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我們?nèi)リP(guān)節(jié)置換手術(shù)當(dāng)中第二個(gè)精華，就是關(guān)于軟組織的處理，有人說膝關(guān)節(jié)置換跟髖關(guān)節(jié)不一樣，膝關(guān)節(jié)置換的精髓在于軟組織的處理，我也部分同意這個(gè)觀點(diǎn)。如果你骨組織都處理不好，你軟組織再處理也沒有用，所以膝關(guān)節(jié)軟組織處理是在準(zhǔn)確的截骨基礎(chǔ)之上的另外一個(gè)精髓。

膝關(guān)節(jié)軟組織處理無非包括這三個(gè)方面我們要處理，第一你要切開或者叫游離，第二個(gè)手術(shù)點(diǎn)切除或者這里面有松解，或者我們說文雅點(diǎn)文氣點(diǎn)的叫平衡。更大一部分是我們要保護(hù)軟組織，所以軟組織處理包括三個(gè)內(nèi)容，你要切開該切的你要切開，該切除的你要切除掉，該保護(hù)的你要好好保護(hù)。

這個(gè)截骨截完了這個(gè)面最好是個(gè)三角形的，這幾個(gè)面我們完成了，那么除了皮膚軟組織以外，我們要保護(hù)神經(jīng)血管。這個(gè)腓總神經(jīng)大家看，外是副韌帶這是腓骨小頭，常常我們發(fā)現(xiàn)為什么是腓總神經(jīng)，不是因?yàn)槟愕栋堰@個(gè)腓總神經(jīng)拉（切）斷了，你拉（切）不斷，而是因?yàn)槲覀兺鈧?cè)的一個(gè)霍曼拉鉤。另外一個(gè)就是內(nèi)側(cè)副韌帶剛剛我反復(fù)的強(qiáng)調(diào)，在我們?cè)诨袈^的的時(shí)候，在保護(hù)這個(gè)韌帶的時(shí)候容易拉傷，髕韌帶的止點(diǎn)，這個(gè)外側(cè)的副韌帶，這些地方都是容易受到損傷的地方。

下面我們來一一的看一看，首先切開，你要做手術(shù)肯定要切開，你要有入路，談到膝關(guān)節(jié)的入路，有內(nèi)側(cè)入路，有正中的入路，也有外側(cè)入路。但是我們現(xiàn)在選的都是正中入路，為什么正中入路，我們通過切開皮膚，切開關(guān)節(jié)來顯露我們的關(guān)節(jié)，才可以操作。

我們以正中切口為例題，正中切口切多長(zhǎng)？一般在髕骨上極兩橫指，過去切口十八到二十公分，都是早期的傳統(tǒng)的，現(xiàn)在不需要。下面在脛骨結(jié)節(jié)平齊內(nèi)側(cè)五毫米到一公分的地方，正中切口不是說切到這個(gè)脛骨結(jié)節(jié)上，是在上方中間

下方稍微偏內(nèi)一點(diǎn)點(diǎn)，你要正對(duì)著這個(gè)，這是皮膚切割，這是關(guān)節(jié)囊了，皮膚的切口正中，到了皮膚皮下游離完了以后，這地方不需要太多的用電刀或者用銳利的分離，用這個(gè)因?yàn)檫@底下都是疏松結(jié)締組織，用這個(gè)骨膜起或者用紗墊，往外一拉就可以。外側(cè)髕骨前方的軟組織，你不要去剝離，我們要做外側(cè)支持帶松解從內(nèi)側(cè)做，這樣保護(hù)髕骨的血運(yùn)，保護(hù)病人的皮膚的血運(yùn)。

這個(gè)關(guān)節(jié)囊的切口，這是藍(lán)顏色是傳統(tǒng)的，沿著髕旁內(nèi)側(cè)切口。這個(gè)紅顏色和綠顏色是改良切口，一個(gè)是經(jīng)股四頭肌內(nèi)緣，內(nèi)下緣往上延伸，一個(gè)是經(jīng)股四頭肌，這是微創(chuàng)手術(shù)提出來的入路。認(rèn)為它不破壞股四頭肌擴(kuò)張部。但是對(duì)于胖的病人，這種切口不行。這個(gè)膝圖呢畫的不是特別好，它緊靠著這個(gè)髕骨的邊緣，這個(gè)口應(yīng)該髕骨關(guān)節(jié)旁開5mm左右，為什么呢切開將來關(guān)切口好關(guān)，如果你緊靠著邊這骨頭，將來軟組織跟骨頭不好縫，勉強(qiáng)的縫你要縫到髕骨的前緣，這樣一拉容易撕脫。

有的時(shí)候，強(qiáng)直膝 伸直畸形 屈曲畸形，你這么切開以后你關(guān)節(jié)打不開，暴露不了怎么辦？我們需要用到特殊的暴露技術(shù)，比如說常用的這個(gè)Snip技術(shù)，股四頭肌成行技術(shù)。

如果你認(rèn)為股四頭肌成行還不行，我們可以做脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)的移位，脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)的移位來做手術(shù)。但是做脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)移位它有特殊的要求，皮膚的切割要長(zhǎng)要至少長(zhǎng)5公分，這個(gè)截骨的長(zhǎng)度到6~8公分，寬度到2公分。

剛剛我說切開，皮膚軟組織關(guān)節(jié)囊切開，切除我們現(xiàn)在做PS Knee，后交叉韌帶、前交叉韌帶、半月板我們都要切除。大家看這很熟悉，你看這是個(gè)前叉韌帶，這是后叉韌帶，用你們中指壓在食指上，這就是走向。剛剛我覺得前交叉韌帶的止點(diǎn)，這個(gè)止點(diǎn)的地方看到了嗎，止點(diǎn)的中央，這個(gè)內(nèi)外側(cè)緣，在這個(gè)中央里頭。后交叉韌帶止點(diǎn)，在后交叉韌帶止點(diǎn)的前方，這是后叉韌帶的止點(diǎn)。所有正常情況下呢，應(yīng)該給我們判斷止點(diǎn)入點(diǎn)呢應(yīng)該是不難的，這是半月板，半月板我們要切掉。

滑膜要不要切，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，因?yàn)樗腔さ募膊「?nbsp;，所以我們盡可能的把滑膜全切除。第一骨關(guān)節(jié)炎的病人，那就不一樣了，如果這個(gè)人打開以后關(guān)節(jié)液很多，滑膜增生的很厲害，很紅很鮮紅，意味著這個(gè)病人的關(guān)節(jié)炎癥狀比較明顯，所以這個(gè)滑膜 ，我們也需要切。如果這個(gè)打開以后 這個(gè)滑膜白白的，薄薄的，關(guān)節(jié)液也不多，這種情況叫滑膜病的不重，我們可以不切，只是在前方股骨的前髁，做個(gè)倒V字型的切口，所以做個(gè)倒V字型，把前方的滑膜給它切掉一部分。脂肪墊我們要截除三分之一到二分之一。

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