長期臥床，危害全身

重癥患者往往病情較為嚴重，常伴有多器官（肺、腎、肝等）功能衰竭或處于昏迷狀態(tài)，生活不能自理，完全臥床。長期臥床的危害是全身性的，包括：①骨骼肌肉系統(tǒng)：嚴重的肌肉萎縮、肌無力、關節(jié)僵直、關節(jié)攣縮和骨質(zhì)疏松；②呼吸系統(tǒng)：肺活量、功能殘氣量、潮氣量、每分鐘通氣量及咳痰能力下降；③心血管系統(tǒng)：體位性低血壓、每搏輸出量減少、靜息心率增加、每分鐘輸出量減少、血液凝固性增加等；④內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖耐量變差，血清內(nèi)甲狀旁腺激素增加，雄激素分泌減少等。這些改變均對預后不利。

運動有益，重在安全

運動治療的及早干預可減少并發(fā)癥，改善功能預后，提高生活自理能力。但運動的安全保障必須基于全面的評估（旨在權衡利弊），以及醫(yī)生、患者和家屬的全力支持和配合。

要點一：安全源于評定，評定重于泰山

重癥患者的康復評定包括多方面的內(nèi)容，具體見表一。 

表一康復評定內(nèi)容

若評定結果中出現(xiàn)以下情形，不推薦進行早期活動（紅色預警）：

  （1）心率小于40或大于130次/分；

  （2）平均動脈壓（MAP）小于60或大于110mmHg；

      （3）血氧飽和度≤90%；

  （4）FiO₂≥0.6；

  （5）PEEP≥10 cmH2O；

  （6）呼吸頻率大于40次/分；

  （7）意識水平：RASS評分-4、-5、3、4；

  （8）體溫≥38.5℃或≤36℃

  （9）藥物使用情況：多巴胺≥10 mcg/kg/min 或去甲腎上腺素/腎上腺素≥0.1 mcg/kg/min。

若評定結果中出現(xiàn)以下情況，應謹慎決定是否進行早期運動（橙色預警）：

  （1）臨床觀察：意識水平下降、出汗、膚色不正常、疼痛以及疲勞；

  （2）血紅蛋白小于7g/dL；

  （3）血糖水平小于3.5mmol/L或大于20mmol/L；

  （4）不穩(wěn)定性骨折；

  （5）現(xiàn)有的管道導致活動的不安全；

  （6）神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定，如顱內(nèi)壓大于等于20 cmH₂O。

摘自：Sommers J., et al. ClinRehabil. Nov 2015;29(11):1051-1063

要點二：把握治療原則，延續(xù)治療安全

1. 治療原則：盡早介入，保證安全的情況下，最大程度地優(yōu)化治療效果，治療內(nèi)容和方法循序漸進，隨病情進行及時調(diào)整，爭取改善患者的心肺功能、胃腸功能、四肢狀態(tài)及心理狀態(tài)，提高生活自理能力。

2. 團隊合作：重癥康復團隊組成包括重癥醫(yī)學科醫(yī)師、康復醫(yī)學科醫(yī)師、康復治療師（物理、作業(yè)、言語及P&O治療師）、護士等其他相關科室醫(yī)務人員；

3. 治療方法：

1）促醒技術：視覺、觸覺、聽覺、冰刺激、深感覺刺激；

2) 氣道廓清技術：可應用于氣道廓清能力下降的患者，包括傳統(tǒng)的氣道廓清技術，如拍背、叩擊、振動、體位引流；以及新型的氣道廓清技術，如自主呼吸循環(huán)技術、充氣振動背心、Flutter等；

圖片摘自《Physiotherapy forrespiratory and cardiac problems: adults and paediatrics ^{4th Edition}》 

3) 胸部神經(jīng)生理易化技術：應用于昏迷或自主呼吸能力減弱的患者，包括上唇壓迫技術、肋間肌松動技術、胸部本體感覺輸入等；

圖片摘自《Physiotherapy forrespiratory and cardiac problems: adults and paediatrics ^{4th Edition}》

4) 呼吸訓練：根據(jù)情況選擇胸式和腹式呼吸。胸式呼吸，要點為吸氣時需要打開胸廓，增加吸氣時的胸廓活動度，增加潮氣量，呼氣可采用腹式呼吸的呼氣方法進行。腹式呼吸，要點是在吸氣時腹部隆起，讓膈肌盡量下降；呼氣時腹部收縮，把肺內(nèi)的氣體盡量排出。呼氣與吸氣之間要均勻連貫，呼吸頻率可較緩慢，但是不可憋氣。

圖片摘自《Therapeutic Exercise ^5thEdition》

5) 床上活動：康復訓練一般從床上的肢體活動開始，并配合呼吸訓練。肢體活動一般從遠端肢體的小關節(jié)開始，且從不抗重力的活動開始。強調(diào)活動時呼吸自然、平穩(wěn)，沒有任何憋氣的現(xiàn)象。待運動訓練的安全性確立后，可以逐步開始輕微的抗阻訓練?？棺栌柧毧梢圆捎媚髿馇?、皮球或拉皮筋等方式，一般不需要專用器械。如果情況允許的話，洗臉、梳頭、刷牙、穿衣等功能性活動可以早期進行。

