差異。亞組分析發(fā)現24h內隨機者(RR, 0.62; 95% CI, 0.32–1.18; P = 0.14)以及MCA狹窄者(RR, 1.146; 95% CI, 0.84 - 1.57; p = 0.40)都不能從雙抗治療中獲益。雙抗治療組出血的風險較高(16.7% versus 10.7%; P=0.11)，但是沒有顯著性差異。雙抗組發(fā)生1例出血性卒中。

該研究的結果和CHANCE研究結果不同。探究兩個研究的差異，也許能夠解釋這個結果（上表）。比如CHANCE研究納入的人群為高風險TIA和小卒中，COMPRESS為動脈源性卒中；CHANCE隨機的時間更早，使用了負荷量氯吡格雷（300 mg）等。

最終COMPRESS研究者認為，對于大動脈粥樣硬性急性缺血性卒中，阿司匹林聯合氯吡格雷（vs.阿司匹林）不能預防新發(fā)缺血灶和臨床血管事件。

文獻出處：

Stroke. 2016 Sep;47(9):2323-30. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.012293. Epub 2016 Jul 14.

Recurrent Ischemic Lesions After Acute Atherothrombotic Stroke: Clopidogrel Plus Aspirin Versus Aspirin Alone.