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在《傷寒論》和《金匱要略》中關(guān)于消渴論述頗多。在《金匱要略· 消渴小便利淋病脈證并治》篇中，論述了消渴病的病因、病機(jī)、證候及治法方藥。如第二條言：“ 趺陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅(jiān)，氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴” ；第八條言：“ 趺陽(yáng)脈數(shù)，胃中有熱，即消谷引食，大便必堅(jiān)，小便即數(shù)。” 以上兩條論述了消渴的病機(jī)與證候演變。趺陽(yáng)脈候胃氣，趺陽(yáng)脈浮而數(shù)，為胃氣有余，胃氣亢盛之征，胃熱氣盛，則消谷善饑，渴欲飲水，熱盛 耗津，腸道失濡故大便堅(jiān)硬，熱傷肺津，津液不布，故小便頻數(shù)。因此，消渴的病機(jī)關(guān)鍵是胃氣有余，胃熱亢盛。 在《傷寒論》和《金匱要略》中，記載了多首治療消渴的方劑，如腎氣丸、白虎加人參湯、調(diào)胃承氣湯等，這些方劑可用于治療消渴的不同證候，在論中已有了明確的記載，后世應(yīng)用于臨床亦多有良效。另外，《傷寒論》和《金匱要略》中的其它方劑，雖未記載用于治療消渴病，但據(jù)其方劑組成和功用，臨床用于治療消渴病，仍可取得佳效。 一、白虎加人參湯——適用于消渴之燥熱津傷證 消渴的發(fā)病多因燥熱內(nèi)盛，陰津耗傷而成，其病機(jī)以燥熱陰傷為主要病機(jī)。在消渴病的發(fā)病之初，尤其是青壯年人、陽(yáng)盛體質(zhì)的人表現(xiàn)為此種情況的最為突出。其癥狀特征為：口渴多飲，口干咽燥，消谷善饑，尿頻量多，身體消瘦，舌紅少津。病位在肺、胃，病屬上消、中消。在《金匱要略· 消渴小便利淋病脈證并治》篇中，明確記載白虎加人參湯可用于治療消渴病，如第12條言：“ 渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之” ；在《傷寒論》中白虎加人參湯用于治療陽(yáng)明燥熱內(nèi)盛，而致氣陰耗傷之證。第26條中言“ 服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”；第170條言“ 渴欲飲水，無(wú)表證者，白虎加人參湯主之” 。從上述原文中可知，白虎加人參湯證的病機(jī)系指里熱內(nèi)盛，津液耗傷，其臨床表現(xiàn)以“ 渴欲飲水” 、“ 口干舌燥” 、“ 大汗出” 、“ 大煩渴不解” 等為特征。在消渴病之上消證，病機(jī)屬燥熱內(nèi)盛，耗傷陰津，與白虎加人參湯證的病機(jī)相吻合。在臨床上運(yùn)用白虎加人參湯加減，治療上消證、中消證，每獲良效。通過(guò)在實(shí)踐中的體會(huì)，體會(huì)到，運(yùn)用白虎加人參湯證的臨證要點(diǎn)有：口干咽燥，煩渴多飲，飲不解渴，或見(jiàn)有大汗出、尿頻量多、身體消瘦等。這些病人多為初患消渴，或?qū)偎伢w陽(yáng)盛之人。也有些病人在發(fā)病之初為以汗出過(guò)多為主要表現(xiàn)，此時(shí)的汗出過(guò)多，屬燥熱內(nèi)盛，迫津外瀉所致，系實(shí)熱證的表現(xiàn)。遣方用藥時(shí)，可在白虎加人參湯的基礎(chǔ)上，加用生地、葛根、花粉等生津養(yǎng)陰之品。 患者徐某，男，40歲。因汗出過(guò)多一年，體重減輕而來(lái)診。近一年來(lái)，患者出汗過(guò)多，無(wú)論晝夜，不分冬夏，皆汗出如注，每夜均濕衣被二套，口渴多飲，大便干結(jié)，乏力體倦，舌紅少津。查空腹血糖：14．6m nol ／L，餐后兩小時(shí)血糖：16．8m nol ／L。辨證屬燥熱內(nèi)盛，迫津外泄，津隨汗泄，津液大傷，津傷而耗氣，故成燥熱內(nèi)盛，氣陰耗傷之證。