  Tips：重癥患者一般體能低下，適合進行低強度間歇性訓練，小編的經(jīng)驗是“呼吸訓練-主動肢體訓練-被動牽伸”穿插進行，利于患者疲勞感的恢復。

6) 坐位訓練：坐位是重癥患者康復重要的起始點，應該盡早開始。開始坐時可以有依托，如把枕頭或被子放在背后，或?qū)⒋差^抬高。有依托坐位的能量消耗與臥位相同，但是由于上身直立體位使回心血量減少，同時射血阻力降低，因此心臟負荷低于臥位。在有依托坐位適應之后，患者可以逐步過渡到無依托獨立坐位以及床邊坐位，或床邊椅坐位。

  Tips：一開始進行坐位訓練時，應尤其注意患者的血壓變化，留意是否出現(xiàn)體位性低血壓；另外，還需特別注意各管道的長度是否適宜，避免出現(xiàn)管道松脫等問題。

7) 站立/步行訓練：步行訓練由床邊站立位過渡進行。首先應克服體位性低血壓，并且保證患者的下肢功能及體能水平。站立位無不適后可開始床邊踏步練習，再逐步進展到床邊步行訓練。此階段患者的活動范圍明顯增大，因此需要加強監(jiān)護。要特別注意避免上肢高于心臟水平的活動，此類活動的心臟負荷會有很大增加，常成為誘發(fā)意外的原因。

 Tips: 重癥患者的步行訓練在國內(nèi)開展得并不多見，但針對部分功能狀態(tài)相對好的患者，步行是我們的目標。  

8) 促進胃腸道功能恢復：盡早坐、站訓練是刺激胃腸功能恢復的良好方法，但是多數(shù)患者難以完成，在早期可采用腹部干擾電刺激治療、盆底肌功能訓練及手法治療改善胃腸道功能。

9) 心理康復與健康教育：此階段心理治療和以重癥醫(yī)學常識為主的健康教育是常規(guī)內(nèi)容?；颊哌M入ICU后往往有顯著的焦慮和恐懼感，護士和康復治療師必須對患者進行醫(yī)學常識教育，必要時進行心理疏導。

10)康復方案調(diào)整與監(jiān)護：如果患者在訓練過程中無不良反應，運動或活動時心率增加<>次/min，次日訓練可以增加活動量。若運動中心率增加在20次/min左右，則保持原先的活動量；而心率增加超過20次/min，或出現(xiàn)任何不良反應，則應降低活動量，甚至暫時停止運動訓練。為了保證安全性，新增加活動時最好在心電監(jiān)護持續(xù)監(jiān)護下開始。對于持續(xù)穩(wěn)定，活動中一直無不良變化，監(jiān)護設備對康復過程有一定妨礙作用的患者，重復性的活動可暫時暫停監(jiān)護。部分不適用心率進行運動強度評估的患者（如房顫），可采用自我感覺用力評分表等工具進行評估。運動訓練過程中時刻注意觀察患者的表情、語言反應及生命體征改變。

總結

  早期活動對重癥患者的效果，早在30多年前已被肯定，但截止目前仍有大多數(shù)的重癥患者尚未接受此項治療。其原因主要包括兩方面，一是重癥患者往往被標榜為“太虛弱”、“難以耐受體力活動”，而造成臥床時間進一步延長，導致去適應性（deconditioning）更加惡化；二是多數(shù)醫(yī)務人員窘于安全問題而未有效實施。目前，國內(nèi)對于重癥康復尚無統(tǒng)一的指南，但是在已有循證基礎上，重癥康復的效果是不容忽視的，希望此文可以對正在從事重癥康復的同行一點新的啟示。

由于小編經(jīng)驗尚淺，如有錯漏還請不吝指教。謝謝。

【1】Gosselink R., BottJ., Johnson M., et al. Physiotherapy for adult patients with critical illness:recommendations of the European Respiratory Society and European Society ofIntensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically IllPatients[J]. Intensive Care Med. Jul 2008;34(7):1188-1199.

【2】Sommers J., Engelbert R. H., Dettling-Ihnenfeldt D., etal. Physiotherapy in the intensive care unit: an evidence-based, expert driven,practical statement and rehabilitation recommendations[J]. Clin Rehabil. Nov2015;29(11):1051-1063.

【3】NICE The centre for clinical practice of. Rehabilitationafter critical illness[M]. National Institute for Health and ClinicalExcellence. Mar 2009.

【4】中華醫(yī)學會. 臨床診療指南-物理醫(yī)學與康復分冊[M]. 人民衛(wèi)生出版社. 2005年12月.