外 周 血 管 疾 病

* 血管超聲檢查與血管造影（DSA）

血管造影是血管疾病檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”；血管超聲檢查是臨床應(yīng)用最廣泛的無(wú)創(chuàng)性血管檢查方法。

   血管造影能清晰直觀顯示血管走行及管腔內(nèi)病變，但有以下缺點(diǎn)：

   1、血管造影需動(dòng)脈穿刺，屬有創(chuàng)檢查。

   2、有放射性，不宜短期多次檢查，不利于病變短期動(dòng)態(tài)觀察與術(shù)后隨訪。

   3、價(jià)格昂貴，不適合作臨床常規(guī)檢查方法。

   4、主要顯示血管腔內(nèi)形態(tài)變化，而不能顯示血管壁結(jié)構(gòu)變化，雖能直觀顯示血管狹窄部位及程度，但不能直接用來(lái)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)方面的測(cè)量。

   血管超聲檢查有如下優(yōu)點(diǎn)：

   1、無(wú)需使用造影劑，無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射性、價(jià)廉，可作臨床常規(guī)檢查方法，可用于病變短期動(dòng)態(tài)觀察和長(zhǎng)期隨訪。

   2、不僅能實(shí)時(shí)顯示血管走行與血管腔內(nèi)的病變，而且能顯示血管壁及血管周圍組織的病變，同時(shí)還能用Doppler超聲直接測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)。

* 頸部血管及四肢血管解剖

  頸部大血管：頸總動(dòng)脈(6-7mm)，頸內(nèi)動(dòng)脈(5-6mm)，頸外動(dòng)脈(4-5mm)，椎動(dòng)脈(3-4mm)，頸內(nèi)靜脈。

  上肢的主要?jiǎng)用}：鎖骨下動(dòng)脈(5.6mm)，腋動(dòng)脈(4.6mm)，肱動(dòng)脈(3.6mm)，橈動(dòng)脈，尺動(dòng)脈。   

  上肢的主要靜脈：（深靜脈與同名動(dòng)脈伴行）

  1、深靜脈：橈靜脈(成對(duì))，尺靜脈(成對(duì))，肱靜脈(成對(duì))，腋靜脈，鎖骨下靜脈。

  2、淺靜脈：頭靜脈(橈側(cè)走行匯入腋靜脈)，貴要靜脈(尺側(cè)走行，與肱靜脈匯合成腋靜脈)，肘正中靜脈，前臂正中靜脈。

  下肢主要?jiǎng)用}：股總動(dòng)脈CFA(8mm),股淺動(dòng)脈SFA(6mm),腘動(dòng)脈(5mm),脛前動(dòng)脈(足背動(dòng)脈),脛腓干,脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈。下肢的主要靜脈：（深靜脈與同名動(dòng)脈伴行）

  1、深靜脈：脛前靜脈(成對(duì))，脛后靜脈與腓靜脈(成對(duì))，脛腓靜脈干(成對(duì))，腘靜脈，股淺靜脈，股深靜脈，股總靜脈。

  2、淺靜脈：大隱靜脈GSV(小腿及大腿內(nèi)側(cè)走行匯入股總靜脈)，小隱靜脈(小腿后方走行匯入腘靜脈)

  3、穿靜脈：連接淺靜脈與深靜脈，并將血液從淺靜脈引流到深靜脈。

* 動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)與動(dòng)脈類型

   動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)：內(nèi)膜：內(nèi)皮層、內(nèi)皮下層、內(nèi)彈力膜。

中層：平滑肌、彈力纖維、膠原纖維。

外膜：彈性組織

動(dòng)脈類型：

   1、彈性大動(dòng)脈：主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈，中層有豐富的彈力纖維，又稱彈性貯器血管。

   2、肌性中動(dòng)脈：大動(dòng)脈分支如股動(dòng)脈、臂動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉遠(yuǎn)段，中層主要是平滑肌，彈力纖維成分明顯減少，肌性中動(dòng)脈的收縮與舒張可調(diào)節(jié)血流量分配，又稱分配血管。

   3、細(xì)小動(dòng)脈：指直徑2mm以下的小動(dòng)脈，中層絕大部分為平滑肌，彈性小，但收縮力強(qiáng)，可在神經(jīng)-體液調(diào)解下收縮或舒張，改變管腔大小與血流阻力，又稱阻力血管。

* 外周血管疾病的2-DE、CDFI及PW觀察與分析

1、2－DE觀察與分析

（1） 確定血管解剖位置：起始，走行，與周圍血管的關(guān)系，變異，移位，受壓等。

（2） 觀察血管壁情況：管壁層次，厚度，斑塊，夾層等。

（3） 觀察血管腔情況：狹窄，擴(kuò)張，管腔內(nèi)異常回聲。

2、CDFI的觀察與分析

（1） 血流方向。

（2） 血流信號(hào)充盈管腔的情況：充盈缺損，狹窄，擴(kuò)張，閉塞。

（3） 層流與湍流信號(hào)。

3、Doppler頻譜的觀察與分析（聲束與血流夾角小于60⁰）

（1）血流方向

（2）血流速度

（3）頻譜形態(tài)：層流：窄帶頻譜，包絡(luò)光滑，光點(diǎn)密集，輝度較亮，中央空窗。

湍流：寬帶頻譜，包絡(luò)不光滑，光點(diǎn)疏散，輝度較暗，中央充填。

（4） 頻譜測(cè)量

血流速度與時(shí)間測(cè)定：V_max，V_min，V_nean；AT（加速時(shí)間）；AC（加速度）；SVR（收縮期峰速比率）

血流阻力測(cè)定：RI，PI，S/D

血流量測(cè)定：Q＝V_mean*A*T

* 彩超儀的調(diào)節(jié)以及如何提高彩色血流信號(hào)的敏感性：

1、 改變患者的體位與掃查部位：盡可能利用聲窗；設(shè)法減少聲束與血流方向的夾角。

2、 適當(dāng)調(diào)節(jié)彩色增益：增益過(guò)低，管腔內(nèi)血流充盈不佳且著色暗淡。增益過(guò)高，血流信號(hào)外溢。

3、 建立適當(dāng)?shù)谋跒V波：壁濾波過(guò)小，不能消除管壁搏動(dòng)偽像；壁濾波過(guò)大,則抑制血管內(nèi)血流信號(hào)。

4、 設(shè)定適當(dāng)?shù)牟噬俣确秶阂哉?dòng)脈段內(nèi)不產(chǎn)生彩色倒錯(cuò)現(xiàn)象的最低彩色速度范圍為佳。

5、 縮小彩色框和改變彩色框傾斜的角度

6、 提高彩色優(yōu)化

7、 加大聲輸出功率。

* 外周動(dòng)脈狹窄的Doppler超聲表現(xiàn)：

   根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)原理，上游血管病變影響下游血管血流信號(hào)強(qiáng)度，下游血管病變影響上游血管血流阻力。

