關(guān)鍵詞：用藥如用兵；中藥副作用

俗話說，“是藥三分毒”，這個(gè)道理看似都懂，可生活中又常常被人們拋在腦后。由于中藥藥源的天然性及宣傳誤導(dǎo)，造成某些患者乃至醫(yī)生只看到中藥的正作用和功效性的一面，而忽略了其副作用的一面。那么，造成中藥副作用的原因都有哪些呢？

“用藥如用兵”出自《醫(yī)學(xué)源流論》，作者徐大椿，清代名醫(yī)。他用類比手法，以用兵之道推論用藥之道，指出藥物是用來攻病的，如同用兵除暴，有病才用，否則必生禍殃。“……而毒藥則以之攻邪。故雖甘草、人參，誤用致害，皆毒藥之類也……是故兵之設(shè)也以除暴，不得已而后興；藥之設(shè)也以攻疾，亦不得已而后用，其道同也?！?/strong>從“知己知彼，多方以制之”的指導(dǎo)思想出發(fā)，闡明一系列用藥治病的原則。以“衰敝之日，不可窮民力”、“富強(qiáng)之國(guó)，可以振威武”的觀點(diǎn)，提出用藥攻補(bǔ)的原則，告誡醫(yī)者應(yīng)根據(jù)不同的病情，采用不同的治療措施。

中藥的藥源為植物、動(dòng)物和礦物。關(guān)于中藥的毒副作用，古人早有認(rèn)識(shí)?！?strong>神農(nóng)本草經(jīng)》將中藥分為上、中、下三品，“上品無毒，多服久服不傷人；下品多毒，不可久服?！?/strong>《素問·五常政大論》：“大毒治病十去其六，常毒治病十去其七，小毒治病十去其八，無毒治病十去其九，谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也。”由于中藥藥源的天然性及宣傳誤導(dǎo)，造成某些患者乃至醫(yī)生只看到中藥的正作用和功效性的一面，而忽略了其副作用和危害性的一面。事實(shí)上中藥及其制劑的不良反應(yīng)發(fā)生率所占的比重并不小。

有毒中藥有近百味，臨床常用約50味。按其主要化學(xué)成分分類：生物堿（附子、川烏、草烏、洋金花、馬錢子、天仙子、龍葵、山豆根、雷公藤、長(zhǎng)春花、喜樹、巴豆、芫花、天南星、半夏、白附子、大戟），氰苷（苦杏仁、白果、腫節(jié)風(fēng)），皂苷（商陸、木通、黃藥子），強(qiáng)心苷（萬年青根、夾竹桃、北五加、羅布麻），蒽醌（蘆薈、虎杖），毒蛋白（蒼耳子、天花粉、蓖麻子），揮發(fā)油（細(xì)辛），動(dòng)物毒蛋白（水蛭、虻蟲、蟅蟲、全蝎、蜈蚣、蟾蜍、露蜂房、斑蝥、白花蛇），礦物含砷（砒霜、雄黃）、含汞（輕粉、朱砂）、含鉛（鉛丹、密陀僧）、含銅（銅綠、膽礬）。這些有毒藥物，使用時(shí)正是基于它們的毒性作為藥效的正作用而獲療效。由于用法、用量的不當(dāng)常導(dǎo)致不良反應(yīng)，而使其“正作用”轉(zhuǎn)化為“副作用”，甚至是“負(fù)作用”。

如柴胡有大小葉之分，大葉柴胡有毒。關(guān)木通有大毒，而川木通無毒。炮制不當(dāng)也會(huì)屢見不良反應(yīng)。

如半夏、附子的炮制就十分講究：

清半夏100kg、白礬20kg加水浸泡至內(nèi)無干心，口嘗有微麻舌感取出，清水洗凈切厚片干燥備用。法半夏用清水浸泡至內(nèi)無干心，去水加甘草、石灰水浸泡，每天攪拌2次，并保持PH值12以上至口嘗有微麻舌感，切面黃色均勻?yàn)槎?，洗凈烘干備用?strong>姜半夏用清水浸泡，起泡沫時(shí)加白礬適量，泡至內(nèi)無干心，取生姜切片煎湯同半夏共煮透，切片干燥備用。

鹽附子浸入鹽鹵和食鹽混合液中，每天取出晾曬，并逐漸延長(zhǎng)晾曬時(shí)間，直至附子表面見大量結(jié)晶鹽粒，體質(zhì)變硬為止。淡附片取鹽附子用清水浸漂，每天換水3次，至鹽分漂凈，加甘草、黑豆同煮透至切開后口嘗無麻辣感為度，取出刮去皮，切成兩半，加水煮2h，取出晾曬，反復(fù)悶潤(rùn)數(shù)次，潤(rùn)透后切片曬干備用。炮附子取鹽附子洗凈，清水浸泡一夜，除去皮，切片，加水泡至口嘗稍有麻辣感為度，再用姜湯浸3天后蒸熟，焙至七成干，倒入鍋內(nèi)武火急炒至煙起，微鼓裂為度，曬干備用。

