顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成（cerebralvenousandsinusthrombosis，CVST）最初于1825年由Ribes描述，當(dāng)時(shí)及以后相當(dāng)一段時(shí)間文獻(xiàn)報(bào)道多為尸檢結(jié)果。對其治療也僅局限于降顱壓、抗癲癇等對癥治療，輕型病例有效，重癥患者病死率高。1942年，Lyons描述系統(tǒng)性抗疑治療CVST，抗凝可阻止病情惡化或改善病情，但不能溶解已形成的血栓。1971年，Vines等對CVST患者進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓治療，溶栓劑可溶解已形成的血栓，使被阻塞的靜脈竇開放，患者的預(yù)后得到了極大改善。隨后溶栓方式得到進(jìn)一步發(fā)展，1988年，Scott利用經(jīng)顱鉆孔進(jìn)行接觸性溶栓。1991年，Barnwell利用血管介入技術(shù)經(jīng)頸靜脈及股靜脈進(jìn)行靜脈竇接觸性溶栓，從而豐富了CVST的治療手段。

目前，抗凝治療是CVST首選的治療方法，隨機(jī)對照研究證實(shí)，抗疑治療對于CVST是安全的。其不僅能減少患者的病死率和致殘率，并且即使對于合并顱內(nèi)出血的患者，也不會增加再次顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。大量文獻(xiàn)報(bào)道，接受溶栓治療的患者血管再通率較高，尤其是患者在接受抗凝治療后，病情仍繼續(xù)惡化或盡管采用其他處理措施，但顱內(nèi)壓仍然較高者，則應(yīng)考慮溶栓治療。但目前的證據(jù)僅來自系列病例研究報(bào)道，缺乏循證醫(yī)學(xué)研究證明溶栓與抗凝治療的優(yōu)劣性以及不同溶栓治療方法的療效。

在我國，盡管CVST臨床少見，但因其發(fā)病形式多樣，臨床表現(xiàn)各異，常被誤診或漏診，具有較高的病殘率和病死率；同時(shí)由于對其發(fā)病原因尚未有明確的認(rèn)識，現(xiàn)有臨床治療手段及評價(jià)方法缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?；诖爽F(xiàn)狀，本專家組聯(lián)合制定CVST治療的共識，旨在提高臨床醫(yī)師對CVST的認(rèn)識，確定統(tǒng)一的治療手段及評價(jià)方法。

1、流行病學(xué)特征及病因

CVST約占所有卒中的0.5%～1%，多見于孕婦、服用口服避孕藥的女性以及<45歲的年輕人群。在正常人群中，cvst的年發(fā)病率在新生兒和兒童為7>

常見的病因?yàn)椋?/span>

①遺傳性高凝狀態(tài)：抗凝血酶缺乏、補(bǔ)體蛋白C和S缺乏、激活蛋白V抵抗、V因子突變、凝血酶原突變、亞甲基四氫葉酸還原酶突變致高半胱氨酸血癥等。

②獲得性高凝狀態(tài)：懷孕、產(chǎn)褥期、高半胱氨酸血癥、抗磷脂抗體、腎病綜合癥等。

③感染：腦膜炎、耳炎、乳突炎、鼻竇炎、頸部、面部和嘴部感染、系統(tǒng)性感染、獲得性免疫缺陷綜合征等。

④炎性反應(yīng)和自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、韋格納肉芽腫、結(jié)節(jié)病、炎性腸炎、血栓閉塞性血管炎、Adamantiades-Bechet病等。

⑤腫瘤：神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、全身惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)外實(shí)體瘤等。

⑥血液?。杭t細(xì)胞增多癥、血栓性血小板減少性紫殿、血小板增多癥、嚴(yán)重貧血和自體免疫溶血性疾病、陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿、肝素誘導(dǎo)血小板減少癥等。

⑦藥物：口服避孕藥、鋰劑、雄激素、舒馬曲坦，靜脈輸入免疫球蛋白、激素替代療法、天冬酰胺酶、類固醇、違禁藥品等。

⑧物理因素：頭外傷、神經(jīng)外科手術(shù)、頸靜脈插管、腦靜脈竇損傷等。

⑨其他因素：脫水（尤其兒童）、甲狀腺毒癥、動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈疫、先天性心臟病、放射治療后等。