1、 狹窄前段（層流區(qū)）：為層流區(qū)，狹窄較重時(shí)血流阻力增高，呈高搏動(dòng)性血流頻譜，PSV及EDV減低。

2、 狹窄處（射流區(qū)與射流旁區(qū)）：中度狹窄（直徑狹窄率大于50%）以上時(shí)，有高速射流。

A、收縮期峰速PSV增高

B、舒張末期流速EDV增高

C、收縮期峰速比率SVR增高（狹窄處PSV與狹窄近心段正常動(dòng)脈PSV之比）

 3、狹窄即后段（湍流區(qū)）：為高速湍流頻譜，狹窄以遠(yuǎn)1cm內(nèi)最顯著，2cm處湍流信號(hào)減弱，3cm處恢復(fù)相對(duì)層流。

 4、狹窄遠(yuǎn)段（再層流化區(qū)）：在重度動(dòng)脈狹窄時(shí)，狹窄遠(yuǎn)段動(dòng)脈血流加速度減低、收縮峰變鈍，收縮期峰速較正常時(shí)降低，舒張期流速增快，此即“小慢波—低速低搏動(dòng)性改變”。

 5、側(cè)枝血管間接征象：側(cè)支循環(huán)血管的流速增快，血流量增加，血流方向及搏動(dòng)性改變，可間接判斷動(dòng)脈狹窄的部位。

* 頸 部 血 管 疾 病

頸部大血管：頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈

   頸部動(dòng)脈超聲檢查方法：

 1、2DE顯示CCA長(zhǎng)軸切面：先橫切頸部，顯示CCA及頸內(nèi)靜脈橫斷面，再旋轉(zhuǎn)90⁰顯示CCA長(zhǎng)軸。

 2、2DE觀察病變區(qū)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度及有無(wú)斑塊，在橫切面上估測(cè)斑塊厚度及管腔狹窄程度。

 3、CDFI觀察CCA及其分叉處：縱切面、橫切面。

 4、 PW記錄CCA無(wú)病變處血流頻譜并測(cè)量PSV：取樣點(diǎn)在分叉處以下4cm；SV置于血管中心軸線上；Doppler角度30⁰-60⁰。

 5、確認(rèn)ICA、ECA：Doppler頻譜特征、解剖學(xué)特征、顳淺動(dòng)脈叩擊試驗(yàn)

 6、用CDFI記錄狹窄處及狹窄后的血流紊亂情況，PW探測(cè)頸動(dòng)脈狹窄處及狹窄下游的血流頻譜特征，記錄狹窄處PSV，計(jì)算收縮期峰速比率SVR，判斷頸動(dòng)脈狹窄程度。

 7、評(píng)價(jià)椎動(dòng)脈VA血流：頸總動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面向外平移1-2cm，在椎間隙間斷顯示VA長(zhǎng)軸，測(cè)量VA內(nèi)徑、記錄典型VA血流頻譜及CDFI血流圖，注意VA有無(wú)反流與狹窄。

 8、評(píng)價(jià)鎖骨下動(dòng)脈血流：鎖骨上或鎖骨下區(qū)橫切顯示鎖骨下動(dòng)脈長(zhǎng)軸， 2DE及CDFI了解有無(wú)狹窄或閉塞，與VA開(kāi)口的位置關(guān)系，PW記錄特征性血流頻譜。

一、頸動(dòng)脈粥樣硬化

＊ 病理：本病常見(jiàn)于50歲以上男性，好發(fā)于血管分叉處，如頸總動(dòng)脈分叉處和主動(dòng)脈弓的分支部位。

病理過(guò)程：1、血液中類脂質(zhì)沉積于內(nèi)皮下；2、巨噬細(xì)胞吞噬類脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞；3、平滑肌細(xì)胞從肌層遷移至內(nèi)皮下轉(zhuǎn)化成纖維細(xì)胞，形成斑塊內(nèi)膠原基質(zhì)，同時(shí)在斑塊表面形成纖維帽，此階段斑塊穩(wěn)定；4、斑塊變性，可出現(xiàn)壞死、內(nèi)出血、鈣化、纖維帽斷裂、斑塊潰瘍及血栓形成。

主要病理變化：動(dòng)脈內(nèi)膜類脂質(zhì)沉積,逐漸出現(xiàn)內(nèi)膜增厚、鈣化、粥樣硬化斑塊以及血栓形成,致使管腔狹窄甚至閉塞。

*  臨床表現(xiàn)：動(dòng)脈直徑減少50%或橫截面積縮小75%時(shí)才引起血壓和血流量的明顯改變,從而引起臨床癥狀。主要為受累動(dòng)脈的缺血表現(xiàn)與血栓脫落引起的腦栓塞癥狀。發(fā)病因素包括吸煙、糖尿病、高血壓、高血脂及動(dòng)脈粥樣硬化家族史。

＊ 動(dòng)脈狹窄程度的估測(cè)方法：

1、形態(tài)學(xué)指標(biāo)：內(nèi)徑或面積減少百分比。

超聲診斷動(dòng)脈狹窄一般采用直徑法：輕度<>

2、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：狹窄處的Vs、Vd、SVR。

＊ 聲像圖：

 1、2－DE：

（1）頸動(dòng)脈壁外膜清晰，內(nèi)-中膜增厚：內(nèi)-中膜厚度IMT>0.9mm為早期動(dòng)脈硬化表現(xiàn)，由類脂質(zhì)沉積于內(nèi)膜所致。

  （2）頸動(dòng)脈管壁粥樣硬化斑塊形成與管腔狹窄：

低回聲斑：含大量脂類物質(zhì)的纖維脂肪斑塊，回聲低于周圍頸肌回聲。

等回聲斑塊：以膠原蛋白為主的纖維斑塊，回聲與周圍頸肌回聲相等。

強(qiáng)回聲斑塊：鈣化斑，呈不均勻強(qiáng)回聲，后伴聲影。

非均質(zhì)性斑塊：斑塊內(nèi)部回聲與構(gòu)成成分復(fù)雜，易引起血小板凝集，血栓形成，有造成栓塞的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

  （3）管腔內(nèi)血栓形成：急性期血栓為低回聲，以后回聲逐漸增強(qiáng)。

 2、CDFI及PW：（注意檢測(cè)雙側(cè)頸動(dòng)脈血流頻譜）

CDFI見(jiàn)動(dòng)脈狹窄所致湍流，閉塞者無(wú)血流信號(hào)。

PW可見(jiàn)外周動(dòng)脈狹窄的頻譜特征，主要指標(biāo)有PSV、EDV、PSV_ICA/PSV_CCA。（狹窄程度判斷見(jiàn)下表）

    頸總動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，同側(cè)頸外動(dòng)脈血流逆流入頸內(nèi)動(dòng)脈。對(duì)側(cè)頸總動(dòng)脈流速代償性增加。

頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，同側(cè)頸總動(dòng)脈血流呈頸外動(dòng)脈化血流，血流阻力增高。對(duì)側(cè)頸總動(dòng)脈流速代償性增加。

                          頸內(nèi)動(dòng)脈ICA狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)：

      注：CCA血流速度頻譜：取樣點(diǎn)在分叉處以下4cm；SV置于血管中心軸線上；Doppler角度30-60度。

頸總動(dòng)脈CCA與頸外動(dòng)脈ECA狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn):