此時(shí)汗出過(guò)多，并非屬“ 氣虛自汗” 或“ 陰虛盜汗” 。治以清泄肺熱，生津益氣，方用白虎加人參湯加黃芪、知母、花粉，服藥四劑，汗出大減，口渴多飲、大便干結(jié)諸證亦減。原方進(jìn)退又服十余劑，諸證皆除。此為肺胃燥熱已去，無(wú)以迫津外泄，故汗出止，汗止則津液內(nèi)存，上承口唇，滋養(yǎng)全身，故口千便干諸癥可除。 二、調(diào)胃承氣湯——適用于消渴之胃熱亢盛證 調(diào)胃承氣湯原出于《傷寒論》陽(yáng)明篇，用于治療陽(yáng)明燥熱初結(jié)而致的心煩里實(shí)證。其機(jī)為熱邪內(nèi)阻于胃腑，循經(jīng)上擾于心神，其人心煩，躁動(dòng)不安，甚則譫語(yǔ)，腹脹滿，不大便，蒸蒸發(fā)熱等癥。在《金匱要略· 消渴小便利淋病脈證并治》篇中，第2條論述了中消的癥狀和證候，指出：“ 趺陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅(jiān)，氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為消 渴” 。此條原文論述了中消的病機(jī)為胃熱亢盛，以消谷善饑、小便數(shù)、大便堅(jiān)為主癥。文中雖未提及治法和方藥，但據(jù)證測(cè)方，可以調(diào)胃承氣湯為主方治之。調(diào)胃承氣湯方中以大黃苦寒瀉熱，芒硝成寒潤(rùn)燥，硝黃合用清泄胃腸之燥熱，灸甘草甘緩和中，調(diào)和胃氣。合方能清泄中焦胃腸之燥熱，以防熾熱之胃火消灼水谷津液，胃熱除，則消谷善饑、大便干結(jié)癥可除。而且清泄胃火，可以防止熾盛之火上迫肺津，下耗腎液，而成消渴之重證。 患者王某某，男，53歲。來(lái)診時(shí)主訴饑餓多食三月余，體重減輕二十多公斤，大便燥結(jié)，口干多飲，面赤急燥，舌紅苔黃厚。查空腹血糖430m g／dl ，尿糖4+。辨證屬胃火熾盛，消灼胃津腸液。治以清泄胃腸燥熱為法，方用調(diào)胃承氣湯加減。以調(diào)胃承氣湯加生石膏、山梔、黃芩等，服藥七劑后諸癥好轉(zhuǎn)，消谷善饑已除，口干多飲亦減輕，大便通暢，舌苔漸退。又以原方去芒硝、生石膏，減大黃用量，加葛根、花粉等生津養(yǎng)陰之品，繼服調(diào)理十余劑，癥皆除。復(fù)查空腹血糖為134m g／dl。此為胃中熾盛之火已去，無(wú)以消耗水谷精微，胃津腸液得以恢復(fù)，故消谷善饑、大便干結(jié)、口渴多飲諸癥可除。 三、真武湯、腎氣丸——適用于消渴之腎陽(yáng)衰微證 真武湯在《傷寒論》中用于治療少陰病，腎陽(yáng)衰微，水氣不化，津液不行，口渴不止之證，或用于治療太陽(yáng)病誤汗后轉(zhuǎn)入少陰之證。而腎氣丸治療消渴在《金匱要略· 消渴小便利淋病脈證并治》篇中已有專(zhuān)門(mén)論述。篇中第3條：“ 男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之” 。關(guān)于消渴病的病機(jī)，世人多認(rèn)為以燥熱內(nèi)盛，陰津虧虛為主。而在臨證之時(shí)，卻每每見(jiàn)到陽(yáng)虛、氣虛之證。其原因在于，消渴病的病程漫長(zhǎng)，起病之初其證候多以陰虛燥熱為主，隨著病情的進(jìn)展，陰虛諸證可以演變?yōu)闅馓?、?yáng)虛之證，以腎氣虛、腎陽(yáng)虛最為多見(jiàn)，為消渴之下消證。由于陽(yáng)虛氣弱，腎陽(yáng)衰微，腎的蒸騰氣化功能必受影響。氣不化津，水液不能上承，故患者亦可表現(xiàn)為口渴多飲，飲不解渴，小便量少或小便反多。但患者沒(méi)有燥熱內(nèi)盛的表現(xiàn)。此時(shí)患者的口渴多飲，飲不解渴，并不是由于燥熱消灼陰津而造成，而是由于陽(yáng)氣虛衰，氣不化津而致?