近期，國醫(yī)大師臨床經驗傳承和研習（第9期）腦病培訓班在湖北省武漢市舉辦。會議由中國中醫(yī)藥報社理事會主辦，湖北省中醫(yī)院承辦，江陰天江藥業(yè)協辦，并得到了上海凱寶藥業(yè)的大力支持。茲將主要內容摘編如下。

中醫(yī)腦病診治思路探析

國醫(yī)大師 張學文

腦為元陰元陽之臟，統(tǒng)轄五臟六腑、四肢百骸，調燮七情六欲。

腦當為臟的理論依據 《內經》言：“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實。六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也?！蹦X藏精氣而不瀉，滿而不能實，理應為臟?！秲冉洝费裕骸叭耸忌?，先成精，精成而腦髓生?！薄秲冉洝芬嘌裕骸爸T髓者皆屬于腦；諸血者皆屬于心；諸氣者皆屬于肺?！蹦X貯藏精氣功同心、肺等臟的功能?！秲冉洝费裕骸笆浢}，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅?！辈徽撌菑南忍旎蚝筇靵砜?，腦皆具有藏精氣而不瀉的臟的特性。

腦的生理功能  腦位于顱內，其位最高，統(tǒng)領諸神，為元神之官，生命之主宰。腦藏髓，主神志，智能出焉。腦協調五臟六腑，統(tǒng)轄四肢百骸，開竅于五官，靈機現于瞳子，應于語言，經脈為任督二脈而統(tǒng)帥諸陰諸陽。腦依靠五臟六腑化生的精、氣、血、津液的濡養(yǎng)、溫煦、推動，從而保證其正常的生理功能。

腦與五臟的關系  從生理和病理看，腦依賴五臟精華之灌注，六腑清陽之氣以濡養(yǎng)。腦中氣、血、津液、精等物質充足，方能髓海充盈，神機敏銳，協調五臟六腑及統(tǒng)轄四肢百骸的功能健旺。

“諸陽之會”陽易亢  頭為諸陽之會，手足三陽經均循行于頭面，“諸陽之督”的督脈也入于腦。頭為諸陽會聚之處，陽者炎熱，火性炎上，陽氣易亢，故腦病以陽亢、火熱證較多。陽明腑實、熱結腸腑證常表現出躁擾不寧、譫語、昏迷等；少陽火郁、膽熱痰擾證常表現出頭暈目眩、耳聾、耳鳴、不寐等；肝火上炎、風陽妄動、肝陽上亢證常表現出昏迷、耳鳴、耳聾、癲狂等；陰虛火旺證常表現出不寐、健忘、耳鳴、眩暈等；六淫之邪侵擾清空常表現出頭痛、眩暈、痙證、閉證、顱腦癰、暑病、急驚風等。

“清靈之竅”竅易閉  腦竅貴在清靈通利，一旦痰、瘀、水、濕、火熱之邪交結為患閉阻腦竅，則腦神失養(yǎng)，神機不運而變證叢生。因痰瘀熱邪閉阻清竅，火擾元神者，則見健忘、昏迷、癲證、癇證、狂證、厥證等；因痰濕蒙閉清竅，元神被擾者，則見昏迷、癲證、癇證等；因卒冒穢濁之氣，濁邪害清，清竅閉塞，元神被亂者，則可卒發(fā)閉證；因氣滯血瘀，痰瘀交阻，腦脈瘀阻，清竅不利，易卒發(fā)中風之腦絡痹阻證；因絡破血溢，致瘀血內停，水津外滲，水瘀互結，腦竅閉塞者，則見中風、解顱之顱腦水瘀證。

“元神之府”神易傷 主要是神志或神機病變。痰火上擾，元神逆亂者，可見頭痛、失眠、癲證、癇證、狂證等；元神被痰濕所蒙擾者，可見郁證、嗜睡、癲證、癇證；七情過極過激導致元神失常者，可見郁證、厥證、脫證、臟躁等；汗吐下太過，元氣暴脫，導致元神無所依附者可見脫證等；顱腦外傷，傷經損絡或絡破血溢，侵擾腦神，可見中風偏癱、口眼歪斜、頭痛、眩暈、癇證等。