二、多發(fā)性大動(dòng)脈炎

   * 病理：是一種主要累及主動(dòng)脈及其主要分支的多發(fā)性慢性非特異性炎癥。病因不明，多見(jiàn)于青年女性，早期為動(dòng)脈周圍炎及動(dòng)脈外膜炎，以后向血管中層及內(nèi)膜發(fā)展，導(dǎo)致血管全層管壁彌漫性或不規(guī)則增厚與纖維化，管腔狹窄與閉塞。管腔內(nèi)可繼發(fā)血栓形成。

好發(fā)部位：主動(dòng)脈弓及其主要分支的起始處或近段；胸腹主動(dòng)脈及其主要分支的起始處或近段。

按受累血管部位不同可分為四型：頭臂型、胸腹主動(dòng)脈型、腎動(dòng)脈型、混合型。肺動(dòng)脈型與冠狀動(dòng)脈型少見(jiàn)。

* 臨床表現(xiàn)：

    頭臂型：累及頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈，引起腦缺血癥狀（如視物模糊，記憶力減退，嗜睡，失眠，頭暈）和上肢供血不足癥狀（如上肢麻木無(wú)力，手指發(fā)涼，脈搏減弱，重者肌肉萎縮）。

    胸腹主動(dòng)脈型：累及降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈，引起上肢血壓升高與下肢血流量下降，癥狀有頭暈，頭痛，心悸，下肢麻木發(fā)涼、乏力與間歇性跛行，下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。

    腎動(dòng)脈型：累及腎動(dòng)脈，引起腎動(dòng)脈狹窄，腎血管性高血壓。

    混合型：出現(xiàn)多種受累動(dòng)脈的缺血表現(xiàn)。

    * 聲像圖：

1、2－DE：超聲分二型：彌漫性（多見(jiàn)）、局限型（少見(jiàn)）。

輕型病例動(dòng)脈外膜與中層增厚，內(nèi)膜清晰。

重型病例血管外膜、中層、內(nèi)膜均受累，動(dòng)脈管壁正常層次消失，與周圍組織分界不清，管壁呈向心性增厚，一般無(wú)鈣化。管腔狹窄，內(nèi)可有血栓形成。

2、 CDFI及PW：

彌漫型：病變管段較長(zhǎng)，多無(wú)高速血流，而代之以低速血流，頻譜呈低速單相。

      局限型：病變處管腔狹窄，血流速度增高，出現(xiàn)湍流信號(hào)，頻譜出現(xiàn)外周動(dòng)脈狹窄的頻譜特征。

三、 動(dòng)脈纖維肌性增生（FMD）——纖維肌發(fā)育不良

* 病理與臨床：主要病理改變是動(dòng)脈管壁中層的平滑肌細(xì)胞和纖維組織過(guò)度增生，造成管腔多發(fā)局限性狹窄伴狹窄后擴(kuò)張，呈典型“串珠樣”改變。中青年女性多見(jiàn)，主要發(fā)生于中等動(dòng)脈，腎動(dòng)脈主干中遠(yuǎn)段是最好發(fā)部位，其次是頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)段。累及腎動(dòng)脈，引起腎動(dòng)脈狹窄，腎血管性高血壓。累及頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)段引起腦缺血癥狀。

* 聲像圖：病變管壁多發(fā)隆起性病變，回聲增強(qiáng)，管腔狹窄與擴(kuò)張交替出現(xiàn)，呈“串珠樣”。

CDFI見(jiàn)病變管腔內(nèi)多發(fā)局限性血流增速，表現(xiàn)為彩色混曡，CDE可見(jiàn)“串珠樣”血流。

四、 頸動(dòng)脈瘤

* 真性動(dòng)脈瘤：當(dāng)一條動(dòng)脈病變處的管徑為相鄰正常管徑的1.5倍以上時(shí)稱真性動(dòng)脈瘤。

好發(fā)部位：腹主動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、升主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈。

繼發(fā)改變：動(dòng)脈瘤破裂，血栓形成與栓塞；繼發(fā)感染。

常見(jiàn)病因：動(dòng)脈粥樣硬化，感染，先天性少見(jiàn)。

* 病理與聲像圖：真性動(dòng)脈瘤，假性動(dòng)脈瘤，夾層動(dòng)脈瘤。

五、 頸動(dòng)脈扭曲

頸動(dòng)脈呈“S”或“C”形扭曲，重者扭曲成結(jié)，臨床可捫及搏動(dòng)性包塊。

六、 頸動(dòng)脈體瘤

    * 病理：是起源于副神經(jīng)細(xì)胞的化學(xué)感受器腫瘤，20-40歲多發(fā)，位于頸總動(dòng)脈分叉處，有纖維組織假包膜，由頸動(dòng)脈供血，血供極為豐富。臨床多以頸部增粗或下頜角下方無(wú)痛性腫塊為首發(fā)癥狀。

     * 超聲表現(xiàn)：分二型

1、 局限型：瘤體位于頸總動(dòng)脈分叉處的外鞘內(nèi)，邊界清晰，呈非均質(zhì)性低回聲。

2、 包裹型：瘤體位于頸總動(dòng)脈分叉處，包繞頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈生長(zhǎng)。

CDFI：瘤體血供極豐富，為低阻血流。?？梢?jiàn)到從頸動(dòng)脈發(fā)出的分支進(jìn)入瘤體內(nèi)。

七、椎動(dòng)脈閉塞性疾病

* 常見(jiàn)病因：動(dòng)脈粥樣硬化（多見(jiàn)），多發(fā)性大動(dòng)脈炎（頭臂型）。

* 好發(fā)部位：椎動(dòng)脈起始部位。

* 臨床表現(xiàn)：椎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈供血不足癥狀，如頭暈，頭痛，耳鳴，視物模糊，共濟(jì)失調(diào)。

* 聲像圖表現(xiàn)：

1、2DE：椎動(dòng)脈起始部局限性管腔變細(xì)，管壁增厚，斑塊。嚴(yán)重者對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈代償性增寬。

2、CDFI及PW：CDFI見(jiàn)椎動(dòng)脈管腔局限性狹窄，狹窄處血流增速，狹窄即后段有湍流。

健側(cè)椎動(dòng)脈血流量增加，血流加速。

八、 鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征是指椎動(dòng)脈起始部近心段的鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈狹窄或閉塞后，鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端管腔內(nèi)壓力降低，低于椎-基底動(dòng)脈壓力，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈血流經(jīng)過(guò)基底動(dòng)脈返流至患側(cè)椎動(dòng)脈重新組成患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)心段的血供，從而導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈供血不足。

病因：常見(jiàn)病因有動(dòng)脈粥樣硬化（最多見(jiàn)）和多發(fā)性大動(dòng)脈炎，少見(jiàn)病因有血管先天性畸形，如主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈弓離斷、上肢較大動(dòng)靜脈之間的動(dòng)靜脈瘺。鎖骨下動(dòng)脈與無(wú)名動(dòng)脈周圍腫塊壓迫也可導(dǎo)致此病。

臨床表現(xiàn)：

1、椎-基底動(dòng)脈供血不足：表現(xiàn)為頭暈，頭痛，耳鳴，視物模糊，共濟(jì)失調(diào)。

2、患肢缺血：上肢運(yùn)動(dòng)不靈活，麻木，乏力，發(fā)冷，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血壓較健側(cè)低20mmHg以上。