；颊邲](méi)有燥熱內(nèi)盛的表現(xiàn)，可伴有舌質(zhì)偏淡，邊有齒痕，苔滑，體倦乏力，不耐疲勞，浮腫少尿，少氣懶言，面色恍白等癥。這類(lèi)患者多為索體陽(yáng)虛、氣虛之人，或?yàn)橄拾l(fā)病多年，或已兼見(jiàn)腎病損害者。 臨床應(yīng)用真武湯、腎氣丸的癥狀要點(diǎn)以面色恍白、四末不溫、少氣懶言、小便不利或下肢微腫，或見(jiàn)口渴多飲，飲不解渴，伴有小便清長(zhǎng)，舌淡等為特征。真武湯證的病機(jī)要點(diǎn)是腎陽(yáng)衰微，氣化不利，津液不布；方中以附子為主藥，壯腎陽(yáng)，補(bǔ)命火，助氣化，散寒飲，白術(shù)健脾燥濕，茯苓淡滲，生姜辛散水氣，化氣行水，白芍陰柔。合方能溫腎陽(yáng)，助氣化，利水濕，行津液。腎氣丸證的病機(jī)要點(diǎn)是腎陽(yáng)衰微，固攝無(wú)權(quán)，蒸騰氣化無(wú)力，清濁相混，可見(jiàn)于消渴病腎病的并發(fā)證階段。 杜某某，女，58歲。有糖尿病史10余年。近一年來(lái)腰痛，下肢浮腫，近來(lái)浮腫加重，口干，惡心嘔吐，納差，少尿、便于，腰背怕冷而來(lái)診。查脈沉，舌胖，邊有齒痕，舌質(zhì)淡，苔薄膩，血糖11．6m nol ／L，血肌酐310um nol ／L，尿素氮38m g％，血鉀6．3m nol ／L，尿蛋白4+，尿糖3+?；颊邅?lái)院前曾在外院治以和胃、抗酸止嘔之法，不效。入院后診斷為糖尿病腎病、慢 性腎功能不全，中醫(yī)診斷為消渴病、關(guān)格，辨證屬脾腎陽(yáng)虛，氣化不利，水濕內(nèi)停，濁邪上犯。治以溫陽(yáng)利水，化濁止嘔為法。以真武湯加黨參、半夏、竹茹、酒軍為主，配合中藥灌腸，治療四天后。基本不嘔吐，惡心明顯減輕，浮腫減輕，自覺(jué)體力增加，精神好轉(zhuǎn)。原方繼續(xù)治療10天后，患者自覺(jué)體力大增，惡心嘔吐、浮腫少尿等癥皆除，食欲增加，大便通暢，查血肌酐下降為190um nol ／L，尿素氮13rag％，血鉀正常，繼續(xù)治療10余天，病情穩(wěn)定出院。此患者患病多年，脾腎陽(yáng)衰，蒸騰氣化無(wú)權(quán)，無(wú)以運(yùn)化水濕，故使水濕內(nèi)停，濁邪上犯而成，運(yùn)用真武湯溫陽(yáng)化氣，利水瀉濁，兼以降逆止嘔，使腎陽(yáng)得溫，氣化得運(yùn)，濁邪得以去除，故患者藥后惡心嘔吐止，浮腫少尿亦除。 于某，男，45歲?；颊咭蛑锌识囡嫞\斷為糖尿病已三年。近來(lái)空腹血糖高達(dá)16．5m m ol ／L，尿糖4+，服用西藥降糖藥不效?，F(xiàn)面色恍白，精神不振，口渴多飲，飲不解渴，喜熱飲，尿頻夜甚，夜尿清長(zhǎng)，腰酸怕冷，氣短懶言，脈沉無(wú)力，舌淡苔自膩。辨證屬腎陽(yáng)虛弱，無(wú)以化氣生津，故口渴喜熱飲，腎陽(yáng)虛固攝無(wú)權(quán)，故夜尿清長(zhǎng)。治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣行水，方以腎氣丸為主方加減，仍服用原來(lái)的西藥降糖藥，未增加劑量。服藥10劑后，病情好轉(zhuǎn)，諸癥解除。繼服腎氣丸成藥一個(gè)月，以鞏固療效。病情平穩(wěn)，血糖控制滿意。 ①黃芪桂枝五物湯治療陽(yáng)氣虛損、 瘀血痹阻型糖尿病周?chē)苌窠?jīng)病變； ②炙甘草湯治療陰陽(yáng)并虛型糖尿病合并冠心病 ③小建中湯治療中焦陰陽(yáng)不足型糖尿病合并低血糖 ④真武湯治療陽(yáng)衰水泛型糖尿病合并腎病 ⑤苓桂術(shù)甘湯治療痰飲中阻型糖尿病合并腦卒中 ⑥半夏瀉心湯治療脾虛濕熱型糖尿病合并胃輕癱 ⑦烏梅丸治療寒熱錯(cuò)雜型糖尿病合并腹瀉 |
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