Verdú Martinez I; Sivakanthan S; Abarca Olivas J. et.al

松果體及其周圍結(jié)構(gòu)目前仍是神經(jīng)外科手術(shù)難度較大的區(qū)域。該區(qū)域的入路主要有以下3種：幕下小腦上入路,小腦上聯(lián)合小腦幕上下入路和 Poppen入路.  本文主要介紹幕下小腦上入路的正中和正中旁變異入路。

Step 0: 體位

一般推薦使用坐位，因?yàn)樽粫r(shí)重力作用在術(shù)中可以起到對(duì)小腦的牽拉作用，并且減少靜脈出血淤積在術(shù)區(qū)。該體位有空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，可以通過(guò)采取相應(yīng)的防護(hù)措施降低風(fēng)險(xiǎn)。該入路的其他體位還有俯臥位和側(cè)臥位。本文中所有圖片均為坐位拍攝。

 Step 1: 皮膚正中切口 (白線) 由枕外隆突 (*號(hào))上1-2cm延伸至C1-C2水平。也可以采用倒U形切口。橫竇的理論走行軌跡由藍(lán)線表示。

Step 2: 開顱 

Step 2a: 骨性標(biāo)志枕下肌群用牽開器向兩側(cè)固定暴露枕骨。暴露區(qū)的最大橫徑應(yīng)該在橫竇水平。務(wù)必識(shí)別骨性標(biāo)志以進(jìn)行開顱：枕外隆凸(*號(hào)), 上項(xiàng)線 (SNL) 以及下項(xiàng)線 (INL).

Step 2b: 鉆孔開瓣開顱術(shù)優(yōu)于去骨瓣術(shù)，因?yàn)榍罢吒於宜坪蹩梢詼p輕術(shù)后不適。在竇匯正上方和兩側(cè)橫竇外側(cè)進(jìn)行鉆孔，無(wú)需打開枕骨大孔。

Step 3: 硬膜

Step 3a: 硬膜竇

開顱的主要目的是在不損傷竇匯(T)、上矢狀竇(SSS)下部、枕竇(OS)以及兩側(cè)橫竇(TS)的情況下暴露術(shù)野。硬膜竇的軌跡已畫出。

Step 3b: 切開硬膜硬膜以柔和曲線切口從橫竇暴露的最外側(cè)延伸至對(duì)側(cè)的對(duì)應(yīng)點(diǎn)。切口應(yīng)該從兩側(cè)向下延伸至中線，這樣正中靜脈竇可以先結(jié)扎，局部小腦鐮可以分離。

Step 4: 小腦

Step 4a: 枕面

硬膜打開后，可以看到橋靜脈。兩側(cè)枕面的下蚓靜脈 (IVv)和半球下靜脈 (IHv)上升行至橫竇下方，流入幕竇。這些靜脈均應(yīng)灼燒、分離，從而將小腦與天幕分開。

Step 4b: 天幕面及其靜脈關(guān)系

采用幕下小腦上入路進(jìn)入松果體區(qū)時(shí)，可能需要離斷很多匯入天幕竇和竇匯的橋靜脈，包括一些半球上、下靜脈，上、下蚓靜脈，以及小腦中腦裂靜脈。為了打開四疊體區(qū)和小腦幕切跡，常要犧牲這些靜脈，但并不會(huì)造成不利影響。后組的上蚓靜脈(SVV)和半球上靜脈(SVV)起自天幕面后部，然后下降流入幕竇。

引流天幕面血流的半球上靜脈 (SHV)，被劃歸為流入Galen靜脈系統(tǒng)的前組，而后組橋靜脈則流入幕竇。TT: 天幕; C: 小腦; SVV: 上蚓靜脈.

SVV: 上蚓靜脈; TT: 天幕.