3、鎖骨上窩血管雜音

束臂試驗(yàn)（上肢加壓-減壓試驗(yàn)）：束臂試驗(yàn)?zāi)苷T發(fā)椎動(dòng)脈反流，使鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征診斷更容易。

1、 先檢測(cè)在平靜狀態(tài)下患側(cè)椎動(dòng)脈的血流頻譜與血流方向，正常情況下椎動(dòng)脈與頸動(dòng)脈的血流方向相同。

2、 用血壓計(jì)袖帶縛于患側(cè)上臂，向袖帶充氣使汞柱上升到大于患者動(dòng)脈收縮壓，觀察椎動(dòng)脈血流方向與頻譜。此時(shí)患側(cè)上肢動(dòng)脈加壓后，上肢動(dòng)脈壓大于椎動(dòng)脈壓，椎動(dòng)脈血流正向流向顱內(nèi)，彩色血流與頸動(dòng)脈同向。

3、 快速放出袖帶內(nèi)氣體后，汞柱下降到0，注意觀察椎動(dòng)脈血流方向與頻譜。此時(shí)患側(cè)上肢動(dòng)脈減壓后，低于椎動(dòng)脈壓，如果鎖骨下動(dòng)脈近心段或無(wú)名動(dòng)脈存在狹窄，椎動(dòng)脈血流將反向流入鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端（即盜血）。

超聲表現(xiàn)：

1、 鎖骨下動(dòng)脈近心段或無(wú)名動(dòng)脈狹窄及原發(fā)病超聲表現(xiàn)：

（1）鎖骨下動(dòng)脈近心段或無(wú)名動(dòng)脈狹窄（動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)性動(dòng)脈炎），血管先天畸形（主動(dòng)脈縮窄，主動(dòng)脈弓離斷等），鎖骨下動(dòng)脈與無(wú)名動(dòng)脈周圍腫塊壓迫。

（2）CDFI及PW：動(dòng)脈狹窄特征及狹窄程度判斷。

  直徑狹窄率<>：局部見(jiàn)斑塊，PSV<2.5m>

  直徑狹窄率50-75%：局部見(jiàn)斑塊，PSV：2.5-3.5m/s。

  直徑狹窄率75-99%：局部見(jiàn)斑塊，PSV>3.5m/s。

  閉塞：動(dòng)脈內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，近心端動(dòng)脈血流速度減低，遠(yuǎn)心端動(dòng)脈反向血流消失，近心端與遠(yuǎn)心端側(cè)支循環(huán)血管建立。

2、 椎動(dòng)脈反流與束臂試驗(yàn)：（束臂試驗(yàn)可使輕中度椎動(dòng)脈反流顯示更明顯）

（1）鎖骨下動(dòng)脈輕度狹窄時(shí)，椎動(dòng)脈血流色彩與同側(cè)頸動(dòng)脈相同。

（2）鎖骨下動(dòng)脈中度狹窄時(shí)椎動(dòng)脈紅藍(lán)交替。

（3）鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄時(shí),在整個(gè)心動(dòng)周期中,椎動(dòng)脈與同側(cè)頸動(dòng)脈血流色彩相反。健側(cè)椎動(dòng)脈增寬血流加快。

PW：鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈狹窄引起的患側(cè)椎動(dòng)脈返流可分四級(jí)：

0級(jí)為無(wú)椎動(dòng)脈反流；

1級(jí)為收縮期峰值流速降低；

2級(jí)為椎動(dòng)脈雙相血流（收縮期反向，舒張期正向）。

3級(jí)為椎動(dòng)脈完全的反流。

0－2級(jí)表明鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈無(wú)嚴(yán)重狹窄，3級(jí)提示有重度狹窄或閉塞。

3、間接征象：

（1）鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端或腋動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)狹窄遠(yuǎn)段的“小慢波”， 上肢動(dòng)脈血流流速減低，舒張期反向血流消失。

（2）健側(cè)椎動(dòng)脈增寬，血流加速。

          診斷要點(diǎn)：

1、 臨床出現(xiàn)上肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或無(wú)脈，雙上肢脈壓相差20-30mmHg。

2、 CDFI檢查患側(cè)上肢動(dòng)脈血流充盈良好，二維超聲無(wú)異常，Doppler血流頻譜異常：肱動(dòng)脈血流速度減低，搏動(dòng)頻率慢，舒張期反向血流消失。

3、 椎動(dòng)脈血流與同側(cè)頸動(dòng)脈血流色彩相反，PW出現(xiàn)收縮早期反向血流或雙期反向血流。

4、 鎖骨下動(dòng)脈近心端或無(wú)名動(dòng)脈狹窄：動(dòng)脈狹窄特征。

  九、頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張癥：

      局部頸靜脈呈梭形或囊狀擴(kuò)張，擴(kuò)張內(nèi)徑大于正常部位內(nèi)徑1.5倍以上，多見(jiàn)于頸內(nèi)靜脈近心段。壓迫局部擴(kuò)張的頸內(nèi)靜脈，管腔可被壓閉，增加胸內(nèi)壓時(shí)，管腔明顯擴(kuò)張。CDFI顯示為低速渦流。

  十、頸內(nèi)靜脈血栓

      病變部位管腔內(nèi)可見(jiàn)實(shí)質(zhì)性強(qiáng)弱不等血栓回聲，血栓處?kù)o脈管腔不能被壓閉，管腔內(nèi)彩色血流變細(xì)、繞行甚至消失，靜脈瓣開(kāi)閉活動(dòng)消失。阻塞遠(yuǎn)心端靜脈擴(kuò)張，管徑及血流速度隨呼吸變化不明顯或無(wú)變化。

* 肢 體 血 管 疾 病

 */ 肢體動(dòng)脈疾?。?/span>

一、正常肢體動(dòng)脈超聲表現(xiàn)與血流頻譜：

2DE：動(dòng)脈管腔清晰，管壁平滑，較伴行靜脈管壁厚，管壁分三層：內(nèi)膜、中層、外膜，呈強(qiáng)弱強(qiáng)三層線狀回聲。

CDFI：管腔充盈良好，呈搏動(dòng)性。

PW：肢體動(dòng)脈血流頻譜呈高阻力三相型頻譜，即收縮期的高速上升波（心室快速收縮射血形成），舒張?jiān)缙诘亩虝悍戳鞑ǎㄊ鎻堅(jiān)缙谛氖覂?nèi)壓迅速下降，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，血液反流所致），舒張中晚期的低速上升波（舒張中晚期動(dòng)脈管壁彈性回縮形成）。