“諸髓之?！彼枰滋?/strong>  腦為髓之海，髓海不足之源有如下四因：（1）先天稟賦不足，腎虧精氣化源不足，加之后天脾胃失調，精血難以為繼，故而髓?？仗摬粷M，多見于幼兒“五遲”“五軟”等；（2）因年老精虧，肝腎虛損，精氣化源日竭，髓海漸空，出現眩暈、耳鳴、癡呆、嗜睡等；（3）因五臟氣血陰陽耗脫亡散，波及腦髓，致髓海虛極而發(fā)為脫證；（4）瘀血痰濁，癥積壓迫，如腦巖等致精髓升降出入之道壅塞失暢，陰陽氣血津液難于上奉于頭，日久必致髓?？仗?，表現出“大實有羸狀”之情形。

“諸脈之聚”脈易損  腦脈的損傷常表現為絡破血溢和腦脈瘀阻。若肝陽暴亢、心火熾盛，氣血上沖于腦可致絡破血溢；或血凝為瘀，津滯為痰，痰瘀互結痹阻腦脈腦絡，皆可導致中風病之發(fā)生，病理過程中出現痰飲、瘀血、痰瘀交阻及水瘀互結的格局，從而致使腦脈受損，腦髓失養(yǎng)，清竅閉阻，神機失用。臨床常見于中風的絡破血溢，腦脈瘀阻、顱腦水瘀證。

腦病常見證候 表現：

（1）神明失主；

（2）神機失用；

（3）七情失常；

（4）九竅失司。

望聞問切四診并重，尤重于舌診  舌象是中醫(yī)辨證論治的主要依據。顱腦病變痰瘀多見，舌苔常見白膩、黃膩或灰（黑）膩苔，或見舌體胖大，邊有齒痕，舌質紫暗，或淡紫，舌下脈絡粗曲，散布瘀斑瘀點瘀絲。脈象可見弦滑、弦硬或沉細而澀。

腦病常用治法

（1）益氣活血法（適于氣虛血瘀證），強調腦血栓形成病因病機主要為因虛致瘀，治當益氣活血、疏通經絡，以補陽還五湯加減制成通脈舒絡液靜脈滴注，加服通脈舒絡湯。

（2）清肝活血法（適于肝熱血瘀證），中風病因病機為肝熱血瘀，治當清肝活血、化瘀通絡，用清腦通絡湯。

（3）醒腦通竅，活血利水法（適于顱腦水瘀證），可服用腦竅通口服液。水瘀交結、腦竅閉塞證，其基本病機為顱腦瘀血與水濕痰濁互阻腦竅，使神明失主、肢體失用、七竅失司。治法為醒腦通竅、活血利水，并視其病機不同，酌情加用益氣、補腎等法相得益彰。

養(yǎng)陰平肝通絡法臨床應用

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院 姜良鐸

中風病是以突然昏仆、不省人事、口眼歪斜、半身不遂、語言不利等為主要癥狀的疾病。同時，也是臨床多種腦血管疾病的嚴重表現形式，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復發(fā)率高、治愈率低的特點。

《內經》雖沒有提出“中風”之名，卻較為詳盡地描述了中風病的特征：“擊仆”“大厥”“煎厥”“薄厥”，相當于突然昏仆、神志不清的癥狀；“偏風”“偏枯”“偏枯不用”“風痱”，相當于后遺癥半身不遂的癥狀。從中也可以看出，《內經》認為薄厥等急性期在腦，偏枯等后遺癥期在筋?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》還提出了中風病虛人外感，本虛標實的發(fā)病特點：“虛邪偏客于身半，其入深，內居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯?！睆堉倬懊鞔_將這種以半身不遂為特征的疾病稱為“中風”，并作為專病論述?！督饏T要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》，依邪中深淺區(qū)分證候類型，首開中風分型之先河?！督饏T要略》言：“夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為瘦，脈微而數，中風使然。”《金匱要略》亦言：“邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎?！狈兰旱攸S湯重用生地黃，開養(yǎng)陰法治中風之先河。