2、病理學(xué)及病理生理學(xué)改變

首先，腦靜脈閉塞引起靜脈性梗死及局部腦水腫。病理學(xué)可見增粗的靜脈，局部水腫、缺血性神經(jīng)元損傷和淤點(diǎn)狀出血，后者可形成顱內(nèi)出血。

其次，靜脈竇閉塞引起靜脈引流障礙，導(dǎo)致靜脈高壓：一方面造成血－腦屏障破壞、有效循環(huán)血量減低以及能量依賴性細(xì)胞膜泵功能障礙出現(xiàn)腦水腫；另一方面影響腦脊液吸收障礙造成顱內(nèi)壓增高。

3、臨床表現(xiàn)

頭痛為CVST最常見的臨床癥狀，90%的患者會出現(xiàn)。40%的患者出現(xiàn)局灶性或全身性痛性發(fā)作；顱內(nèi)壓升高造成的視盤水腫，可使視力進(jìn)行性下降；局灶性神經(jīng)功能障礙，包括運(yùn)動及感覺功能障礙、腦神經(jīng)麻痹、失語及小腦體征。

4輔助檢查

4.1實(shí)驗(yàn)室和腰椎穿刺檢查 

4.1.1實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)、凝血指標(biāo)、D-二聚體及抗體、炎性反應(yīng)指標(biāo)檢查。 

4.1.2腰椎穿刺檢查：

壓力常增高，>300cmH2O患者的臨床癥狀常較重。

4.2 影像學(xué)檢查 

4.2.1 CT檢查：

直接征象表現(xiàn)為：繩索征、三角征、靜脈竇高密度影像；

間接征象可表現(xiàn)為，靜脈性梗死、出血性梗死、大腦鐮致密及小腦幕增強(qiáng)。

4.2.2 MRI：

①急性期腦靜脈竇內(nèi)正常血流流空信號消失，并且TlWI上呈等信號，T2WI上呈低信號；

②亞急性期：TlWI、T2WI均呈高信號；

③慢性期：由于血管發(fā)生部分再通，流空效應(yīng)重新出現(xiàn)，典型表現(xiàn)為在TlWI上出現(xiàn)等信號，T2WI上出現(xiàn)高信號或等信號。

4.2.3 MR靜脈造影（MRV）：

直接征象表現(xiàn)為，受累腦靜脈竇完全閉塞、不規(guī)則狹窄及存在邊緣不光滑的低信號，或者表現(xiàn)為發(fā)育正常的腦靜脈竇高血流信號消失，或表現(xiàn)為再通后形成邊緣模糊且不規(guī)則的較低信號；間接征象為，梗阻發(fā)生處有靜脈側(cè)支循環(huán)形成、引流靜脈異常擴(kuò)張。

4.2.4 CT靜脈造影（CTV）：

CT靜脈造影可以提供一個(gè)快速可靠的方法來檢測CVST。因?yàn)檠ㄐ纬傻撵o脈竇的密度呈多樣性，CTV尤其對亞急性期或漫性期CVST的診斷更有幫助。CTV能快速和可靠地評價(jià)腦靜脈系統(tǒng)血栓，主要表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)充盈缺損、靜脈竇壁的強(qiáng)化、側(cè)支靜脈開放和引流增加等。

4.2.5 DSA：

主要表現(xiàn)為靜脈竇完全被血栓阻塞，出現(xiàn)「空竇現(xiàn)象」。其他征象可以出現(xiàn)皮質(zhì)靜脈或深靜脈顯影不佳、頭皮靜脈和導(dǎo)靜脈明顯擴(kuò)張、動靜脈循環(huán)時(shí)間延長（主要是靜脈期時(shí)間延長>10秒），顯示擴(kuò)張迂曲的側(cè)支循環(huán)形成和發(fā)生靜脈逆流現(xiàn)象等征象。皮層靜脈血栓往往在其回流分布區(qū)不能顯影。需要注意的是對于病情遷延不愈、反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行抗凝等治療或需排除其他出血性疾病的CVST患者，建議行DSA檢查。

5診斷根據(jù)

臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)一般可以確診。

本共識建議：

①盡管平掃CT或MRI有助于對懷疑CVST的患者進(jìn)行初始評估，但是其陰性結(jié)果并不能排除CVST。對于懷疑CVST的患者，如果平掃CT或MRI結(jié)果是陰性的，或者平掃CT或MRI已提示CVST的情況下確定為CVST的范圍，建議進(jìn)行靜脈造影檢查（CTV或MRV）。（I類，C級證據(jù)）

②對于內(nèi)科治療下仍有持續(xù)或進(jìn)展癥狀的CVST患者或有血栓擴(kuò)大跡象的CVST患者，建議早期隨訪進(jìn)行CTV或MRV檢查。（I類，C級證據(jù)）

③對于臨床表現(xiàn)為CVST復(fù)發(fā)癥狀，并既往有明確CVST病史的患者，建議復(fù)查CTV或MRV。（I類，C級證據(jù)）

④結(jié)合MR的梯度回波T2敏感性加權(quán)圖象有助于提高CVST診斷的準(zhǔn)確性。（IIa類，B級證據(jù)）

⑤對臨床高度懷疑CVST，而CTV或MRI結(jié)果不確定的患者，腦血管造影是有幫助的。（IIa類，C級證據(jù)）

⑥病清穩(wěn)定的患者，為評估閉塞的皮層靜脈或靜脈竇的再通情況，在確診后3到6個(gè)月進(jìn)行CTV或MRV檢查是合理的。（IIa類，C級證據(jù)）

6治療

6.1抗疑治療 

6.1.1作用和不足：

可預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生，阻止血栓延續(xù)發(fā)展，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)通路開放，預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞。不足：不能溶解已經(jīng)形成的血栓。

6.1.2適應(yīng)證及禁忌證：

①適應(yīng)證：

對于意識清楚的CVST患者應(yīng)該給予皮下低分子肝素或靜脈使用肝素抗凝治療，伴隨的顱內(nèi)出血的CVST不是肝素治療的禁忌證；

②禁忌證：

有嚴(yán)重凝功能障礙的患者；病情危重，腦疝晚期，去腦強(qiáng)直；

6.1.3藥物和用法：

抗疑治療早期可使用普通肝素（按劑量調(diào)整）或低分子肝素（按公斤體重調(diào)整劑量：體質(zhì)量70kg，1萬U，0.8mL）。均為皮下注射，2次/d。常規(guī)使用2周，使活化部分凝血活酶時(shí)間及激活全血疑血時(shí)間延長至正常值的2倍；同期口服華法林，控制國際標(biāo)準(zhǔn)化比值至2.0～3.0（血漿凝血酶原時(shí)間延長至正常值的2倍）。對于病因明確且臨床癥狀改善的患者，華法林可使用3個(gè)月；對于病因不明確的高凝狀態(tài)可服用華法林6～12個(gè)月；對于復(fù)發(fā)性CVST患者可考慮終身抗凝。

本共識建議：

①無抗凝治療禁忌證的CVST患者應(yīng)根據(jù)患者體重給予皮下低分子肝素治療或給予靜脈肝素治療（依據(jù)劑量調(diào)整），目標(biāo)值使APTT增長一倍，然后轉(zhuǎn)為口服華法林。

②監(jiān)測INR值并調(diào)整華法林劑量，目標(biāo)值2.0～3.0。

③建議低分子肝素或肝素使用達(dá)標(biāo)后，癥狀控制后與華法令重疊使用，待PTINR達(dá)標(biāo)后停用低分子肝素或肝素。

④需要監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)、凝血象，備有維生素Kl、硫酸魚精蛋白等拮抗劑。

⑤顱內(nèi)出血并非抗疑治療禁忌證，可評價(jià)出血體積大小，調(diào)整抗凝藥物的劑量，嚴(yán)重時(shí)可停用抗凝藥物。

⑥抗凝持續(xù)時(shí)間：對于病因明確且臨床癥狀改善的患者，華法林可使用3個(gè)月；對于病因不明確的高凝狀態(tài)可服用華法林6～12個(gè)月；對于復(fù)發(fā)性CVST患者可考慮終身抗凝。