二、肢體動(dòng)脈狹窄或閉塞的臨床表現(xiàn)（癥狀輕重取決于栓塞或狹窄的位置、程度及側(cè)枝循環(huán)代償情況）

1、局限缺血期：急性動(dòng)脈栓塞缺血癥狀（5P癥狀）：疼痛、蒼白、肢冷、乏力、麻木。

               慢性動(dòng)脈狹窄（如動(dòng)脈粥樣硬化等）慢性缺血癥狀：肢體乏力、間歇性跛行。

2、營(yíng)養(yǎng)障礙期：患肢靜息痛，動(dòng)脈搏動(dòng)消失，肢體營(yíng)養(yǎng)障礙，如皮膚干燥，肌肉萎縮等。

3、組織壞死期：患肢發(fā)黑，潰瘍，干性壞死。

三、肢體動(dòng)脈疾病：

1、動(dòng)脈粥樣硬化與多發(fā)性大動(dòng)脈炎：參見(jiàn)頸部動(dòng)脈疾病。

2、動(dòng)脈瘤：真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層。

3、動(dòng)脈血栓：心源性血栓、血管源性血栓、醫(yī)源性血栓。

4、血栓閉塞性脈管炎：多發(fā)于四肢中小血管，特別是下肢腘動(dòng)脈以下。多見(jiàn)于20-40歲男性吸煙者。主要病理變化是血管壁全層非化膿性炎癥與不均勻性增厚，血管腔閉塞與血栓形成。病變呈節(jié)段性而非局限性，無(wú)斑塊及鈣化。

四、肢體動(dòng)脈狹窄與閉塞的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

*// 肢體靜脈疾病：

一、 四肢靜脈的正常超聲表現(xiàn)及頻譜特征

正常四肢靜脈管壁菲薄，內(nèi)膜平整，稍加壓管腔被壓癟或消失。管腔內(nèi)有靜脈瓣，所以彩色多普勒顯示為單一方向的回心血流信號(hào)（單向回心血流），呈持續(xù)性充盈于整個(gè)管腔（自發(fā)性血流），但小靜脈可無(wú)自發(fā)性血流。血流速度隨呼吸運(yùn)動(dòng)而變化（期相性血流），吸氣時(shí)膈肌下降，腹壓增高，IVC受壓，造成下肢回心血流減少和流速減慢，呼氣時(shí)則相反。當(dāng)擠壓遠(yuǎn)端肢體靜脈時(shí)，管腔內(nèi)血流信號(hào)增強(qiáng)（擠壓遠(yuǎn)端肢體時(shí)靜脈血流信號(hào)增強(qiáng)），當(dāng)擠壓遠(yuǎn)端肢體放松后或乏氏動(dòng)作時(shí)則血流信號(hào)立即中斷或短暫反流后中斷（乏氏反應(yīng)）。

二、 肢體靜脈血栓

   靜脈血栓的形成有三個(gè)基本因素：靜脈血流淤滯，內(nèi)膜損傷，血液高凝狀態(tài)。

下肢靜脈血栓遠(yuǎn)較上肢多見(jiàn)。

下肢靜脈血栓：髂外靜脈血栓，股靜脈血栓，腘靜脈血栓，小腿深靜脈血栓，小腿肌肉靜脈叢血栓。

* 主要臨床表現(xiàn)如下：

1、 血栓水平以下的肢體持續(xù)腫脹，站立時(shí)加重。

2、 疼痛及壓痛，皮溫增高。

3、 淺靜脈曲張。

4、 “青股腫”：肢體靜脈回流嚴(yán)重受阻時(shí)，組織極度腫脹，致使下肢動(dòng)脈痙攣，肢體缺血壞死。

5、 血栓脫落致肺栓塞：胸痛、呼吸困難、咯血三聯(lián)癥

* 下肢靜脈掃查技巧：

    深靜脈與同名動(dòng)脈伴行，動(dòng)脈較易探及，然后在動(dòng)脈周圍尋找同名靜脈。

    橫切按壓法與縱切彩色多普勒相結(jié)合；

* 四肢靜脈血栓的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

         主要標(biāo)準(zhǔn) 

1、 管腔不能被壓癟（壓迫試驗(yàn)）

2、 管腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性回聲

3、 管腔內(nèi)血流信號(hào)充盈缺損

4、 血流頻譜失去期相性改變

5、 乏氏反應(yīng)消失或減弱

6、 擠壓遠(yuǎn)端肢體時(shí)靜脈血流信號(hào)增強(qiáng)現(xiàn)象消失或減弱

附：前三項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)是診斷四肢靜脈血栓最為重要的直接征象，后三項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)頻譜的變化來(lái)間接推斷是否存在靜脈梗阻，根據(jù)雙下肢靜脈血流頻譜的對(duì)比觀察可提高診斷準(zhǔn)確性。若與健側(cè)肢體進(jìn)行對(duì)比，證實(shí)患肢血流頻譜失去期相性改變而變?yōu)檫B續(xù)性血流頻譜，可提示近心段靜脈存在梗阻。當(dāng)檢查處近心段靜脈存在梗阻時(shí)，乏氏動(dòng)作時(shí)無(wú)明顯血流中斷，仍為持續(xù)性前向血流稱為乏氏反應(yīng)消失或減弱，可用于判斷從檢查部位至胸腔靜脈系統(tǒng)的開(kāi)放情況。人工擠壓檢查部位遠(yuǎn)端肢體后，正常四肢靜脈呈現(xiàn)血流信號(hào)增強(qiáng)，可以證實(shí)檢查部位與肢體壓迫處之間的靜脈是開(kāi)放的，否則提示靜脈梗阻存在。

三、 下肢靜脈瓣功能不全

超聲評(píng)價(jià)下肢靜脈主要圍繞血管的通暢性和靜脈瓣的功能進(jìn)行。血管的通暢性是指有否血流及血流動(dòng)力學(xué)是否正常。靜脈瓣功能是指管腔內(nèi)是否有反向血流。CDFI能無(wú)創(chuàng)的評(píng)估整條或某段血管的血流狀態(tài)，能觀察有無(wú)血液反流及反流程度，是當(dāng)前評(píng)價(jià)靜脈瓣功能的最為準(zhǔn)確的無(wú)創(chuàng)檢查方法。

下肢靜脈瓣功能不全包括下肢淺靜脈、深靜脈和穿靜脈瓣膜功能不全。原發(fā)性下肢靜脈瓣功能不全主要因先天性靜脈管壁薄弱和靜脈瓣結(jié)構(gòu)發(fā)育不良所致。繼發(fā)性下肢靜脈瓣功能不全繼發(fā)于下肢靜脈血栓形成。

下肢靜脈瓣功能不全的檢查體位一般采用站立位，被檢查者下肢放松，對(duì)側(cè)下肢持重?；颊呷绮荒苷玖?，可取頭高腳低位，大腿外展外旋，膝關(guān)節(jié)微屈。

下肢靜脈瓣反流的診斷指標(biāo)：

反流時(shí)間：即瓣膜關(guān)閉時(shí)間，正常小于0.5s，大于1.0s為異常，0.5—1.0s須結(jié)合相關(guān)臨床資料來(lái)判斷。

