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余秋平全面講解《傷寒論》少陽病(三)
2015-10-21
15:06
傷寒后胃氣虛的特點
在傷寒里面，胃虛往往都是胃的陽氣虛了，胃的氣化功能下降，出現(xiàn)了痰飲水濕。在溫病里面，胃虛可能指的胃的津不足，津液少了，使病人不能寒戰(zhàn)汗出，熱病得解，這個時候只能通過益胃陰，補(bǔ)充胃液，胃液足了，病人才能汗出而解。溫病里面特別重視戰(zhàn)汗而解。溫病的戰(zhàn)汗而解，有兩大部分：一種是濕溫病的后期，正氣
虛弱濕不化;一種是，發(fā)白?外透，需要戰(zhàn)汗而解。這都是要扶正，清熱養(yǎng)胃。還有一種就是，你剛才講的，溫?zé)岵?，發(fā)燒久了之后，汗已經(jīng)傷了津液，他無津液入汗。他自己的元氣夠，但是沒有津液，這個時候需要用蘆根飲，五汁蘆根飲。這種方子才能補(bǔ)汗源，才能退燒。實際上中醫(yī)治療熱病、急性病效果非常好，慢性病慢一些，但是我們把急性病、感染這一塊都丟了。今后應(yīng)該把這一塊陣地?fù)屵^來。只有把傷寒溫病都融會貫通了，這些都不成問題。像《傷寒瘟疫條辨》的升降散主要
是透，透邪外出、清熱解毒。關(guān)鍵是用這些方法都不能死，要掌握它的精神，我們的基礎(chǔ)還是打在傷寒溫病這一塊，升降散關(guān)鍵是要透，只要掌握他的精神——透就
可以了。把這些思路用好，融會貫通了?！秱烈邨l辨》的十五個方子，都是升降散的加減。在溫病里面用的多，透邪、搜風(fēng)透邪。
病案分析淋巴結(jié)腫大——兼談消瘰丸的組方規(guī)律
有一個病案，女性，右側(cè)腮腺淋巴結(jié)腫大，多個小結(jié)節(jié)腫在一起了。用了小柴胡劑，加升降散，加上消瘰丸治療。開始治療的時候效果很明顯，曾經(jīng)有一次明顯的消腫了，腫也變軟了。但是下次來的時候，腫又變大了，變硬了。這種情況要找一找，是否有什么東西沒入戲?
柴胡劑，說的是在這個經(jīng)絡(luò)上有問題。柴胡劑說的是這個病在少陽。消瘰丸說的是病在后面，消瘰散是陳鍾齡發(fā)明的方子，他擬這個方子的思路是什么呢?因為肝主
筋，當(dāng)肝的陰血不足了之后，肝經(jīng)的風(fēng)火內(nèi)動，風(fēng)火內(nèi)動之后，就會郁熱生痰，痰結(jié)在那個地方，這是筋的病變。所以他用元參滋陰降火，第一滋肝腎之陰，因為元
參是黑色的嘛，可以入腎，它可以滋腎陰、養(yǎng)肝陰，同時降火，解決陰虛，肝血不足，血虛生風(fēng)，筋的病變。第二個牡蠣咸能軟堅，能化痰散結(jié)，還能滋陰平肝息
風(fēng)，這個藥一藥多用，它能滋陰平肝熄風(fēng)，又能化痰軟堅散結(jié)，第三個藥是貝母，他沒有說是川貝還是浙貝，貝母能夠清肺平金，清金平木，而且也能化痰散結(jié)，所
以選擇這三個藥打成粉。這個方子的組成是腎肝肺同時治，滋陰平肝熄風(fēng)化痰軟堅散結(jié)，對肝腎陰不足有效。
我們說，淋巴結(jié)腫大有很多原因，如果是外邪引起來的，感冒引起來的，多半邪入少陽，那用柴胡劑。如果是內(nèi)傷生氣激起來的話，多半是從厥陰治。消瘰散是從厥陰治。另外，如果老吃清火的藥，是不是也要用消瘰散治療，有沒有肝氣郁、脾胃寒或肝寒的問題。這個只是經(jīng)絡(luò)有些不通，同時有中焦痰飲上逆的情況。
我們學(xué)經(jīng)方學(xué)古方主要是學(xué)有思路，為什么用它?他的體質(zhì)符合不符合?他的病機(jī)符合不符合?套用古方必須先病機(jī)要符合。像這個病例，病人比較胖，胖說明什么問題啊?胖說明脾虛，她的月經(jīng)也不好，她三十多歲也沒有家庭，可能會有肝郁痰結(jié)。在此之前她曾有過發(fā)燒。如果是內(nèi)傷起病的，可以用半夏厚樸湯打底去治，或者再合消瘰散、夏枯草，這是有