晉隋唐宋時期，承襲《內經》、《傷寒雜病論》理論，以“外風”學說為主，多從“內虛邪中”立論。唐代孫思邈《千金要方·諸風》記載了排風湯、大八風湯、小八風散等數十首治療中風的方劑，但其基本思想仍是扶正祛風為主。宋代嚴用和《濟生方·中風論治》曰：“榮衛(wèi)失度，腠理空疏，邪氣乘虛而入，及其感也，為半身不遂。”金元時期，突出“內傷積損，風自內生”學說。劉河間認為中風屬火熱為患，或心火暴盛，本質為腎虛。明清時期，中風辨證論治體系得以進一步完善。

中風病與其說是外風，不如說是內風。在中風病的復雜病機當中，肝腎陰虛被認為是關鍵所在。肝藏血而屬木，體陰而用陽。一旦肝陰虧虛，陰不涵陽，肝陽上亢，化風內動，上干于腦，就會發(fā)生突然昏仆、神志不清的癥狀。對中風病不同時點臨床信息進行前瞻性采集，選取中風病恢復期數據進行分析，研究中風病恢復期證候要素分布規(guī)律的特點。中風病是以虛證為本，起病是虛實互見。急性期證候要素，實證以痰熱證為主，虛證以氣虛、陰虛為主；恢復期則實證消失，表現為虛證。中風病恢復期證候要素是以虛證為主，氣虛主要表現疲勞、乏力、眩暈，可用補陽還五湯；陰虛主要表現在五心煩熱、自汗、盜汗、煩躁易怒，可用補陰還五湯。

頭痛證治分析
湖北省中醫(yī)院 凃晉文

中醫(yī)的頭痛是指因外感與內傷，致使頭面脈絡攣急或失養(yǎng)，以致清竅不利所引起的以頭痛為主癥的疾病。

頭痛的病因

中醫(yī)對頭痛的病因認識有很多觀點，我認為頭痛病因主要有五種：

一是與火熱之邪有較大的關系。因為三陽經皆行于頭面，易從熱化。

二是與風有關。分外風與內風，風的問題還要從病層和病情的反復來看。

三是與痰有關。朱丹溪《丹溪心法》言：“頭痛多主于痰，痛甚者火多?！?/p>

四是與瘀有關。王清任在《醫(yī)林改錯》中創(chuàng)立通竅活血湯、血府逐瘀湯治療瘀血所致頭痛頑疾，頗有新義。

五是與虛有關。主要是腎虛、血虛、氣虛。

頭痛的核心病機與辨證方法

頭痛的核心病機，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中已講明?！杜R證指南醫(yī)案》言：“頭為諸陽之會，與厥陰肝脈會于巔。諸陰寒邪不能上逆，惟陽氣窒塞，濁邪得以上踞，厥陰風火乃能逆上作痛。故頭痛一證，皆由清陽不升，火風乘虛上入所致?！?/p>

辨證方法一：循經辨證（六經辨證），太陽經在后枕，陽明經在前額，少陽經在兩側，厥陰經在巔頂，太陰、少陰二經雖不上頭，然痰與氣逆壅于膈，頭上氣不得暢而亦痛。

辨證方法二：辨部位，一是左主氣，右主血；二是眼眶痛，屬于肝；三是眉棱骨痛，屬風熱與痰。

辨證方法三：辨體質，平人頭痛，屬痰火居多；肥人頭痛多濕痰，宜二陳蒼術；瘦人頭痛多血虛有火。

辨證方法四：辨病因，有火熱、血虛、風邪、痰濕、瘀血。

頭痛治療原則

根據不通則痛、不榮則痛的總原則，止痛的方法也有多種，如清熱、祛風、祛痰、補虛、化瘀及其他。頭痛常用引經藥，太陽經用羌活。清熱藥有黃芩、石膏、薄荷、梔子、黃連。祛風藥，祛外風主要用防風、羌活、荊芥、柴胡、白芷；祛內風，頭暈眼黑，虛風內作，非天麻不能平；另有白僵蠶、鉤藤、白芍、菊花可用。祛痰藥，可用蒼術、茯苓、膽南星。補虛藥，以補血藥為主。