          一般小腿靜脈反流時(shí)間小于0.5s，股靜脈與腘靜脈反流時(shí)間小于1.0s。

反流峰速：大于30cm/s為異常。

平均反流量：血管橫截面積×反流平均速度。

觀測(cè)瓣膜反流的方法：乏氏試驗(yàn)（大腿深靜脈瓣）、擠壓遠(yuǎn)端肢體后放松試驗(yàn)（小腿深靜脈瓣）、袖帶檢查法。

1、 下肢淺靜脈瓣功能不全（下肢淺靜脈曲張）

臨床與病理：

原發(fā)下肢淺靜脈曲張表現(xiàn)為淺靜脈異常擴(kuò)張，迂曲延長(zhǎng)，不伴有深靜脈疾患。先天性靜脈壁薄弱和靜脈瓣結(jié)構(gòu)發(fā)育不良是其發(fā)病的主要因素。重體力勞動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間站立和各種原因引起的腹內(nèi)壓增高等均可使瓣膜承受過(guò)度的靜脈壓力，在靜脈瓣結(jié)構(gòu)不良的情況下，可導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全，產(chǎn)生靜脈血液反流。發(fā)病早期，多有下肢酸脹不適，肢體沉重乏力，平臥或肢體抬高后明顯減輕。病程較長(zhǎng)者，在小腿和踝部可出現(xiàn)皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變：皮膚脫屑，色素沉著，硬結(jié)，濕疹，難治性潰瘍等。

繼發(fā)下肢淺靜脈曲張與深靜脈阻塞、深靜脈瓣膜功能不全有關(guān)。

超聲表現(xiàn)：

* 原發(fā)性下肢淺靜脈曲張：下肢淺靜脈迂曲擴(kuò)張，可繼發(fā)靜脈血栓形成。擠壓遠(yuǎn)端肢體放松后或作乏氏動(dòng)作時(shí)淺靜脈內(nèi)血液反流，尤其是隱股靜脈及隱腘靜脈交界處的瓣膜反流。PW可測(cè)反流時(shí)間及反流峰速。發(fā)現(xiàn)淺靜脈曲張后須注意掃查有無(wú)深靜脈血栓及深靜脈瓣功能不全。

* 繼發(fā)性下肢淺靜脈曲張：繼發(fā)于下肢深靜脈阻塞、深靜脈瓣膜功能不全。

2、 下肢深靜脈瓣功能不全

臨床與病理：

原發(fā)性深靜脈瓣功能不全常與原發(fā)性淺靜脈瓣功能不全并存，臨床主要表現(xiàn)為下肢酸脹不適與疼痛，下肢水腫，淺靜脈曲張，足鞋區(qū)皮膚出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性改變：色素沉著，濕疹，潰瘍等。

繼發(fā)性下肢深靜脈瓣功能不全常繼發(fā)于下肢深靜脈血栓（下肢深靜脈血栓形成后綜合征）。

超聲表現(xiàn)：

* 原發(fā)性下肢深靜脈瓣功能不全：下肢深靜脈管腔擴(kuò)張，管壁內(nèi)膜平整，不增厚，管腔內(nèi)無(wú)實(shí)質(zhì)性回聲，探頭加壓后管腔能被壓癟，CDFI及PW見(jiàn)靜脈管腔充盈好，擠壓遠(yuǎn)端肢體放松后或作乏氏動(dòng)作時(shí)深靜脈內(nèi)血液反流，PW可測(cè)反流時(shí)間及反流峰速。淺靜脈擴(kuò)張。

* 繼發(fā)性下肢深靜脈瓣功能不全：繼發(fā)于深靜脈血栓累及靜脈壁與瓣膜，靜脈管壁內(nèi)膜增厚毛糙，可殘存血栓，瓣膜增厚，活動(dòng)僵硬，擠壓遠(yuǎn)端肢體放松后或乏氏動(dòng)作時(shí)深靜脈血液反流。

3、 下肢穿靜脈瓣膜功能不全

臨床與病理：

穿靜脈連接下肢深靜脈與淺靜脈，多位于大腿下段與小腿。正常情況下，足背的穿靜脈血流自深靜脈流入淺靜脈，而其余下肢部分則是自淺靜脈流向深靜脈。下肢靜脈壓增高和瓣膜結(jié)構(gòu)不良是引起穿靜脈瓣膜功能不全的主要原因，深靜脈血栓形成后也可導(dǎo)致穿靜脈瓣膜功能不全。當(dāng)穿靜脈尤其是小腿的穿靜脈發(fā)生瓣膜功能不全時(shí)，深靜脈血液就會(huì)通過(guò)這些病變的穿靜脈瓣膜逆流入淺靜脈，導(dǎo)致下肢淤血，從而在足鞋區(qū)出現(xiàn)一系列的皮膚營(yíng)養(yǎng)性變化。

超聲表現(xiàn)：

連接于深靜脈與淺靜脈之間的穿靜脈迂曲擴(kuò)張，內(nèi)徑大于4mm，作乏氏動(dòng)作或擠壓遠(yuǎn)端肢體后放松時(shí)CDFI見(jiàn)穿靜脈血液反流。

*///  肢體動(dòng)靜脈瘺

     動(dòng)靜脈瘺指動(dòng)脈與靜脈之間存在的異常通道，分為先天性與后天性。后天性多由外傷、醫(yī)源性血管損傷及感染引起。病理類型：裂隙型、導(dǎo)管型、囊瘤型。

     臨床表現(xiàn)：局部損傷與血腫，局部震顫與血管雜音，部分有遠(yuǎn)端肢體缺血癥狀，重癥病例可導(dǎo)致心衰。

     聲像圖表現(xiàn)：

1、 供血?jiǎng)用}：動(dòng)靜脈瘺較大者，瘺近心端動(dòng)脈增寬，血流阻力減低，反向波消失，流速增快。瘺遠(yuǎn)心端動(dòng)脈變細(xì)，動(dòng)脈血流仍為正常的高阻型頻譜。

2、 引流靜脈：引流靜脈擴(kuò)張，有搏動(dòng)性，管腔內(nèi)探及動(dòng)脈化血流頻譜，壓迫瘺近心端供血?jiǎng)用}，引流靜脈內(nèi)動(dòng)脈樣血流流速降低。

3、 瘺口或瘺管：二維超聲可顯示供血?jiǎng)用}與引流靜脈之間的溝通，CDFI可直接顯示瘺管內(nèi)血流持續(xù)從動(dòng)脈流向靜脈，并可測(cè)量瘺管寬度。瘺口或瘺管處血流為高速低阻型動(dòng)脈樣頻譜，頻譜明顯增寬。

4、 乏氏試驗(yàn)觀察分流量：乏氏試驗(yàn)時(shí)，與瘺口相連的引流靜脈內(nèi)高速血流信號(hào)消失，證明分流量小。如與瘺口相連的引流靜脈仍存在持續(xù)的高速血流信號(hào)則證明分流量大。

 瘺口的定位標(biāo)準(zhǔn)：

1、主要標(biāo)準(zhǔn)：

 （1）靜脈內(nèi)高速動(dòng)脈樣血流頻譜，流速越高的部位越接近瘺口。

 （2）同一條動(dòng)脈低、高阻血流頻譜交界處即為瘺口。

 （3）瘺口處全心動(dòng)周期高速湍流頻譜。

2、次要標(biāo)準(zhǔn)：

 （1）二維超聲直接顯示瘺口與瘺管，需進(jìn)一步采用脈沖多普勒證實(shí)。

 （2）同一條動(dòng)脈內(nèi)徑變化交界處，一般以內(nèi)徑變化大于1.2mm為陽(yáng)性。

 （3）動(dòng)靜脈相鄰處的五彩血流。

 （4）靜脈擴(kuò)張最明顯處。

 （5）靜脈周圍組織震顫所致彩色偽像處。

 *//// 彩超在血液透析血管通路中的應(yīng)用

   （一） 血液透析血管通路

    *血液透析，即腎臟替代療法（人工腎），它是將血液從患者體內(nèi)引出進(jìn)入體外半透膜的透析裝置，濾去大部分代謝廢物及多余水分，將濾過(guò)后的血液再回輸入人體。

