導(dǎo)語(yǔ)：我國(guó)老齡化水平日益嚴(yán)重，中國(guó)居民更喜歡居家養(yǎng)老，所以社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展模式探索很重要，看看中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心基層衛(wèi)生與婦幼保健研究室主任王芳，對(duì)目前我國(guó)社區(qū)層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有4種模式的看法：

     1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展合作，通過(guò)簽訂合作協(xié)議，開(kāi)設(shè)綠色通道。

　　例如，北京市金融街民康社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和政府舉辦、社會(huì)力量經(jīng)營(yíng)的街道老年公寓比鄰而居，兩家機(jī)構(gòu)既保持獨(dú)立，又連在一起，方便提供服務(wù)，除了提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站還要完成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作。

　　這種模式簡(jiǎn)便，形式靈活多樣，程序簡(jiǎn)化，資源互補(bǔ)，但是關(guān)系比較松散，可能出現(xiàn)制度約束不夠的情況，責(zé)任界限不清的問(wèn)題。費(fèi)用上通過(guò)醫(yī)保實(shí)現(xiàn)部分自付，不在醫(yī)保覆蓋范圍內(nèi)但又不想增加老年人負(fù)擔(dān)的服務(wù)免費(fèi)，其不合理之處在于醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)沒(méi)有得到承認(rèn)。

　　2.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)院、護(hù)理院等，養(yǎng)中有醫(yī)。

　　比如，山東省青島市的老年公寓就建立了?？瓶祻?fù)醫(yī)院，有床位100張，醫(yī)務(wù)人員60多名。

　　而上海市的特點(diǎn)是注重總體規(guī)劃，比如150張床位以上的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)才可以開(kāi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并納入為民辦實(shí)事項(xiàng)目，激勵(lì)方面采取以獎(jiǎng)代補(bǔ)的方式，對(duì)人員和機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)助和獎(jiǎng)勵(lì)，開(kāi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)將被醫(yī)保覆蓋，這是比較周全的考慮。

　　這種模式效率高，在一家機(jī)構(gòu)內(nèi)可以得到所有服務(wù)，但準(zhǔn)入門(mén)檻高，必須具備相當(dāng)強(qiáng)的實(shí)力。

　　3.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至家庭社區(qū)，這是各地普遍實(shí)踐的一種模式，社區(qū)醫(yī)生提供家庭巡診、社區(qū)護(hù)理、家庭病床等服務(wù)。

　　上海市依托家庭醫(yī)生制度，頒布了家庭病床服務(wù)規(guī)范，為簽約老人提供家庭病床服務(wù)，醫(yī)護(hù)人員定期上門(mén)查床，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)協(xié)作，護(hù)士按照醫(yī)囑為老人提供不僅醫(yī)療服務(wù)，還有預(yù)防保健服務(wù)。

　　山東省曲阜市探索醫(yī)、康、養(yǎng)一體化服務(wù)，其特點(diǎn)是服務(wù)團(tuán)隊(duì)比較龐大，包括醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)、心理等多方面人員組成專門(mén)團(tuán)隊(duì)，服務(wù)對(duì)象是行動(dòng)不便老人、空巢老人等，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。

　　從社區(qū)延伸到家庭是未來(lái)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的重點(diǎn)，能夠滿足老百姓的健康需求，使他們?cè)诩揖涂梢垣@得醫(yī)療康復(fù)服務(wù)，但最大的問(wèn)題是社區(qū)醫(yī)務(wù)人員缺口大，醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)重，還要兼顧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作困難大。

　　4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)養(yǎng)老服務(wù)，醫(yī)中有養(yǎng)，或醫(yī)院轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院、老年護(hù)理院等。

　　由于天然的醫(yī)護(hù)背景，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供養(yǎng)老服務(wù)在基層非常受歡迎，尤其是失能失智老人。

　　例如，上海市現(xiàn)有76家醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立了居家舒緩療護(hù)床位1700多張，2020年全市養(yǎng)老床位要達(dá)到戶籍老年人口數(shù)的3.75%，老年護(hù)理床位要占1.5%，衛(wèi)生系統(tǒng)要負(fù)責(zé)其中的0.75%，由專門(mén)的全科醫(yī)生和護(hù)師負(fù)責(zé)舒緩療護(hù)區(qū)工作。

　　山東省青島市依托長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)養(yǎng)老床位和專護(hù)病房。

　　北京市玉淵潭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)設(shè)了養(yǎng)護(hù)院，通過(guò)民政審批，設(shè)立了120張床位，實(shí)際開(kāi)放50張，提供短期日間照料門(mén)診服務(wù)。

　　這種模式的優(yōu)勢(shì)是專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化水平高，但是資源有限，而且老年?？漆t(yī)院缺乏動(dòng)力，激勵(lì)機(jī)制不夠，醫(yī)保資金管理還需要進(jìn)一步規(guī)范。

　　政策放開(kāi)促服務(wù)開(kāi)展

　　社區(qū)層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作正處于起步階段，配套政策仍顯不足，經(jīng)費(fèi)投入、機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、資源配置、服務(wù)規(guī)范、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等還需要完善，下一步政策要及時(shí)跟進(jìn)，這是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作開(kāi)展的先行條件。

　　長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立非常重要。王芳表示，目前有的城市建立了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，但資金來(lái)源于醫(yī)保結(jié)余資金，很多地區(qū)醫(yī)保資金已經(jīng)穿底，拿不出錢(qián)來(lái)，因此這種方式無(wú)法復(fù)制。而且，一些地方長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)行的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保待遇相同，而二者的籌資水平、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一樣，可能產(chǎn)生不公平問(wèn)題，很多醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目也不在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)。

　　因此，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)要不要建、怎么建，是獨(dú)立建，還是依托于醫(yī)保來(lái)建，必須考慮清楚。更重要的是必須建立以老年人生活自理為目標(biāo)的身體能力需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，判斷老人身體情況屬于什么級(jí)別，享受什么樣的保障，進(jìn)入以后如何退出。標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題解決了，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)才有了依據(jù)?，F(xiàn)實(shí)是，這些標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)有所探索，但在民政、衛(wèi)生計(jì)生等部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)不一，體系不一，各部門(mén)從自己的角度出發(fā)，沒(méi)有很好的融合。

　　另一項(xiàng)就是要解決法律法規(guī)政策自相矛盾的問(wèn)題。民政部社會(huì)福利中心黨委書(shū)記甄炳亮說(shuō)，目前，我國(guó)正在鼓勵(lì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展，但是隨著一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了火災(zāi)等事故，造成了重大社會(huì)影響，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入門(mén)檻也隨之提高了，這種政策矛盾導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)在松與緊中面臨困境。

　　還有家庭病床問(wèn)題，目前，我國(guó)各地正在實(shí)踐探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上門(mén)為老人提供家庭病床服務(wù)，而法律規(guī)定醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，上門(mén)開(kāi)展診療服務(wù)面臨違法窘境，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題沒(méi)有明確界定，導(dǎo)致有的地方不敢開(kāi)展家庭病床服務(wù)，而且，上門(mén)服務(wù)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的人身安全遭到威脅該如何處理，法律也要有所考慮。