熱的話。如果沒有熱的話，說不定這些都不能用，還要用些溫性的藥。很多人在這個成方里面打轉(zhuǎn)，他沒有把每個成方的病機(jī)搞清楚。高手就是先搞清病機(jī)，再根據(jù)
病機(jī)選成方，不能盲目套成方。
少陽病腹痛治療思路——兼談陽脈陰脈及澀脈
傷寒論第一百條：“傷寒陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯;不瘥者，小柴胡湯主之”。這告訴我們一個大法，什么叫陽脈澀，陰脈弦，左為陰，左邊主肝腎，左邊
主心血肝血腎精，所以左脈是主陰的。右脈為陽，右脈主肺氣脾胃的陽氣，腎陽命門之火。所以右脈出現(xiàn)一個澀弱之象，左脈出現(xiàn)了弦脈，這種情況說明脾胃虛，肝
脈弦，肝乘脾，這種脈脾胃又弱肝脈又弦，“法當(dāng)腹中急痛”，按理說腹部會出現(xiàn)拘急疼痛，肝乘脾。
第二個解釋，浮取為陽，沉取為陰，當(dāng)然指的是右脈，如果說右脈脾胃的脈，浮取是澀弱之象，重按下去帶弦，這也是肝乘脾的現(xiàn)象。如果右脈是弦弱之象，特別是右關(guān)脈出現(xiàn)弦弱之象，都有可能出現(xiàn)腹中急痛。這種病人是因為肝乘脾，脾胃虛，這種病人應(yīng)該先用小建中湯治療。
小建中湯就是桂枝湯加重白芍，白芍是一個養(yǎng)肝平肝的藥，桂枝湯是一個治療脾胃的藥，我們知道桂枝湯里面的生姜大棗甘草桂枝，都是溫脾胃養(yǎng)脾胃的藥，芍藥是一
個養(yǎng)肝的藥，桂枝湯就是一個典型的肝脾兩調(diào)的方子，小建中湯更是肝脾兩調(diào)，小建中湯怎么調(diào)肝脾?肝血虛就會肝旺，肝旺就會乘脾，乘脾就會腹痛腹脹，所以這
種脾胃虛寒的人，腹中急痛就是肝乘脾，所以這種病人就是用小建中湯溫脾胃，養(yǎng)肝血來治療。如果這種病人還沒有好，仍然還有腹痛左脈弦，說明這個病人還有少
陽證。
因為傷寒起病，受寒起病，出現(xiàn)陽脈澀弱，脾胃的脈右脈是一個澀弱之象，為什么澀脈是指陽氣不足呢?什么叫澀脈?如病蠶食葉，這個脈很
緩帶有無力，流得不暢通，一主氣血虧虛，二主血脈瘀阻。還有一種說法，澀脈主什么呢?澀脈的形象如輕刀刮竹叫澀，輕刀刮竹子，你會發(fā)現(xiàn)很不流利，很難快速
地刮下去，這就是澀。那多半是有邪郁，邪阻滯在里面，如果你細(xì)問下去，多半會有氣血虧虛，正氣不足，所以，血液流行的特別緩，帶有緩慢無力。如果右脈出現(xiàn)
一個澀弱無力，左關(guān)脈出現(xiàn)一個弦脈，特別是右脈出現(xiàn)一個澀弱，多半提示這個人有脾胃虛弱氣血不足，左邊關(guān)脈是弦可能是肝乘脾，可能是少陽證還沒有好，兼有
少陽證。那么針對這種人不管他有少陽證，還是沒有少陽證，但是因為右脈澀弱，這個人雖然是感冒了，但是因為他氣血虧虛了，脾胃不足，脾胃虛寒，所以我們要
先用小建中湯，補(bǔ)氣血溫脾胃，不能先用小柴胡湯。
張仲景前面說了，如果沒有澀脈，陽脈澀弱的情況，這種出現(xiàn)腹痛的病人，就去黃芩加白芍就可
以。因為他腹痛，肯定有肝乘脾，膽乘脾，脾胃本身又有虛寒的情況，所以去黃芩加白芍，就行了。柴胡配白芍，既能解外邪又能防止肝乘脾，所以一箭雙雕都能
解，而且把脾胃虛寒顧得了。如果用了小建中湯溫中健胃補(bǔ)養(yǎng)氣血，這個腹痛仍然沒有好，脾胃恢復(fù)的差不多，腹痛還在，左關(guān)脈還是弦，還是有邪在少陽不好，我
們這個時候再與小柴胡湯治療。