*血管通路則是為完成血液透析過(guò)程，從人體引出及回輸血液的人體血管路徑，一般采用人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）。

血管通路從方式上分以下二類：

1、 留置導(dǎo)管：以頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈為導(dǎo)管插入血管，由超聲引導(dǎo)下完成穿刺。

2、 制作人工動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺（AVF）：

透析用動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺是指將上肢動(dòng)脈和鄰近表淺靜脈做血管吻合，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間（至少1個(gè)月，最好3-4個(gè)月）的“成熟”后，表淺靜脈動(dòng)脈化，可用于血液透析穿刺，反復(fù)建立體外血液循環(huán)。

（1）自體動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺：吻合方式三種：端側(cè)吻合（常用，靜脈為斷端，動(dòng)脈側(cè)壁開(kāi)口），端端吻合，側(cè)側(cè)吻合。

        腕部：橈動(dòng)脈—頭靜脈內(nèi)瘺（常用，一般選擇非優(yōu)勢(shì)側(cè)，優(yōu)勢(shì)側(cè)為備選）

        肘部：肱動(dòng)脈—頭靜脈內(nèi)瘺；肱動(dòng)脈—貴要靜脈內(nèi)瘺（備選）

（2）移植物動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺

（3）自體血管移植動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺

*動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析時(shí)，以二支粗針穿刺，一支針位于鄰近瘺的瘺后引流靜脈(作為動(dòng)脈側(cè))引流患者血液至透析機(jī)，另一支針位于瘺后引流靜脈的較遠(yuǎn)處(作為靜脈側(cè))向患者回輸透析后循環(huán)血液。

*慢性腎病及血液透析臨床實(shí)踐指南中推薦的永久血管通路選擇和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立部位優(yōu)先次序如下：

1、 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

（1） 腕部（橈動(dòng)脈-頭靜脈）初次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。

（2） 肘部（肱動(dòng)脈-頭靜脈）初次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。

2、 如果無(wú)法建立上述動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，可采用下述方式：

（1） 移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

（2） 肱動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺

*腕部?jī)?nèi)瘺（橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺）是建立血液透析血管通路的第一選擇。

優(yōu)點(diǎn)如下：

   1、方法簡(jiǎn)單。

   2、一旦成功建立，有很高的通暢率。

   3、保留了更多血管儲(chǔ)備,為穿刺及今后造瘺使用。

   4、與其他類型通路相比，并發(fā)癥少。

   5、與移植物內(nèi)瘺相比,使用時(shí)間長(zhǎng)且功能相對(duì)穩(wěn)定。

缺點(diǎn)如下：

靜脈有可能不擴(kuò)張（不能成熟）、成熟時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、血流量相對(duì)較低、穿刺相對(duì)困難。

（二）AVF術(shù)前超聲檢查

   AVF術(shù)前超聲檢查目的

     超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、可靠、簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前首選的無(wú)創(chuàng)性檢查方法。

     檢查目的是了解上肢動(dòng)脈及淺靜脈信息，協(xié)助血液透析動(dòng)靜脈造瘺手術(shù)位置選擇。

1、確認(rèn)手術(shù)側(cè)肢體動(dòng)脈通暢，遠(yuǎn)段動(dòng)脈血供充分，且尺橈動(dòng)脈二支均功能良好。

2、靜脈通暢并有足夠的直徑和長(zhǎng)度以滿足成熟后供透析時(shí)穿刺使用。

3、了解透析通路血管有無(wú)變異。

   * 對(duì)動(dòng)脈的評(píng)估

   1、上肢動(dòng)脈通暢性，有無(wú)狹窄或閉塞，管壁有無(wú)增厚或斑塊。

   2、上肢動(dòng)脈走行有無(wú)變異。

   3、前臂動(dòng)脈內(nèi)徑測(cè)量。

   4、動(dòng)脈充血性檢查：握拳2分鐘后松手,動(dòng)脈頻譜由三相高阻波形變?yōu)槎嗟妥璨ㄐ?，反向血流消失，舒張期持續(xù)正向血流，且RI﹤0.7。如RI ﹥ 0.7，表明松拳后動(dòng)脈血流量增加有限，難以適應(yīng)術(shù)后血流量增加需求，術(shù)后動(dòng)靜脈瘺成熟的幾率下降。

* 對(duì)淺靜脈的評(píng)估

   1、上肢淺靜脈的通暢性，有無(wú)血栓、狹窄或閉塞。

   2、上肢淺靜脈的內(nèi)徑測(cè)量與擴(kuò)張能力檢查（止血帶束臂）。

   3、上肢淺靜脈的走行及屬支分布情況：屬支多不易成熟

   4、上肢淺靜脈深度及其與動(dòng)脈的距離：橫切面測(cè)量，距體表淺(不超過(guò)5mm)易于穿刺。距動(dòng)脈距離近易于造瘺。

超聲檢查前準(zhǔn)備

1、被檢查者應(yīng)穿著較為寬松的上衣以備顯露上肢及頸肩部。

 2、檢查體位：平臥位或坐位均可，舒展上肢。

 3、簡(jiǎn)要詢問(wèn)病史：上肢靜脈有無(wú)輸液導(dǎo)管留置史，血栓史，外傷史。注意雙上肢血壓及動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

   AVF術(shù)前上肢血管檢查方法

1、上肢血管檢查一般用7-12MHz線陣探頭，涂足量耦合劑，探查時(shí)切勿加壓。圖像盡量放大，焦點(diǎn)置于感興趣區(qū)。

2、以橫切面識(shí)別動(dòng)、靜脈血管，搏動(dòng)者為動(dòng)脈，測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)徑與管壁厚度；探頭加壓法判斷靜脈的可壓縮性，測(cè)量頭靜脈距體表的距離（﹤5mm）及其與橈動(dòng)脈的距離。

3、對(duì)擬行通路血管在長(zhǎng)軸切面上進(jìn)行CDFI及PW檢查，進(jìn)一步了解通路血管的通暢情況，并注意血管有無(wú)變異。

4、檢查淺靜脈屬支：以橫切面從近心端向遠(yuǎn)心端作連續(xù)滑行掃查，此時(shí)靜脈短軸呈扁圓形，可壓癟，若滑行過(guò)程中出現(xiàn)另一可壓癟的扁圓形從中分出并逐漸走向一旁，則為該靜脈屬支。如淺靜脈顯示不清可用止血帶結(jié)扎肘部使淺靜脈擴(kuò)張而易于顯示。