掌握頭痛服藥方法。用茶調服：川芎茶調散；用酒調服：當歸湯治頭痛欲裂，用酒一升，煮取六合，飲至醉效；黃芩用酒炒；大黃酒炒；用姜調服：天香散、二芎餅子等，多用姜汁調服。

顱腦痰瘀證論治
陜西中醫(yī)藥大學國醫(yī)大師張學文學術思想與臨床經驗研究所 李軍

諸多腦病在發(fā)病過程中極易形成顱腦痰瘀交結證。痰瘀交結證一旦形成，治療必須化痰活血，雙管齊下，才是正治。此治療方法不能簡單地一概而論，而要根據證情適宜配合溫清消補諸法精確施治，方可取效。顱腦痰瘀交結證的常用治法歸納如下：

清熱化痰、活血息風法  適用于痰火瘀熱上擾清竅證。癥見急躁狂亂，罵詈叫號，傷人毀物，不避親疏，或語言錯亂，哭笑無常等，舌質紅紫，舌苔黃膩或黃厚而干，或舌下散布瘀絲瘀點，脈滑數或弦滑。常用方有礞石滾痰丸、羚角鉤藤湯合犀角地黃湯（犀角用水牛角代）化裁。

益氣活血、健脾化痰法  適用于氣虛血瘀兼挾痰濁交阻腦絡證。癥見半身不遂，神疲乏力，口眼歪斜，口角流涎，言語不利，肢體重滯腫脹，舌淡紫，苔白膩，舌下散布瘀絲瘀點，脈滑重按無力。

理氣活血、開郁化痰法  適用于氣滯血瘀、津聚成痰、阻閉神明證。癥見精神抑郁，表情淡漠，寡言少語，或喃喃自語，喜怒無常，甚則忿不欲生，不思飲食，胸脅悶窒，面色滯暗或青紫，咯痰白黏而量多，舌紫黯，苔白膩，舌下可見瘀絲瘀斑，脈弦滑。常用方有血府逐瘀湯合順氣導痰湯加減。

清肝活血、化痰消濁法  適用于肝熱血瘀痰濁滯留腦絡證。癥見頭暈目眩，急躁易怒，頭痛如蒙似箍，胸脅脹滿，肢體麻木，或一過性偏癱、視物黑蒙，語言蹇澀，大便秘結，舌質紫黯，苔厚膩，舌下脈絡粗曲發(fā)紫，散布瘀點瘀絲，脈弦滑或弦硬。常用方為清腦通絡湯化裁。

通腑化痰、活血醒腦法  適用于痰瘀滯閉腦絡，兼胃腸腑實糞毒上擾清竅之證。癥見半身不遂，躁擾不寧，言語不利，口舌歪斜，偏身麻木，口黏痰多，口氣穢濁，腹脹便秘，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。常用方為星蔞承氣湯合桃紅四物湯化裁。

通竅活血、化痰利水法  適用于瘀血閉阻腦竅，水津外滲，聚而不散的顱腦水瘀證。癥見神識恍惚，或昏聵不語，痰涎壅盛，言語錯亂。小兒可見頭顱膨大畸形，囟張不合，頭面青筋暴露等癥。舌質黯紅或青紫，或舌體胖大邊有齒印等，脈象弦滑或硬，或沉細而澀。常用方為通竅活血湯合五苓散加減。

破血逐瘀、化痰軟堅法  適用于頑痰瘀毒交阻顱腦之腦瘤病證。癥見頭痛劇烈，如劈如箍，痛處固定不移，或頭皮抽掣麻木，甚則神昏譫妄，或嘔吐痰涎，抽搐震顫，舌質淡紫，舌體胖大，苔白膩，舌下散布瘀斑瘀點，脈滑。常用方為導痰湯合通竅活血湯加減。