6.2溶栓治療

6.2.1適應(yīng)證及禁忌證：

①適應(yīng)證：

對于昏迷、靜脈性梗死或/和出血、癲癇、雖進(jìn)行抗凝治療但病清不斷惡化的患者，可使用溶栓或取栓治療；

②禁忌證：

有嚴(yán)重凝血功能障礙，不能耐受治療的患者；病情危重，腦疝晚期，去腦強(qiáng)直；

6.2.2系統(tǒng)性靜脈溶栓：

通過靜脈滴注溶栓劑，經(jīng)血液循環(huán)至顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)溶解竇內(nèi)血栓，使靜脈竇再通，此治療方法操作快速、簡便，治療費(fèi)用相對較低，而且尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA）溶栓效果確切。但前提是，必須有足夠（相當(dāng)）劑量的溶栓劑進(jìn)入竇內(nèi)與血栓接觸，才能發(fā)揮溶栓作用。如果靜脈竇內(nèi)血栓已經(jīng)完全閉塞靜脈竇，竇內(nèi)血液流動緩漫甚至無血液流動，經(jīng)靜脈輸注后，溶栓藥物多經(jīng)側(cè)支途徑回流，造成竇內(nèi)血栓局部溶栓藥物濃度很低，溶栓效果降低甚至無效。用量：尿激酶，50～150萬U/d，5～7d（同時(shí)檢測纖維蛋原≥1.0g）；r-tPA，0.6～0.9mg/kg，總量≤50mg;

6.2.3靜脈竇接觸性溶栓：

將微導(dǎo)管通過股靜脈入路置于血栓內(nèi)，一方面顯著提高了血栓內(nèi)溶栓藥物的濃度；另一方面，對血栓形成時(shí)間較長、溶栓速率較慢的患者，將微導(dǎo)管置于血栓遠(yuǎn)端，進(jìn)行緩慢持續(xù)泵入尿激酶溶栓治療，使尿激酶反復(fù)循環(huán)溶栓，可增加靜脈竇再通率，縮短靜脈竇再通的時(shí)間。用量：尿激酶50～150萬U/d，靜脈點(diǎn)滴，2～4次/d，3～7d，具體用藥時(shí)間根據(jù)患者臨床癥狀改善、影像學(xué)是否證實(shí)靜脈竇基本通暢來確定。

本共識建議：

①目前尚未有充分證據(jù)支持CVST患者行系統(tǒng)性靜脈溶栓，小規(guī)模病例系列研究支持靜脈竇接觸性溶栓治療。

②對于部分充分抗凝治療病情仍進(jìn)展的CVST患者，排除其它引起惡化的清況，可考慮靜脈竇接觸性溶栓治療，系統(tǒng)性靜脈溶栓需要更嚴(yán)格病例挑選（尤其針對那些無顱內(nèi)出血或大面積出血性梗死有腦亦風(fēng)險(xiǎn)的患者）。

6.2.4動脈溶栓：

深靜脈或小靜脈血栓、靜脈竇溶栓不能接觸到的血栓采用動脈溶栓。經(jīng)動脈途經(jīng)的溶栓方法可將溶栓藥物順行送達(dá)靜脈端，可有效溶解皮質(zhì)及深靜脈的血栓，在主引流靜脈不通暢的清況下，可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立、開放側(cè)支靜脈回流途徑。尿激酶用量：經(jīng)頸動脈穿刺，10萬U/d，1次/d，5～7d，10～25min緩漫注射，交替穿刺頸動脈。經(jīng)股動脈入路，溶栓總量以50萬U為宜。

6.2.5機(jī)械碎栓：

目前國內(nèi)外有切割血栓、球囊、保護(hù)傘及solitaire拉栓等方法機(jī)械碎栓。各醫(yī)療單位可根據(jù)患者病情、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及單位條件謹(jǐn)慎選擇。

6.2.6支架成形術(shù)：對于正規(guī)治療>6個(gè)月、慢性血栓、局部狹窄癥狀無改善，遠(yuǎn)近端壓力差>10mmHg的悲者，可考慮支架成形術(shù)。

本共識建議：

①目前尚未有充分證據(jù)支持CVST患者行動脈溶栓治療。

②機(jī)械碎栓技術(shù)和支架成形術(shù)有病例報(bào)告和小規(guī)模病例系列研究所支持。當(dāng)患者使用抗凝治療后仍發(fā)生臨床惡化，或患者由于靜脈梗死發(fā)生占位效應(yīng)，或患者因腦出血引起顱內(nèi)壓升高，而常規(guī)的內(nèi)科治療方法效果不佳，則考慮使用上述介入治療措施。