5、必要時(shí)可描記備選淺靜脈及其屬支的走行。

擬行動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺的血管參數(shù)要求

1、管腔內(nèi)徑：

    (1)動(dòng)脈內(nèi)徑與阻力：內(nèi)徑﹥1.6mm；RI﹤0.7。

    (2)動(dòng)脈反應(yīng)性充血檢查：握拳2分鐘后松手，動(dòng)脈頻譜由三相高阻波形變?yōu)槎嗟妥璨ㄐ?，反向血流消失，舒張期持續(xù)正向血流，且RI﹤0.7。

   (3)靜脈內(nèi)徑：﹥2.0mm,使用止血帶后﹥2.5mm，靜脈前壁距體表深度﹤5mm。

   (4)人工血管內(nèi)徑：≥4.0mm

2、供血?jiǎng)用}通暢情況、管壁厚度及有無(wú)狹窄

3、引流靜脈管腔道暢情況

4、血管走行及其變異

超聲檢查注意事項(xiàng)

1、上肢放松，檢查淺靜脈時(shí)使用足量的耦合劑，探頭輕觸皮膚，切勿施壓。

2、掃描頭靜脈及貴要靜脈全程，確認(rèn)其全程及匯入的深靜脈均通暢，無(wú)血栓形成。

3、分段測(cè)量頭靜脈、貴要靜脈內(nèi)徑，并記錄頭靜脈及貴要靜脈主要屬支匯入部位。

4、應(yīng)用止血帶，有助于觀察有無(wú)淺靜脈主干局限性僵硬、擴(kuò)張不佳，并有助于淺靜脈屬支的檢出。

5、根據(jù)臨床需要，采用標(biāo)記筆（非水溶性）標(biāo)記頭靜脈或貴要靜脈全程。

   （三）正常AVF超聲評(píng)價(jià)

      1、不用止血帶，使用7-12MHz高頻線陣探頭，觀察供血?jiǎng)用}、引流靜脈及吻合口：

          首先以橫切面確認(rèn)血管，然后測(cè)定其管徑、供血?jiǎng)用}管壁厚度、引流靜脈距體表深度及靜脈可壓縮性。

2、長(zhǎng)軸切面用CDFI及PW檢查供血?jiǎng)用}、引流靜脈及吻合口：

          供血?jiǎng)用}：低阻血流頻譜，血流速度可增高。

          動(dòng)靜脈瘺口：低阻血流頻譜,可出現(xiàn)頻譜紊亂,血流速度高于供血?jiǎng)用}。

          引流靜脈：呈動(dòng)脈樣低阻血流頻譜，由瘺口向近心端方向血流速度逐漸減低。

3、AVF成熟度判斷：

          測(cè)量引流靜脈的內(nèi)徑及血流量可判斷AVF的成熟度。引流靜脈內(nèi)徑≥4mm，且血流量≥500ml/min，則95%患者AVF成熟。相反，如果上述二個(gè)條件中一條未滿足，則AVF的成熟率只有33%。

       4、超聲評(píng)價(jià)AVF的注意事項(xiàng)

（1）查找引流靜脈起始段10cm內(nèi)有無(wú)大的靜脈分支，這種靜脈分支可能從引流靜脈的主干分流大量的血流，而造成AVF功能下降,這種分流也是AVF不成熟的常見(jiàn)原因?？梢允中g(shù)結(jié)扎這些分支,提高AVF成熟的可能性。

（2）偶有AVF患者因手臂腫脹前來(lái)檢查。這種情況下，應(yīng)檢查鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈隨呼吸和心搏的時(shí)相變化情況，如果呼吸期相性消失，呈單相血流，表明存在中心靜脈狹窄（單側(cè)血流異常為頭臂靜脈阻塞，雙側(cè)血流異常為上腔靜脈阻塞），同時(shí)要檢查肱靜脈有無(wú)深靜脈血栓。

（3）有些AVF患者有動(dòng)脈盜血癥狀，這并不常見(jiàn)，表現(xiàn)為手部疼痛與麻木感，尤其在透析時(shí)明顯。這是應(yīng)用CFI與PW檢查橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端（吻合口遠(yuǎn)段）的血流方向。如果橈動(dòng)脈血流反向，則可診斷動(dòng)脈盜血。但應(yīng)注意，AVF患者可能存在動(dòng)脈盜血，如無(wú)臨床癥狀，則無(wú)臨床意義。

（四）AVF術(shù)后超聲檢查

         適應(yīng)癥

 1、內(nèi)瘺的震顫、雜音減弱或消失。

 2、術(shù)后引流靜脈屬支過(guò)多致瘺難以成熟。

 3、透析時(shí)針刺困難。

 4、透析時(shí)血流量下降，動(dòng)態(tài)靜脈壓增高，通路再循環(huán)增大。

 5、瘺側(cè)肢體水腫和(或)疼痛，穿刺后出血時(shí)間延長(zhǎng)。

 6、不可解釋的Kt/v（透析充分性的一項(xiàng)指標(biāo)）

 7、疑診AVF并發(fā)癥：如血栓、狹窄、閉塞、竊血、靜脈留樣擴(kuò)張、血腫、動(dòng)脈瘤等。

        動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺術(shù)后并發(fā)癥

1、血管狹窄：

* 吻合口狹窄：

分別測(cè)量吻合口及吻合口以上2cm處供血?jiǎng)用}的PSV,計(jì)算PSV比值,如果PSV比值≥3,一般考慮吻合口存在狹窄。

* 引流靜脈狹窄：

測(cè)量引流靜脈狹窄處及狹窄處足側(cè)2.0CM處引流靜脈的PSV，并計(jì)算PSV比值，如果PSV比值≥2，則提示直徑狹窄率≥50%。

2、血栓與閉塞：

血栓與狹窄密切相關(guān)，常發(fā)生于靜脈側(cè)，靜脈管腔完全壓癟可除外血栓形成。

閉塞處可見(jiàn)血流信號(hào)中斷，多普勒血流信號(hào)消失。供血?jiǎng)用}血流呈高阻頻譜改變。

3、盜血：瘺口遠(yuǎn)心端動(dòng)脈血流反向并出現(xiàn)手部缺血癥狀（也有部分無(wú)癥狀），應(yīng)考慮動(dòng)脈竊血綜合征。

4、靜脈瘤樣擴(kuò)張：引流靜脈出現(xiàn)局部?jī)?nèi)徑膨大。

5、動(dòng)脈瘤：真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤

（五）超聲檢查AVF的報(bào)告內(nèi)容及要求

       1、超聲描述  

* 瘺口處是否通暢，供血?jiǎng)用}、引流靜脈血流情況，描述有無(wú)并發(fā)癥，如狹窄、血栓、閉塞、靜脈瘤樣擴(kuò)張等，若存在則需進(jìn)一步描述病變位置、范圍、嚴(yán)重程度。

* 描述狹窄或閉塞相關(guān)血流頻譜特征，記錄血流速度。描述瘺口前后動(dòng)、靜脈血流方向。

* 引流靜脈有粗大屬支時(shí)應(yīng)描述其位置、內(nèi)徑及血流情況。

* 必要時(shí)手工繪制示意圖。

2、超聲診斷  

        * 瘺的通暢性；  

* 并發(fā)癥；

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