溫經活血、化痰通絡法  適用于痰濁瘀血阻滯腦絡，腦陰陽平衡失調，陽氣郁遏不得外展而致的嚴重惡寒等。癥見精神萎靡，徹骨寒冷，雖值暑季也著冬裝，面色灰滯或青紫，唇舌紫黯，苔白膩，舌下散布瘀絲瘀點，脈沉澀或沉伏。常用方為腦泰通顆?；蛲ǜ[活血湯合二陳湯，加附片、桂枝、鹿角膠等。

張學文活血化瘀十法
廣東省中醫(yī)院張學文學術經驗傳承工作室 孫景波

張學文教授活血化瘀十法如下所述。

理氣祛瘀法 適用于氣機郁結，脈絡瘀滯的血瘀證?！把S氣行，氣為血帥”，故血瘀先有氣滯。治療法則應“疏其氣血，令其條達”，常以丹參配伍柴胡、木香、香附等。以宣通氣機，破除滯氣，推動血行的丹參飲、血府逐瘀湯為代表方劑。

溫經化瘀法 寒凝可引起氣滯血瘀，“寒則泣而不能流，溫則消而去之”。治療上采用溫經化瘀法，丹參配以溫經散寒之品，如桂枝、附子、細辛等。方劑如溫經湯、少腹逐瘀湯等。

清熱化瘀法 用于熱灼傷絡，或熱盛迫血妄行等證，癥見衄血、便血、吐血、皮膚黏膜出血等。此外熱毒內蘊還可引起局部氣血循環(huán)失暢致瘡瘍、紅腫等。治宜用丹參配合清熱解毒、涼血止血之藥物。方如犀角地黃湯、清營湯、大黃牡丹皮湯等。

祛風化瘀法 “治風先治血，血行風自滅”，在臨床治療某些病證，如因風中臟腑經絡，引起半身不遂，語言聲澀；或肢體頑麻不仁，皮膚瘙癢不止等血虛生風證，常以丹參配合祛風通絡藥物。方劑如大秦艽湯、蠲痹湯等。

祛痰活血法 痰濁郁阻絡脈，以致血瘀痰濁互結，阻于肺絡，則喘逆唇青；流竄經絡，則痰核生成；留于臟腑，則成癥瘕痞塊；上蒙清竅，則癲癇狂亂。常以丹參配伍化痰散結之品，如半夏、天南星等。

滲濕活血法 “血水同源”“血不利則為水”，血瘀往往導致停水，水濕停滯亦能引起血瘀。臨床常見水腫兼有唇色青紫，面色晦暗，舌質胖嫩而有瘀斑、瘀點，舌下脈絡暗紫粗張。常以丹參配用滲濕利水藥有益母草、澤瀉、茯苓等，方劑如益腎湯等。

攻下化瘀法 適合于瘀血內結，腑實便閉病證。在治療時運用活血化瘀兼通里攻下之藥，如大黃、芒硝等。方如桃仁承氣湯，具有化瘀散結、通腑清熱的作用。

養(yǎng)陰化瘀法 用于熱病之后，陰虛體弱而夾有瘀血之證。多見于心肺陰傷、肝腎虛損、瘀血阻滯的病證。常見頭暈目眩，潮熱盜汗，腰膝酸軟，面黃少華以及復發(fā)性口瘡、尿血等癥。常以丹參配合補血養(yǎng)陰藥物。

補氣化瘀法 用于病程日久，陽氣不足，血行不暢，氣虛血瘀，阻滯經絡之證。血瘀癥狀伴有頭暈、氣短、倦怠乏力等氣虛癥狀及中風后遺癥等。常以丹參配合補氣助陽藥物，方劑如補陽還五湯等。

祛瘀止血法 用于咳血初止，仍有紫血咳吐而出；胸脘部悶脹而痛，舌質紫。常以丹參配合有活血化瘀且有止血之功的三七、花蕊石、鮮藕汁等。

新媒體編輯：朱蕗鋆