王某，男，20歲，1995年2月13日初診?；颊?0天前因受涼出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，頭痛咽痛。對癥治療后發(fā)熱減輕，卻出現(xiàn)瞼面浮腫，后遍及全身。查體：T38.5℃，P 106次/min，R 22次/min，BP 18.5/12kPa。WBC 10.5×109/L，RBC 4.0×1012/L，尿蛋白(+++)，管型(++)，BUN 10.8mmol/L，Cer 164.2mmol/L。

癥見：全身水腫，下肢尤甚，寒熱往來，胸脅脹滿，口苦咽干，惡心嘔吐，大便不通，小便量少，舌紅苔黃厚，脈浮滑數。西醫(yī)診斷：腎小球腎炎；中醫(yī)診斷：①關格，②水腫。

證屬水氣內停，濁邪壅阻，腑氣不通。急則治其標，以通里攻下、和解少陽為治法。

方用大柴胡湯加味：柴胡、枳實、竹茹各15g，黃芩、白芍、大黃(后下)、芒硝(沖)各10g，益母草、車前子(包)各30g。水煎取汁400ml，分次頻服。

服1劑后，大便通，小便增多，嘔吐止，瘀斑，舌苔白，脈細澀。此類水腫除與肺脾腎的功能有關外，當與血瘀有關。

歐陽某，男，8歲。2年前患者患膿皰瘡后出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，尿少，經門診治療緩解。近日因感冒引起上癥復發(fā)住院。

入院時癥見：眼瞼、雙下肢凹陷性浮腫，納差，惡心欲嘔，尿少，大便溏，2～3次/d，舌質淡，苔白滑，脈沉弱。血常規(guī)：白細胞12.2×109/L，淋巴0.38，中性0.62。尿常規(guī)：蛋白(+++)，紅細胞(+++)，顆粒管型2～3。生化：尿素氮7.4mmol/L，肌酐189μmol/L。血脂：膽固醇17.5mmol/L，高密度脂蛋白8.73mmol/L，甘油三酯14.75mmol/L。

中醫(yī)辨證屬脾腎陽虛，予實脾飲加味：大腹皮、木瓜、澤瀉、川樸、白茅根各15g，北芪20g，云苓30g，桂枝、白術、大棗各10g，炙甘草10g，干姜4g。1劑/d。

治療1周后，考慮到患者久病必瘀，藥予生地、赤小豆、白茅根、澤瀉、白芍各15g，北芪、淮山藥、薏苡仁各20g，丹參、桂枝、車前草各10g，云苓30g，生甘草6g，桃仁5g。

繼治7周后，生化檢查正常，尿常規(guī)：蛋白(+)。出院隨診。，可進少量流食。繼以麻黃連翹赤小豆湯和益氣健脾、活血利水之劑調理半月痊愈出院。

按：患者乃因外邪入里，結于陽明，腑氣不通，氣機升降失常，故見二便不通，嘔吐惡心。邪在少陽則寒熱往來，胸脅苦滿。風水相搏，泛溢于肌膚則為水腫。治宜通瀉陽明之腑兼和解少陽、宣肺行水。方用大柴胡湯瀉陽明之熱結，又可輸轉少陽氣機。陽明通暢，少陽升降有序，肺氣通調，治節(jié)有權，氣化水行則諸癥轉愈。

劉某，男，52歲，于1996年7月20日診?；颊哂懈哐獕翰∈?0年余。近因情志惱怒出現(xiàn)右側半身不遂，言語不利而來我院急診，以中風收入住院。

癥見神識不清，形體肥胖，煩躁不安，右半身不遂，口舌歪斜，言語不利，口臭氣粗，大便秘結，舌質暗紅，苔黃燥而厚，脈弦數有力。檢查：T 37.5℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 28/14kPa，頸強直，格氏征、巴氏征(+)，頭顱CT示：左頂顳葉腦出血。入院后先以脫水、抗感染，應用腦細胞活化劑等對癥處理。2天后病情未見減輕，且神識昏蒙，時有譫語，血壓持續(xù)不降。

證屬肝陽化風、痰熱腑實、風痰內擾，宜急下陽明腑實、清熱化痰、熄風開竅。方用大承氣湯合安宮牛黃丸鼻飼。

處方：大黃15g(后下)，芒硝(沖)、枳實、厚樸各12g，羚羊角粉4g(沖)，地龍30g。水煎取汁400ml調服安宮牛黃丸，分2次鼻飼。

服后瀉下燥屎及穢便甚多。第2天神識轉清，脈靜身和，測血壓20.5/13kPa。繼以化痰祛瘀、益氣通絡之劑及靜脈點滴清開靈注射液。調理20余天，基本痊愈出院。

按：患者痰濕內盛，又因惱怒，肝陽化風，挾痰內擾，痰熱腑實，氣機逆亂，阻塞清竅，而發(fā)中風。方用大承氣湯合安宮牛黃丸急下陽明，通腑化痰，熄風開竅。腑氣通，痰熱去，清陽升，濁陰降，氣血運行正常而病愈。

陳某，女，69歲，1997年10月26日診?；颊哂懈哐獕翰∈?5年。2天前出現(xiàn)陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，服硝酸甘油不能緩解，而來院就診。

心電圖示：下壁及前間壁心肌梗塞。遂住院治療。檢查：T36.0℃，P 78次/min，BP 23/12.5kPa。給以復方丹參針劑、能量合劑及西藥對癥治療，心前區(qū)疼痛得以控制，但出現(xiàn)腹部脹滿，嘔吐不能進食，大便不通。急邀內、外科會診。

癥見腹脹如鼓，呼吸氣喘，精神萎靡，手足發(fā)涼，冷汗不止，腸鳴音減弱且可聞及氣過水聲，見有腸型。舌質淡，苔白稍厚，脈微細。測血壓9.5/6kPa。診斷：心肌梗塞伴有不完全性腸梗阻?？紤]病人目前狀況，無法手術治療，給以胃腸減壓，梗阻仍未緩解。

中醫(yī)辨證為少陰心腎陽虛，中焦運化無權，腑氣不通，屬正虛邪實之危候。急當回陽救逆、通里攻下。宜大承氣湯合四逆湯加味。

方藥：人參、枳實、厚樸各15g，附子、干姜、大黃(后下)、芒硝(沖)各10g，甘草8g，山萸肉30g。急煎取汁300ml，分次鼻飼，同時靜脈滴注生脈飲及西藥對癥處理。

1劑未效，繼進1劑，瀉下穢便及矢氣甚多，梗阻解除，手足轉溫。測血壓14.5/8.5kPa。后以益氣健脾、活血化瘀之劑調理，癥狀逐漸好轉。

按：患者久病正氣虧虛，心腎陽衰，陰寒內盛，溫運無權，谷食積滯胃腸，腑氣不通，故見精神萎靡，脈微欲絕，腹脹滿，大便不通等少陰腑實證。方用大承氣湯通里攻下，四逆湯回陽救逆。人參、山萸肉益氣固脫生津。方證合故獲佳效。

攻下法具有通腑瀉熱，暢行氣血，蕩滌積滯，醒腦開竅之功能。只要掌握病機，辨證準確，不僅用以治療陽明里、實、熱證，還可治療正虛邪實、寒熱錯雜的疑難危重病證。