在顯微鏡下面，覆蓋在四疊體區(qū)的蛛網(wǎng)膜(*)大幅打開。當(dāng)有腫瘤存在時(shí)，這層蛛網(wǎng)膜通常變厚并且不透明。

Step 5: 松果體區(qū)及其神經(jīng)血管組成

打開四疊體區(qū)的蛛網(wǎng)膜后，可以更進(jìn)一步的確定該區(qū)域以及直竇頭端靜脈和外側(cè)的Rosenthal 靜脈的匯合處。由于小腦幕切跡和上蚓部，術(shù)野變得非常有限。雖然同側(cè)的SCAs和內(nèi)側(cè)的脈絡(luò)膜后動(dòng)脈清晰可見，但PCAs卻看不到（除P3段）。靜脈復(fù)合體可以輕輕移位暴露胼胝體的下部，松果體，和上丘，但上丘水平以下區(qū)域就看不到了。通過(guò)松果體和大腦內(nèi)靜脈之間的空隙，深部的三腦室后部很容易辨識(shí)。手術(shù)區(qū)的外側(cè)緣為丘腦枕。

靜脈復(fù)合體上面觀。 Gv: Galenic靜脈; Iov: 枕內(nèi)靜脈; P: 丘腦枕; Sp: 胼胝體壓部; TT: 天幕

Bv: 基底靜脈; Gv: Galen靜脈; Iov: 枕內(nèi)靜脈.

Bv: 基底靜脈; Gv:  Galen靜脈; IOv: 枕內(nèi)靜脈; P: 丘腦枕; PCv: 中央前靜脈; Sp: 胼胝體壓部; Spv: 胼胝體壓部靜脈。

枕內(nèi)靜脈止于松果體區(qū)靜脈復(fù)合體。解剖學(xué)和影像學(xué)研究表明該血管主要匯入Galen靜脈（右）和基底靜脈（左）。

Bv: 基底靜脈; Gv: Galen靜脈; Icv: 大腦內(nèi)靜脈; PCv: 中央前靜脈; Pg: 松果體.

PCv: 中央前靜脈; Pg: 松果體; Sc: 上丘.

PCv: 中央前靜脈; MPCa: 脈絡(luò)膜后內(nèi)動(dòng)脈.

Bv: 基底靜脈; Gv: Galen靜脈; Icv: 大腦內(nèi)靜脈; Iov: 枕內(nèi)靜脈; P: 丘腦枕;  Sp: 胼胝體壓部.

Bv:基底靜脈; Gv: Galen靜脈; ICV: 大腦內(nèi)靜脈;  IOv: 枕內(nèi)靜脈; MPCa: 脈絡(luò)膜后內(nèi)動(dòng)脈; PCv: 中央前靜脈; Pg: 松果體; Sp: 胼胝體壓部; Spv: 胼胝體壓部靜脈.

在正中旁幕下小腦上入路中，牽拉部位變?yōu)樾∧X蚓部外側(cè)的半球上。該入路不像小腦蚓頂部入路那樣陡峭向上，可以提供松果體區(qū)、胼胝體壓部下部手術(shù)空間，獲得更好的同側(cè)半小腦中腦裂的空間。

上、下丘均可暴露，還可以沿著動(dòng)脈尋至同側(cè)環(huán)池。           

Bv: 基底靜脈; IC: 下丘; ICv: 大腦內(nèi)靜脈; PCv: 中央前靜脈; Pg: 松果體; SC: 上丘; SVv: 上蚓靜脈; V: 小腦蚓; Va: 小腦上動(dòng)脈蚓支.

Bv: 基底靜脈; Gv: Galen靜脈; Icv: 大腦內(nèi)靜脈.

Bv: 基底靜脈; Gv: Galen靜脈; ICv: 大腦內(nèi)靜脈; IOv: 枕內(nèi)靜脈; PCv: 中央前靜脈.

內(nèi)鏡下觀

Bv:基底靜脈; Gv: Galen靜脈; ICv: 大腦內(nèi)靜脈; IOv: 枕內(nèi)靜脈; MPCa: 脈絡(luò)膜后內(nèi)動(dòng)脈; PCv: 中央前靜脈; Pg: 松果體; Va: 小腦上動(dòng)脈蚓支.

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