這里面強(qiáng)調(diào)什么問題，從這兩條來看，一個是小柴胡湯證出現(xiàn)了腹痛，要去黃芩加白芍;小柴胡湯出現(xiàn)了心下悸有停
飲，脾胃虛有停飲的病人，要去黃芩加茯苓;從這一條來說，說明了一個問題。這樣的病人也沒有先用小建中湯治療，說明一個問題，說明脾胃虛寒比較重比較明顯
的病人，比如說腹痛心悸啊，是不能直接用小柴胡湯治療，因為用小柴胡忌諱在哪里?忌諱在黃芩，因為黃芩苦寒?dāng)∥?，傷脾胃?/font>
黃芩的特點——從兩個病案看黃芩
在厥陰病中有一條，特別講到了。厥陰病333條“傷寒脈遲六七日，而反與黃芩湯徹其熱，脈遲為寒，今與黃芩湯復(fù)除其熱，腹中應(yīng)冷，當(dāng)不能食，今反能食，此為
除中，必死?！本褪钦f傷寒如果出現(xiàn)脈遲弱的情況，你就是有熱，用黃芩也是不行的，黃芩用了之后就會出現(xiàn)脾胃腹中冷，不能食，會除中，會出現(xiàn)脾胃衰敗的情
況，這進(jìn)一步說明了一個情況，黃芩這個藥有脾胃虛寒、脈見遲、陽脈澀、脈見弱、或者有腹痛，或者有心悸這樣的病人，對于脾胃虛寒的病人是禁用黃芩。如果這
個病人，他沒有很典型的，沒有腹痛，而只是胃痛，能不能用啊，也能用，腹痛是脾陽受損胃痛是胃寒，程度上要輕一點點，也就是上腹痛和中腹痛是有區(qū)別。
下面舉個病例這樣比較有說服力，有一個花工，他就是長期胃痛，總治不好，他找我看，他的左脈，弦滑有力，右脈也是弦偏無力，但也不是那么無力，他有胃痛口干
苦，有乙肝，我就是用了一個小柴胡湯，合小建中湯，小建中湯沒用飴糖，他疼的不是那么厲害，也不是那么嚴(yán)重，怕吃涼東西，口干苦，就是少陽證肝膽郁火同時
有脾胃虛寒的這些特點，但是以胃痛為主不是腹痛，第一不是腹痛第二個是兩邊的脈都比較有力，我就給他用了小柴胡湯，加上桂枝加芍藥湯，他的體質(zhì)還挺好，吃
了之后，他的疼痛馬上明顯緩解。這個方子沒去黃芩，為什么沒去黃芩呢?這位病人雖然有胃痛他也怕吃涼東西，但是他是胃痛不是腹痛，這是第一點，他在上不在
下，脾陽還沒有太受損;第二點他沒有心下悸，而且右脈也比較弦有力，更不帶遲緩之象，更不帶無力之象，所以我沒有去黃芩。這個病人吃了效果非常好。
下面我再說一個效果不好的病人。她是我的嬸娘，我堂兄的母親。他有甲減，消瘦貧血，體質(zhì)特別差，她有口苦咽干呢，惡心嘔吐不想吃東西啊，發(fā)燒這些都有，我用
了小柴胡湯，后來我用了附子30克、人參30克，加進(jìn)去，吃了之后，腹瀉得非常嚴(yán)重，差點兒就要拉死了，病人就不敢再吃。老年人呢，你看他的精神狀態(tài)看他
的體質(zhì)看他的面色，他都不是太好，但他的脈會是浮中弦滑有力，但是真正按下去都是芤象，這時候用黃芩要非常慎重。尤其有很明顯的遲脈、澀弱脈、腹中痛心悸
的時候，是不能用黃芩的，用了就會出危險，病情就會加重。張仲景講了，徹其熱，腹中冷還不能食，甚至還會出現(xiàn)除中，除中是什么呢?脾陽衰敗就要死人。有些
醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯吃了以后通便特別好，原先大便秘結(jié)，現(xiàn)在大便通暢，再過幾天大便稀溏稀薄，這就說明已經(jīng)傷了脾陽了，這就是說明治過頭了。所以日本曾經(jīng)
出現(xiàn)一個小柴胡湯風(fēng)波。小柴胡吃多了以后出現(xiàn)肝損害，那不是一個簡單的肝損害的問題。所以這個藥用得不好，是會出問題的。
這篇講解了胃氣虛后出汗和不出汗的兩種情況，消瘰丸、小建中湯的講解，及少陽病的一些特殊脈象
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