中藥制劑品種多樣，一些企業(yè)不顧質(zhì)量，粗制濫造，以致產(chǎn)生不良反應(yīng)。

中藥煎法與療效直接相關(guān)。如煎法不當(dāng)，輕則降低藥效，重則產(chǎn)生不良反應(yīng)。如附子必須先煎半小時(shí)以上；雄黃、朱砂不能加熱，只宜沖服等等。

配伍失策釀成不良反應(yīng)已是眾所周知，特別是中西藥合用引發(fā)的不良反應(yīng)更為多見，不宜提倡。

盲目超量服用引發(fā)不良反應(yīng)亦多見報(bào)道。如超量服用牛黃解毒片、牛黃清心片而致休克、昏迷；超量服用龍膽瀉肝丸而致腎功能衰竭等等。

大量使用化肥、超量噴灑農(nóng)藥造成培植中藥材污染而引致不良反應(yīng)?！耙圆菽酒?，攻臟腑之偏勝，必能知彼知己，多方以制之，而后無喪身殞命之憂?！鄙虾Ｉ蚴吓普J(rèn)為臨證遣方使藥須時(shí)時(shí)念及“用藥如用兵”，高度警惕不良反應(yīng)，注重安全第一，確保臨床安全。

陳某，男，54歲。

病史：兩年來，患者畏寒肢冷，雙腿尤甚，時(shí)有麻木冒涼風(fēng)之感，盛夏亦需穿棉毛褲，室內(nèi)不敢穿拖鞋，入睡雙腿要蓋毛毯，時(shí)感乏力腰酸，納便尚可。西醫(yī)檢查診為微循環(huán)障礙。曾用溫陽通脈、活血化瘀等中藥治療，證情時(shí)有起伏，未能根除，特來求治。

檢查：舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)尺弱。手足外觀無異常，觸之偏涼。

辨證：腎虛陽衰不能溫煦肢體，氣血失暢則見腰酸畏寒肢冷；衛(wèi)氣失固，腠理失司則感乏力冒風(fēng)，觸之發(fā)涼；舌脈亦皆腎陽不足之象。病位在腎，證屬腎陽虛衰，氣血失暢。

診斷：痹證，腎陽虛衰證。微循環(huán)障礙。

治法：補(bǔ)腎溫陽，益氣通絡(luò)。

處方：附子先煎半小時(shí)15g，炮姜10g，生地10g，山萸肉15g，生黃芪15g，丹參15g，當(dāng)歸10g，二活各10g，云苓15g，桂枝8g。

結(jié)果：上方每日1劑，水煎，分2次服。連服14劑，畏寒肢冷稍減，麻木依舊，原方去附子加川草烏各10g，（先煎半小時(shí)），改炮姜15g，生黃芪20g，丹參20g，桂枝10g。再進(jìn)14劑后諸癥顯減，但覺口苦微干，原方加黃柏6g，續(xù)服14劑后，除雙腿微麻外余癥悉退。時(shí)已深秋，囑停服湯劑常服當(dāng)歸羊肉湯善后。

按語：本例為虛痹，與風(fēng)寒濕所致之實(shí)痹有別，治當(dāng)補(bǔ)腎益陽，以扶正為主，用桂附八味丸化裁。原方去健脾之山藥、涼血之丹皮、利水之澤瀉，加當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血；生黃芪益氣固表；二活、桂枝溫陽散風(fēng)通絡(luò)；肉桂易炮姜，以增強(qiáng)溫通之力而助附子益陽通絡(luò)，共臻溫腎補(bǔ)陽、益氣通絡(luò)之功。服藥兩周，畏寒肢冷減輕而麻木如舊，考慮藥輕病重，故原方去附子加川草烏，且加大炮姜、生黃芪、丹參、桂枝之用量，以增藥力，續(xù)服兩周后諸癥顯減，但見口苦微干之熱象，故再加黃柏反佐以防溫?zé)徇^甚。再進(jìn)兩周后唯剩雙腿微麻一癥，中病即止，無使傷正，即囑停服中藥，以當(dāng)歸羊肉湯善后。此案表明，處方遣藥，處處應(yīng)視安全為要，在安全第一的原則下強(qiáng)調(diào)取效才是正道。